——452036005004異地急診就醫備案服務指南XXXX年X月X日發布XXXX年X月X日實施XXXX（發布單位全稱）發布事項編碼452036005004適用范圍異地居住、探親、旅游等時間不超過3個月，因急癥住院。事項類別公共服務設立依據《人力資源和社會保障廳關于印發基本醫療保險就醫管理暫行辦法的通知》；《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）；《國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）受理機構各級醫保經辦機構決定機構各級醫保經辦機構辦理條件準予批準的條件：符合辦理異地急診就醫備案。不予批準的情形：不符合辦理異地急診就醫備案。其他需要說明的情形：無。申辦材料申請人把下列申請資料（文件、物品）送交辦理窗口：序號提交材料名稱原件/復印件份數紙質/電子版特定要求1醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）原件或復印件1紙質/電子版無2《基本醫療保險異地就醫備案登記表》原件1紙質無3屬于異地急診住院的，在入院5個工作日內提供急診病歷資料（有急癥病情描述的診斷證明、門診病歷或入院記錄，需加蓋醫療機構相關業務章）復印件1紙質無辦理方式窗口受理：直接到各級醫保經辦窗口提交申請材料。辦理流程（一）流程圖申請（即時）受理（即時）審核（即時）決定（即時）結果反饋（即時）（二）辦理程序異地急診就醫備案登記包括受理、審核、決定程序：1.受理2.審核3.決定辦理時限法定時限20個工作日承諾時限即時辦結收費依據及標準收費項目無收費依據無（三）收費標準無結果送達1.現場反饋；2.發送短信通知；3.掃描業務受理回執單上的二維碼查詢；4.自助一體機查詢打印；5.登錄進入數字政務一體化平臺或醫療保障網上服務大廳、醫保APP、“醫保”微信公眾號查詢。咨詢方式現場咨詢各級醫保經辦機構服務窗口電話咨詢12345網上咨詢各級醫保部門官方網站監督投訴渠道現場監督投訴各級醫保經辦機構服務窗口電話監督投訴各級醫保部門監督投訴電話網上監督投訴各級醫保部門官方網站辦理地址和時間地址：XX市XX區（市、縣）XX路XX號XX服務大廳XX-XX號窗口時間：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX辦理進程和結果查詢辦理進程查詢方式1.現場查詢各級醫保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫保經辦機構查詢電話3.網上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網上辦理的：通過原辦理渠道查詢結果公開查詢方式1.現場查詢各級醫保經辦機構服務窗口2.電話查詢各級醫保經辦機構查詢電話3.網上查詢窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢網上辦理的：通過原辦理渠道查詢申請表基本醫療保險異地就醫備案登記表姓名險種□城鎮職工□城鄉居民身份證號碼參保地□本級

□市縣（市、區）人員類別□異地安置退休人員

□異地長期居住人員

□常駐異地工作人員□異地轉診人員

□異地急診人員登記類別□新增

□變更備案地

□變更門診特殊慢性病

定點醫療機構異地聯系地址聯系電話1聯系電話2轉往省

（市、區）地區

（市、州）門診特殊慢性病

定點醫療機構1.2.3.溫馨提示

1.內異地就醫執行參保地政策和參保地目錄，經備案后直接結算待遇與參保地待遇基本相同。

2.跨省異地就醫直接結算執行就醫地規定的支付范圍及有關規定、參保地規定的基本醫療保險基金起付線標準、支付比例、最高支付限額、門診特殊慢性病病種范圍等有關政策，因各地目錄差異，跨省直接結算與回參保地手工報銷可能存在待遇差，屬于正常現象。

3.參保人享受門診特殊慢性病待遇，需同時選定就醫地的門診特殊慢性病定點醫療機構，在非本人選定的定點醫療機構發生的門診特殊慢性病費用不予支付。4.未按規定辦理登記備案手續，或在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費用，按參保地現有規定辦理。

本人/代辦人簽名：年月日授權委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因，不能親自辦理相關手續，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關材料，本人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托有效期限