急性百草枯中毒匯報人：醫學生文獻學習急性百草枯中毒概述百草枯（paraquat，PQ）又名克蕪蹤（gramoxone），為聯吡啶雜環化合物，是一種全球使用的高效能非選擇性接觸型除草劑，于1882年合成，1962年生產用作農業除草劑，1984年進入中國。PQ噴灑后迅速起效，進入土壤迅速失活，對人、畜有很強毒性作用。急性PQ中毒（acuteparaquatpoisoning）是指口服后突出表現為進行性彌漫性肺纖維化，最終死于呼吸衰竭和/或MODS，病死率高達90%～100%。急性百草枯中毒概述PQ有二氯化物和二硫酸甲酯鹽兩種，純品呈白色結晶，易溶于水，在酸或中性溶液中穩定。我國市售的多為20%的藍色溶液。該品無特效解毒藥，歐美等20多個國家已禁止或嚴格限制使用百草枯。2012年4月，我國農業部等頒布第1745號公告，自2014年7月1日起，撤銷PQ水劑登記和生產許可，2016年7月1日起全面停止PQ水劑在國內的銷售和使用。近年來，百草枯中毒患者數量明顯減少。由于存在敵草快、草甘膦等除草劑與百草枯混配和被百草枯替換等現象，仍時有百草枯中毒病例出現。因此，百草枯中毒診治仍不能忽視。急性百草枯中毒病因和發病機制常為口服自殺或誤服中毒。成年人口服致死量為2～6g。也可經皮膚、呼吸道吸收及靜脈注射中毒。口服PQ，接觸部位會出現腐蝕性損傷，吸收后迅速分布到全身組織器官，0.5～4小時血濃度達高峰，很少與血漿蛋白結合。肺組織（含量為血液的10倍或數十倍）及骨骼肌濃度最高。急性百草枯中毒病因和發病機制PQ在人體內很少降解，24小時后50%～70%以原形經腎排出，約30%隨糞便排出，也可經乳汁排出。實驗發現，靜脈注射PQ6小時后，80%～90%經腎排出，24小時后幾乎完全排出。PQ還可透過血腦屏障引起腦損傷。PQ中毒機制尚不完全清楚，主要參與體內細胞氧化還原反應，形成大量氧自由基及過氧化物，引起組織細胞膜脂質過氧化，導致MODS或死亡。過氧化物損傷Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮細胞，肺泡表面活性物質生成減少。由于肺組織對PQ的主動攝取和蓄積特性，故肺損傷破壞嚴重，服毒者4～15天漸進性出現不可逆性肺纖維化和呼吸衰竭，最終死于頑固性低氧血癥。有人稱為PQ肺（paraquatlung）。急性百草枯中毒病理PQ肺基本病變為增殖性細支氣管炎和肺泡炎。1周內死亡者，肺泡細胞充血、腫脹、變性和壞死，肺泡間隔斷裂及融合，出現肺水腫、透明膜形成，肺重量增加；1周以上死亡者，肺間質細胞增生、肺間質增厚和肺纖維化。肺纖維化多發生在中毒后5～9天，2～3周達高峰。也可見腎小管、肝小葉中央細胞壞死、心肌炎性變及腎上腺皮質壞死等。急性百草枯中毒臨床表現中毒患者表現與毒物攝入途徑、量、速度及身體基礎健康狀態有關。（一）?局部損傷接觸部位皮膚遲發出現紅斑、水皰、糜爛、潰瘍和壞死。口服中毒者，口腔、食管黏膜灼傷及潰爛。毒物污染眼部時，可灼傷結膜或角膜。吸入者可出現鼻出血。急性百草枯中毒臨床表現（二）?系統損傷1.呼吸系統吞入PQ后主要損傷肺，2～4天逐漸出現咳嗽、呼吸急促（可因代謝性酸中毒、誤吸或急性肺泡炎所致）及肺水腫，也可發生縱隔氣腫和氣胸。肺損傷者多于2～3周死于彌漫性肺纖維化所致的呼吸衰竭。大量口服者24小時內發生肺水腫、肺出血，數天內死于ARDS。中毒后迅速出現發紺和昏迷者，死亡較快。急性百草枯中毒臨床表現（二）?系統損傷2.消化系統服毒后胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸道穿孔和出血。1～3天出現肝損傷和肝壞死。急性百草枯中毒臨床表現（二）?系統損傷3.其他還可出現心悸、胸悶、氣短、中毒性心肌炎癥狀；頭暈、頭痛、抽搐或昏迷；PQ吸收后24小時發生腎損害，表現血尿、蛋白尿或急性腎衰竭；也可出現溶血性貧血或DIC、休克。MODS者常于數天內死亡。急性百草枯中毒臨床表現（三）?臨床分型

根據服毒量分型如下。1.輕型攝入量＜20mg/kg，除胃腸道癥狀，其他癥狀不明顯，多數患者能完全恢復。2.中-重型攝入量20～40mg/kg，除胃腸道癥狀可出現多系統受累表現，1～4天出現腎、肝損傷，數日至2周出現肺損傷，多在2～3周死于呼吸衰竭。3.暴發型攝入量＞40mg/kg，有嚴重胃腸道癥狀，1～4天死于多器官功能衰竭（MOF）。急性百草枯中毒實驗室檢查1.毒物測定疑為PQ中毒時，取患者胃液或血標本檢測PQ。血PQ濃度≥30mg/L，預后不良。服毒6小時后，尿液可測出PQ。急性百草枯中毒實驗室檢查2.影像學檢查肺X線或CT檢查可協助診斷。早期呈下肺野散在細斑點狀陰影，可迅速發展為肺水腫樣改變。急性百草枯中毒診斷根據患者毒物接觸史、肺損傷的突出表現及毒物測定診斷急性百草枯中毒治療目前，對PQ中毒患者尚無特效解毒藥。（一）?復蘇（二）?減少毒物吸收（三）?增加毒物排出（四）?其他治療急性百草枯中毒治療（一）?復蘇1.保持氣道通暢監測血氧飽和度或動脈血氣。輕、中度低氧血癥不宜常規供氧，吸氧會加速氧自由基形成，增強PQ毒性，提高病死率。PaO2＜40mmHg或出現ARDS時，可吸氧（吸入氣氧濃度＞21%），維持PaO2≥70mmHg。嚴重呼吸衰竭患者，機械通氣治療效果也不理想。急性百草枯中毒治療（一）?復蘇2.低血壓常為血容量不足所致，應快速靜脈補液恢復有效血容量。急性百草枯中毒治療（一）?復蘇3.器官功能支持上消化道出血者，應用質子泵抑制藥，如奧美拉唑（omeprazole）、蘭索拉唑（lansoprazole）或泮托拉唑（pantoprazole）；出現癥狀性急性腎衰竭者，可考慮血液透析。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收1.清除毒物污染即刻脫去PQ污染的衣物，用肥皂水沖洗污染皮膚；口服者，用復方硼砂漱口液或氯己定漱口；眼污染者，用2%～4%碳酸氫鈉溶液沖洗15分鐘，繼而生理鹽水沖洗。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收2.催吐、洗胃、吸附口服中毒者，立即刺激咽喉部催吐；用溫清水或堿性液體（如肥皂水），每次＜300ml低壓反復洗胃，直至洗出液無色無味。洗胃最好在服毒1小時內進行。胃排空障礙或攝入量大者，超過6小時也可以洗胃；洗胃后可給予胃動力藥（多潘立酮、莫沙必利）促進排泄。急性百草枯中毒治療（二）?減少毒物吸收3.吸附與導瀉洗胃后，及時給予吸附和導瀉。15%的白陶土溶液（成人1000ml，兒童15ml/kg）或活性炭（成人100g，兒童2g/kg）口服吸附。也可用蒙脫石散6g用50ml水混勻口服，每2～3小時一次。每次服用蒙脫石散30～60分鐘后序貫口服20%甘露醇100～250ml導瀉，反復多次。導瀉藥除20%甘露醇，還有硫酸鎂、硫酸鈉、番瀉葉（10～15g加200ml開水浸泡后涼服）和大黃。急性百草枯中毒治療（三）?增加毒物排出1.強化利尿積極充分靜脈補液后，應用呋塞米維持尿量在200ml/h。2.血液凈化應盡早（2～4小時內）進行，首先選用血液灌流，其PQ清除率為血液透析的5～7倍。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療1.免疫抑制藥早期靜脈應用大劑量甲潑尼龍、地塞米松和/或環磷酰胺。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療2.抗氧化劑（antioxidant）如應用大劑量維生素C或維生素E、超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）、還原型谷胱甘肽、烏司他丁（ulilnastatin）或依達拉奉（edaravone）等。大劑量氨溴索也能直接清除體內自由基，減輕百草枯急性肺損傷作用，促進肺泡表面活性物質生成。急性百草枯中毒治療（四）?其他治療3.抗纖維化藥吡非尼酮（pirfenidone）抑制成纖維細胞生物活性和膠原合成，防止、逆轉纖維化及瘢痕形成。4.PQ競爭劑普萘洛爾（10～20mg，口服，3次/日）可促使與肺組織結合的PQ釋放。小劑量左旋多巴能競爭性抑制PQ通過血腦屏障。急性百草枯中毒治療（五）?中藥治療貫葉連翹提取物有抗脂質過氧化作用。當歸、川芎提