腎臟病的診斷腎臟病可歸為兩大類：1、腎小球疾患2、腎小管、腎間質疾患特征：腎小球疾患：有較顯著的蛋白尿（常﹥1.5g/24h)和血尿（可為鏡下或肉眼血尿）；如有大量蛋白尿（﹥3.5g/24h）或腎小球性血尿（尿畸形紅細胞）便可肯定是腎小球疾病。腎小管、間質疾患：蛋白尿常為輕度（﹤1g/24h），尿沉渣檢查僅有白細胞，有些病例可有特殊的腎功障礙。腎小球疾患：01原發性腎小球疾患02急性腎小球腎炎綜合征03急進性腎小球腎炎綜合征04無癥狀蛋白尿和（或）血尿05腎病綜合征06慢性腎小球腎炎綜合征07繼發性腎小球疾患（繼發于全身疾病）01紅斑狼瘡性腎炎02過敏性紫癜性腎炎03糖尿病腎臟病04淀粉樣變腎病05乙肝病毒相關性腎炎06其他：如：感染性心內膜炎、血管炎、遺傳性腎炎等07起病急，病情輕重不一，大多數預后良好，一般在數月至一年內痊愈。01有蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿、常有水腫、高血壓或短暫的氮質血癥，B超檢查腎臟無縮小。02部分病例有急性鏈球菌感染史，在感染后一至三周發病。03急性腎小球腎炎起病急驟、病情重、發展迅速。蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等表現均較明顯，可有高血壓、迅速發展的貧血及低蛋白血癥。腎功能進行性地減退，出現少尿或無尿。如無有效治療，多于半年內死于尿毒癥。010302急進性腎小球腎炎無明顯臨床癥狀，主要表現為無癥狀蛋白尿，多形型紅細胞尿。以往無急、慢性腎炎或腎病歷史。腎功能良好。排除腎外原因的血尿及功能性血尿。無癥狀性血尿和（或）蛋白尿尿檢異常以少量尿蛋白為主，尿蛋白＜1.0g/24h，可稱為“無癥狀性蛋白尿”。如以持續鏡下血尿為主，偶發肉眼血尿，相位差鏡檢尿紅細胞為多形型，可稱為“單純性血尿”。（以反復發作的單純性血尿為表現者多為IgA腎病）血尿伴蛋白尿患者的病情及預后一般較單純性血尿患者稍重。0102腎病綜合征大量蛋白尿（超過3.5g/24h）。低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）。明顯水腫。高脂血癥。（血漿膽固醇﹥6mmol/L）其中，1、2兩項為必備。起病緩慢，病情遷延，時輕時重，腎功能逐步減退，后期可出現貧血、視網膜病變及尿毒癥。01有不同程度的蛋白尿、水腫及高血壓等表現，輕重不一。02病程中可因呼吸道感染等原因誘發急性發作，出現類似急性腎炎的表現。也有部分病例可有自動緩解期。03慢性腎炎IgA腎病的中西醫治療進展呼倫貝爾市人民醫院中醫科主任醫師丁喆什么是IgA腎病臨床多數以血尿為主要臨床表現，或伴有蛋白尿；甚至大量蛋白尿，或呈腎病綜合癥，少數病人可呈現急進性腎炎綜合癥。近年研究發現其病理與臨床表現呈多樣化，其中20%~40%患者，病情進行性發展，在經歷5~25年后最終導致終末期腎衰竭（ESRF）。本病發病率有明顯的地域差異，以亞洲及澳洲發病率最高，如日本、新加坡、澳大利亞等國IgA腎病占全部腎小球疾病的50%，我國的發病率約為26%~34%，歐洲約占10%~30%。非洲及美洲出生的黑人發病率低，這種地區性差異的原因目前還不十分清楚，可能與人種有關系，有文獻報道該病有家族傾向。[病因病機]一中醫病因

本病病因主要有外邪侵襲，

素體陰虛、氣虛

或氣陰兩虛，勞累過度，飲食不節，情志失調以及治療不當等

病機

急性發作期：以邪實為主1肺胃風熱

毒邪壅盛，下迫腎與膀胱，以致血絡受傷2心火熾盛，移熱于小腸與膀胱，

遂致尿血腸胃濕熱和膀胱濕熱均可迫血下行，導致尿血慢性遷延期：以正虛為主脾腎氣陰兩虛，因脾不統血，血隨氣陷，加之腎虛封藏失職，血從小便而出肝腎陰虛，虛熱內蘊，血失所藏而致尿血脾腎氣虛、陽虛，攝血無權而出現虛寒性尿血證本病在本虛之中其病機轉化多呈現陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的過程，而且常因外感、勞累、飲食不當、情志失調等誘因誘發而呈急性發作，使病情進一步加重。西醫病因IgA腎病多在呼吸道或消化道感染后發病，故認為其病因多與呼吸、消化系統感染有關，但至今致病抗原尚未找出。大致認為與粘膜免疫有關。病理光鏡檢查：幾乎各種病理改變可見、輕的腎小球完全正常或輕微損傷、重的有系膜增生性病變、毛細血管內增生性病變、系膜毛細血管性病變、新月體性病變及硬化性病變等。常見而典型的損害是彌漫性系膜增生性病變。I級光鏡下多數腎小球正常，少數部位有輕度系膜增生伴或不伴細胞增生，稱輕微改變，無腎小管和間質損害 01級少于50%的腎小球有系膜增生，罕見硬化、粘連和小新月體，稱不嚴重的變化，無小管和間質損害02級局灶節段至彌漫性腎小球系膜增寬伴細胞增生。偶有粘連和小新月體，稱局灶節段性腎小球腎炎，偶有局灶間質水腫和輕度浸潤。03級全部腎小球呈明顯的彌漫性系膜增生和硬化伴不規則分布的、不同程度的細胞增生，經常可見到荒廢的腎小球。少于50%的腎小球有粘連和新月體，稱彌漫性系膜增生性腎小球腎炎。有明顯的小管萎縮和間質炎癥。級與Ⅳ級相似但更嚴重，節段和(或)球性硬化、玻璃樣變、球囊粘連50%以上的腎小球有新月體，稱彌漫性硬化性腎小球腎炎。小管和間質的損害較Ⅳ級更嚴重。0102與上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系感染同步的發作性肉眼血尿無癥狀性尿檢異常：不同程度的鏡下血尿和蛋白尿腎病綜合征：可有典型的腎病綜合征癥狀和體征其他：IgA腎病患者除上述典型臨床表現外，尚可表現為急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征（新月體腎炎）、急性腎功能衰竭以及其他表現如突發腰痛、腹痛劇烈伴血尿，因此，本病可呈多種多樣的臨床表現。【臨床表現】01尿常規及尿紅細胞形態檢查IgA腎病患者尿常規多不正常，有紅細胞、紅細胞管型、晚期可伴持續蛋白尿。尿紅細胞形態以畸形為主02免疫學檢查部分IgA腎病患者血清IgA水平增高，但必須在發病時及時化驗，因為它可能僅在粘膜感染后一過性升高。【實驗室及輔助檢查】腎功能早期腎功能正常，隨病程進展出現尿蛋白及高血壓時，腎功能可有不同程度損害。【診斷】診斷要點青年男性多見，隱性起病。持續發現的鏡下血尿伴/不伴輕度蛋白尿。伴隨各種感染，幾乎同步出現的發作性血尿。腎穿刺活檢免疫熒光顯示單純IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區的沉積。鑒別診斷1鏈球菌感染后急性腎小球腎炎2兩者不同之處在于IgA腎病患者于上呼吸道感染后間隔時間很短(1--3天)即出現血尿,部分患者血清IgA水平增高。而急性腎炎多在鏈球菌感染后二周左右出現急性腎炎綜合征的臨床癥狀,血清C3下降,IgA水平正常可助鑒別。預后方面,大部分急性腎炎患者可于病后數月恢復正常，而IgA腎病患者常常有血尿反復發作。3非IgA系膜增生性腎炎非IgA系膜增生性腎炎在我國發病率高，約1/3的患者表現為單純血尿，從臨床上與IgA腎病很難鑒別。須靠腎活檢免疫病理檢查來鑒別。薄墓底膜腎病薄基底膜腎病主要臨床表現為反復血尿，約1/2病例有家族史。臨床表現為良性過程。須靠腎活檢免疫病理檢查與IgA腎病鑒別01與繼發性IgA沉積為主的腎小球疾病鑒別02過敏性紫癜腎炎本病可表現為鏡下血尿或肉眼血尿，腎活檢與原發性IgA腎病病理、免疫組織學特征可完全相同。但紫癜腎炎患者常有典型的皮膚紫癜、腹痛、關節疼痛表現。與其他疾病慢性酒精性肝病、強直性脊柱炎、銀屑病、狼瘡性腎炎等可繼發引起IgA腎病，作腎臟免疫病理也可顯示系膜區有IgA沉積，但各有其臨床特點，不難與IgA腎病鑒別。西醫治療目前尚無特異性治療方法，其治療原則主要是對癥治療,在IgA腎病的治療中強調臨床表現結合腎臟病理改變進行分型論治是目前治療IgA腎病的常用措施。反復發作肉眼血尿型此型患者年齡相對較輕,發病前往往有上呼吸道感染或扁桃體炎等誘因。在治療上應積極去除誘發血尿反復發作的感染灶。如患者有反復扁桃體炎癥,在扶正提高機體免疫力的同時,應擇期行扁桃體摘除術。0102無癥狀尿檢異常型這型患者發病隱匿,臨床表現為鏡下血尿,輕、中度蛋白尿(<2.5g/24h),也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血壓。在治療中采用雙倍劑量雷公藤多甙片(40mg×3/d),同時加用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATRA)。腎功能不全伴/不伴高血壓型01表現為腎功能不全，有或無高血壓,尿檢可以有血尿及蛋白尿,也可以有孤立性肉眼血尿,治療上重點是控制高血壓、延緩腎功能惡化。常用鈣拮抗劑、ACEI及ATRA，力求把血壓控制在120/75mmHg左右，同時加用大黃素制劑。這型患者治療的重點放在保護腎功能上。02腎病綜合征型/大量蛋白尿型01這類患者，尤其是初治病例及腎活檢顯示單純輕度系膜增生者，用足量強的松誘導治療，大多能收到良好的療效。對減撤藥物過程中病情復發者，可給予細胞毒藥物聯合治療。一些對激素治療反應不佳或無效的患者，采用上述雙倍劑量雷公藤多甙片，ACEI/AIRA和大黃素治療，部分患者同樣能達到良好的療效。02中醫治療中醫辨證論治急性發作期

外感風熱

熱傷血絡主癥：

惡寒輕發熱重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌質紅苔薄黃，脈浮數。雙扁桃體腫大，血常規白細胞、中性粒細胞增高。治法:疏風清熱,涼血止血。方藥:銀翹散合小薊飲子加減:雙花、魚腥草、藕節、白茅根各3Og,連翹、小薊、生地、菊花各15g,竹葉、淡豆鼓、荊芥、牛蒡子各1Og,桔梗5g。下焦(胃腸)濕熱01主癥:脘腹脹悶,納呆，發熱,口苦,腰酸腰痛，尿赤或血尿，伴尿頻不爽或尿急尿痛，舌質紅，苔黃厚或膩，脈濡數或滑數。尿常規或沉渣鏡檢可見白細胞、紅細胞和/或蛋白。01方藥:霍香正氣散和小薊飲子加減:霍香、佩蘭、半夏各lOg,白寇仁(后下)5g,茯苓、生蒲黃、蒼術、白術、生地、扁蓄各15g,薏苡仁、車前子各3Og,小薊2Og,川黃連3g。02治法:健脾化濕清熱涼血01慢性遷延期陰虛內熱主癥:尿血鮮紅,或顯微鏡下血尿,五心煩熱,口干咽燥,腰酸腿軟,舌紅少苔,脈細數。治法:滋陰清熱涼血止血方藥:知柏地黃湯合二至丸加味知母、黃柏、丹皮、山萸肉、茯苓、澤瀉各lOg,生地、白茅根各3Og,小薊、女貞子、蒲黃炭、地骨皮各15g,旱蓮草6g氣陰兩虛主癥:血尿時輕時重,平時以少量鏡下血尿為主,稍有勞累即見肉眼血尿，氣短乏力,手足心熱,口干咽燥,納差食少,舌紅苔薄白,脈沉細或細數。治法:益氣養陰攝血止血方藥:大補元煎加減:太子參、山藥、枸杞子各15g,生地、地骨皮、當歸、丹皮、地榆各12g脾腎氣虛主癥:血尿色淡紅，常以鏡下血尿和/或蛋白尿為主，腰酸腿軟，耳鳴頭暈，食欲不振，面色萎黃，腹脹便溏，神疲體倦，少氣懶言，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉緩。治法:健脾補腎益氣攝血方藥:補中益氣湯加減:黃芪、芡實各3Og,黨參、淮山藥、枸杞子、菟絲子、桑寄生、茜草、金櫻子各15g,當歸、白術各1Og,甘草5g。No.1瘀血內阻No.2主癥:長期慢性鏡下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻痛經、閉經，經行不暢，經色紫暗，經血有塊或尿中帶血塊,舌淡紅或暗紅或青紫，舌有瘀點、瘀斑，脈沉澀。治法:活血化瘀行血止血方藥:加味當歸芍藥散加減:當歸、川芎、赤芍各15g,丹參、益母草各3Og,澤蘭、牛膝、白術、茯苓、防己各lOg,三七、甘草各5g。血尿的治療經驗血尿是IgA腎病的最主要臨床癥狀,控制血尿是治療IgA腎病的重要目標之一。益氣養陰是治療IgA腎病氣陰兩虛證的治本之法,而止血則是治療IgA腎病血尿的治標之法。只有標本兼顧,益氣養陰與止血通用,才能有效地控制血尿,減少病情的反復。臨證只要謹守病機,在辨證用藥的基礎上,注意選好止尿血的藥物,定能達到良好的治療效果。注意止血藥的歸經藥物的歸經是指藥物的作用定位,明確提出歸經學說的當為金元著名醫學家張元素,他在《珍珠囊》、《醫學啟源·用藥備旨》書中注明了每一味藥的歸經,認為藥歸其經則力專用宏,療效顯著。聶莉芳教授認為病位在肺可選用荊芥炭、黃芩炭、仙鶴草、藕節、白茅根,病位在脾可用荷葉、仙鶴草,病位在肝可用旱蓮草、女貞子、茜草根、小薊等；病位在腎可選生地、白茅根等。注意止血藥的性味氣陰兩虛偏于氣虛的患者，多用性味甘平或甘涼之品，如荷葉、仙鶴草、蒲黃、小薊等；氣陰兩虛偏于陰虛則可選用甘寒或苦寒之品，如梔子、白茅根、槐