護理記錄書寫

壹概述肆常見的護理風險評估記錄叁護理記錄書寫的基本內容貳護理記錄書寫的基本要求目錄伍幾種特殊的護理記錄書寫

護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄是護理文書的重要組成部分，也是臨床護理工作的重要組成部分，是體現護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據。概述

護理記錄的書寫必須由具備獨立執業資格的在本醫療機構注冊的護理人員完成。實習護士、試用期護士書寫的護理記錄，應當經過本醫療機構注冊的上級護士審閱、修改并簽名確認。護理記錄書寫應遵循護理文書書寫基本規范即客觀、真實、準確、及時、完整、規范。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞。護理記錄書寫的基本要求原則上，應考慮醫護記錄的一致性。護理、醫療文書同為病歷的組成部分，共同承擔舉證倒置的作用，醫生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸最多；護士參考醫生的記錄，因醫生的專業描述更準確。不管是誰的記錄，一定是客觀、真實的。護理記錄書寫的基本要求

護理記錄書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的護理記錄應當符合病歷保存的要求。護理記錄書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理記錄的書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。護理記錄書寫的基本要求護理記錄書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

護理記錄一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。護理記錄書寫的基本要求護理記錄眉欄項目包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號、診斷、年份。護理記錄內容包括記錄日期和時間、生命體征、病情觀察、護理措施及效果等，應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。日期每天只填1次，由首班填寫。如記錄時間跨月，則在相應欄填寫新日期，跨年應寫年月日。護理記錄書寫的基本內容護理記錄應根據醫囑、護理常規和?？铺攸c記錄患者客觀的病情變化、實施的護理措施和效果。有護士簽名、頁碼等。護理記錄根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，記錄時間應當具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定：

護理記錄書寫的基本內容特級護理：至少1小時記錄一次，病情變化隨時記錄。一級護理：日間至少2小時記錄一次，夜間至少4小時記錄一次，病情變化隨時記錄，病情穩定后至少每班記錄一次，病情穩定48小時后每周至少記錄2次；特殊治療、檢查、輸血及時記錄。護理記錄書寫的基本內容二級護理：新入院患者當班記錄1次；急診入院患者當天每班要有記錄；手術患者手術前、手術當天、手術后第一天有記錄；病情穩定患者每周至少記錄1次；病情變化隨時記錄。三級護理：每周記錄一次，病情變化及時記錄。

患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應及時記錄，病情變化隨時記錄。護理記錄書寫的基本內容

術前：手術患者應記錄術前準備完成情況、麻醉方式、手術名稱及各護理風險評估記錄。

術后：患者返回病室時間、麻醉清醒狀態、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術后體位、引流情況、各護理風險評估記錄、術后醫囑執行情況等，病情變化隨時記錄。幾種特殊的護理記錄書寫手術前后記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，記錄時間應具體到分鐘并注明搶救完成時間和補記時間。幾種特殊的護理記錄書寫搶救記錄

使用保護性約束措施前,應由醫師或責任護士對患者病情進行評估,取得患者或家屬同意,簽署知情同意,醫師開具保護性約束醫囑后,方可實施并做好記錄。

約束24小時與醫師討論是否解除約束并及時記錄。幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄

保護性約束患者需記錄是否告知患者／家屬實施保護性約束的目的及注意事項、約束原因、時間、部位、皮膚狀況、約束具的數目、解除約束的時間等。幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄

保護性約束使用過程中每2小時評估并記錄一次約束帶松緊是否合適、約束具是否安全、約束處皮膚完整性、約束部位血液循環、約束肢體末梢血液循環、被約束肢體定時被動活動（至少4小時活動一次）以及評估病情是否允許終止約束等記錄。躁動患者增加評估記錄頻率。

幾種特殊的護理記錄書寫約束記錄門（急）診護理記錄應當根據需要,由接診護士在患者就診時及時完成。

出入急診觀察室均需記錄生命體征、SPO2、意識、瞳孔及?？频惹闆r。急診留觀記錄重點：記錄觀察期間病情變化和診療措施。記錄簡明扼要?；颊叱鲇^察室時，在“病情觀察及措施”欄內，記錄患者的去向/轉歸

。

幾種特殊的護理記錄書寫急診觀察記錄門(急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

出入搶救室均需記錄生命體征、SPO2、意識、瞳孔及專科等情況?；颊叱鰮尵仁視r，在“病情觀察及措施”欄內，記錄患者的去向/轉歸。幾種特殊的護理記錄書寫急診搶救記錄

由出診醫師和護士共同填寫院前急救記錄。及時、完整、準確填寫表格各項內容，特別是患者基本信息、出診地址、聯系電話和各時間節點，時間精確到分鐘。幾種特殊的護理記錄書寫院前急救記錄

到達現場立即測量患者生命體征、SPO2，觀察意識、瞳孔、?？魄闆r等，及時、準確、客觀記錄。

轉運途中嚴密監測患者病情變化并實時記錄。與院內交接時再次測量并記錄患者生命體征、SPO2、意識、瞳孔、?？频惹闆r。

幾種特殊的護理記錄書寫院前急救記錄

輸血過程一般情況下記錄三次，即輸血開始時、輸入15min后及輸血完畢。

出現異常情況、病情變化及時記錄。

首次記錄應在相應欄內填寫生命體征、血型、輸血種類、輸血數量、血袋號、速度、操作者／核對者，并在“其他”欄內填寫“告知注意事項”。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

輸入15min以后需記錄輸入的血量，脈搏、呼吸、速度、有無異常情況及處理措施等。輸血完畢后記錄生命體征及有無不良反應。若輸血過程中出現輸血反應、異常情況、病情變化或者當班輸血還未結束需交給下一班繼續輸入，均需要操作者／核對者再次查對雙簽名。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

“滴注15min后患者反應”、“輸血過程的反應”、“并發癥的處理”、從表格下方相應項目中選填數字。

“輸血前、后用藥情況及其他”填寫相應用藥情況，包括藥品名、劑量、用藥途徑和患者的其他情況、處理等。幾種特殊的護理記錄書寫輸血記錄

首次制定：危重患者入院時由責任護士進行首次護理評估，根據評估情況制定首次護理計劃。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

專業照顧：根據自理能力評定，重度依賴（BI總分≤40分）患者填寫“全面照顧”，中度依賴（BI總分41-60分）患者填寫“大部分照顧”，輕度依賴（BI總分61-99分）患者填“少部分照顧”，無需依賴（BI總分100分）患者填寫“支持教育”。如醫囑對專業照顧有特殊要求，則根據醫囑記錄。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

病情觀察：根據患者護理級別提供病情觀察，隨護理級別變化動態記錄，填嚴密觀察、q1h、q2h…。記錄醫囑對病情觀察的特殊要求，如心電監護、q2h腦外觀察、q4h測血壓、測4點血糖、疼痛觀察等。如醫囑停止，在同一欄用紅筆寫“日期、時間、停”，如：“q2h腦外觀察15/69:00停”。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

健康教育／康復指導：根據患者健康教育及康復需求填寫。健康教育根據表格前面列出的宣教項目填寫相應項目數字?？祻椭笇Ц鶕颊呖祻托枨筇顚懢唧w指導內容，如“呼吸功能鍛煉，Bid”、“肢體功能鍛煉，Bid”等。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

心理護理：根據患者心理情況填寫“心理安慰”、“心理支持”“心理咨詢”等。其他：記錄除以上六個項目欄外的內容，如“留陪1人”等。幾種特殊的護理記錄書寫護理計劃單

即自理能力評估記錄，指對患者日常生活活動的功能狀態進行測量。患者入院時即進行Barthel指數（BI）評定。評估時機：入院時、手術前、手術后、病情變化、出院時應有評估及記錄。轉科病人接收科室責任護士需再次評估危險因素并記錄。反映患者住院過程中自理能力的動態變化。常見的護理風險評估記錄BI評定記錄評定方法：采用BI評定量表，總分為0～100分，對患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，各項得分相加為總分?？偡帧?0分為重度依賴，總分41～60分為中度依賴，總分61～99分為輕度依賴，總分100分為無需依賴。常見的護理風險評估記錄BI評定記錄

疼痛患者要做好觀察記錄，根據病情落實治療護理。給予止痛藥治療患者，在“入量欄”填寫藥物名稱、劑量、用藥途徑等；在“疼痛管理欄”記錄疼痛部位、性質、疼痛程度、藥物療效、護理措施等；在“病情觀察欄”的相應欄目處記錄伴隨癥狀、不良反應等常見的護理風險評估記錄疼痛評估記錄

疼痛記錄頻次患者入院2h內進行疼痛初篩，無疼痛患者首次記錄后可不再記錄；住院期間發生疼痛隨時記錄；入院時，疼痛評分≤3分，每周至少記錄1次。常見的護理風險評估記錄疼痛評估記錄

疼痛評分≥4分，入院8小時肉完成全面評估并記錄。非癌痛患者，新入患者進行首次疼痛評估并記錄，評分≥4分，報告醫生，并記錄治療護理措施，30分鐘后進行評分并記錄，疼痛緩解不再記錄；如爆發性疼痛、術后疼痛、急性疼痛應及時評估，記錄并反饋。常見的護理風險評估記錄疼痛評估記錄

癌痛患者：評分≥4分，q1-2h進行記錄，直至評分≤3分，改為每周至少記錄1次；長期使用止痛藥患者，初次用藥時記錄，用藥后1-2小時反饋：給予阿片類藥物行劑量滴定患者，q1h觀察并記錄，直至滴定穩定后，記錄可改為每周至少1-2次；評分0分且停止止痛藥物治療，則停止疼痛記錄。常見的護理風險評估記錄疼痛評估記錄

首次評估：責任護士在患者入院當班完成，對照危險因素評估項目逐項評估，在對應的日期欄內填寫分值及總分。動態評估：對高?；颊?、危重患者每周至少評估2次，極高?；颊呙咳赵u估1次，非高?；颊呙恐茉u估1次；病情變化時動態評估；手術室護士對手術時間＞4小時的患者進行評估。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

成人患者采用Braden量表,Braden評分≤18分,提示患者有壓力性損傷發生的風險,應采取預防措施：評分≤9分為極高風險,≤12分為高風險,≤14分為中風險,≤18分為低風險。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

兒童采用BradenQ量表進行風險評估。BradenQ評分≤25分,提示患兒有壓力性損傷發生的風險,應采取預防措施:評分≤13分為極高風險,≤16分為高風險,≤21分為中風險,≤25分為低風險。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

新生兒采用“新生兒皮膚風險評估表”進行風險評估。評分≥13分，提示新生兒有壓力性損傷發生的風險,應采取預防措施。患者Braden評分≤12分、BradenQ≤16分、新生兒皮膚風險評估評分≥13分的患者需申報壓力性損傷高風險并做好登記。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

壓力性損傷高風險患者懸掛警示標志，采取相應預防措施，做好交接班。24小時內報告護士長，護士長查看患者，對評估情況予以指導、簽名。責任護士告知患者及家屬，做好健康教育，請患者或家屬簽名。

常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

“壓力性損傷危險因素評分”欄填寫危險因素評分，首次、翻頁第一行必需記錄，動態記錄危險因素評分總分的變化。高?；颊唔氃凇盎A護理”欄內填寫“壓力性損傷預防及護理”的項目編號；在“健康宣教”欄內填寫“安全宣教”的項目編號；在“臥位”欄動態記錄患者體位；在“皮膚情況”欄動態記錄皮膚情況。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

住院過程中發生壓力性損傷，應記錄壓力性損傷危險因素評估及評分、干預措施、臥位、皮膚情況等，并在專科及其他護理措施欄書寫護理查房記錄、傷口護理組會診記錄。同時填報《壓力性損傷報告表》，非預期壓力性損傷患者填寫《壓力性損傷報告表》和《醫療安全（不良）事件報告表》。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

預期壓力性損傷：患者出現了心、肺、肝等重要臟器功能衰竭、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征極不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存年齡≥70歲、白蛋白≤30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項，積極采取了預防護理措施后，發生了壓力性損傷的患者。常見的護理風險評估記錄壓力性損傷

首次評估：責任護士在患者入院當班完成，填寫評估日期／時間，對照危險因素評估項目、內容逐項評估，在對應日期欄內打“√”，匯總得分，簽名。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

動態評估：高?；颊摺⑽Ｖ夭∪嗣恐苤辽僭u估2次，非高?；颊呙恐茉u估1次,手術患者術后回病房、管道引流患者拔管后需再次評估，病情變化動態評估?？偡钟凶兓瘧谠u估表、護理措施欄記錄，總分無變化的評分記錄與其他護理記錄同步。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

“跌倒危險因素評分”欄填寫危險因素評分，首次、翻頁第一行必需記錄，動態記錄危險因素評分總分的變化。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

評分成人總分≥4分為高?；颊?，針對高危患者的危險因素，制定適宜的預防護理措施，床頭牌上放置預防跌倒／墜床的警示牌,向患者及家屬做好告知和健康教育，取得理解和配合，邀請患者和家屬主動預防，請患者或家屬簽名。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

高?；颊?4小時內報告護士長，護士長查看患者，對評估情況予指導并簽名。護士及時落實護士長的查房意見；作好臨床護理記錄，并班班交接，在“跌倒／墜床高危患者登記本”上作好登記。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

高?；颊唔氃凇盎A護理”欄內填寫“跌倒預防及護理”的項目編號；在“健康宣教”欄內填寫“安全宣教”的項目編號。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄

患者一旦發生跌倒／墜床，應立即按應急預案要求進行處置和報告，填寫“住院患者跌倒／墜床報告表”和“醫療安全（不良）事件報告表”，采取積極的措施，盡可能將傷害減小到最低。應在“?？萍捌渌o理措施”欄記錄傷害程度、護士長或者責任組長護理查房記錄及落實情況。常見的護理風險評估記錄跌倒記錄導管風險評估：根據量表，對患者拔管風險進行評估，分值≥8分，患者有拔管風險，應采取防范措施并記錄，根據患者具體情況實施再評估。評分填寫在導管風險評估欄，導管欄、措施欄根據實際情況填寫數字。常見的護理