循證醫學與腫瘤治療劉天舒中山醫院化療科復旦大學循證醫學中心0102基礎研究的結果不能直接應用于臨床；臨床研究是循證醫學證據的來源。臨床研究的重要性01.倫理道德的因素；02.臨床醫師掌握醫療技術的差別；03.觀察對象的隨心所欲(如退出觀察和更換觀察組等)；04.各種其他因素的影響。臨床研究(對象為人)不同于基礎研究：臨床研究的特殊性有關病因研究與病因探索；1有關診斷試驗研究與診斷試驗選擇；2有關治療性研究與療效評價；3有關預后研究與預后估計。4臨床問題的分類臨床療效療效與不良反應社會學療效生命質量指標經濟學療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析治療目的：用最小的費用到達最大的效果療效評價的范疇01臨床醫生在給病人作出正確診斷后，下一步就是如何對患者治療。在選擇、確定治療方案時，一定要選擇那些經過科學的驗證，證明確實有效的治療措施；02臨床療效評價的重要性。治療措施的選擇STEP1STEP2通過對疾病發病機制的基礎研究，臨床研究和流行病研究，尋找疾病的病因、危險因素和預后因素，進而提出防治的設想。通過醫師的臨床實踐和經驗總結，提出可能有效的新療法。臨床治療方案設想臨床治療本身的復雜性—疾患的發生可以是多種因素共同作用的結果—采用的治療措施本身對人體產生多方面的作用—疾病本身以及機體反應性的復雜性避免下結論時的主觀性0102臨床療效評價的重要性01經驗醫學逐步走向循證醫學02循證醫學最主要的特征就是任何決策都必須有科學依據，即用大量設計正確、方法嚴謹的大樣本或多中心的臨床試驗結果來指導臨床醫生的醫療實踐。1是否需要治療：治療理論：治療的好處多于害處(包括臨床療效、安全性、生命質量和成本效果比)。2用什么方法治療：多種治療措施的比較和選擇：多中心大樣本隨機對照臨床試驗結果、Meta-分析結果。治療決策化療可以延長我的生命嗎？化療對我有用嗎？我應該什么時候開始化療？化療需要進行多少次？生命能延長多久？腫瘤患者所關心的問題010203040506藥物治療，包括多種藥物聯合的治療方案；介入治療(放射、超聲、內鏡等)；外科手術；康復措施；多種治療聯合的治療方案(如腫瘤放化療)；特定形式的治療單元的評價(冠心病監護病房的作用、特殊護理措施)等。臨床療效評價的主要內容臨床治療性研究設計和療效評價中要遵循的原則01隨機化、設立對照組、盲法原則02有明確的研究目的和檢驗假設1根據臨床的重要性、實用性和可行性，確立療效考核指標及具有臨床意義的最小療效2明確規定研究對象的條件（入選標準和排除標準）3正確設立對照組和進行隨機化分組4計算研究的病例數5采用盲法研究6定出治療方案（所采用的干預措施、步驟和時間，中止治療的原則）7選用正確的統計分析方法8對結果作出正確的解釋9臨床療效設計的步驟設計流層圖研究對象入選標準排除標準合格的研究對象知情同意自愿加入試驗的合格對象分層或配對或配對成區組隨機分組試驗組對照組接受相應的治療措施一定的觀察期觀察結果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）分析結果試驗組隨機對照組研究對象合格研究對象研究結果RCT的設計模式試驗性研究：主動控制研究措施01有對照組02隨機分配研究對象，避免選擇性偏倚03為什么隨機對照試驗如此重要？0102030405充分了解新藥或現有藥物的療效、毒副反應醫生、患者患者如果對現有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見之一將基礎研究結果以最好的方式聯系臨床腫瘤的預防、診斷、治療腫瘤患者為何實施臨床試驗I期臨床試驗樣本15-30例確定安全的劑量給藥方式藥代動力學安全性II期臨床試驗樣本數不超過100隨機雙盲對照試驗（RCT)與現有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評價安全性推薦臨床給藥劑量III期臨床試驗logo樣本數100至數千擴大的多中心臨床試驗進一步評價安全性及有效性IV期臨床試驗新藥上市后監測在廣泛使用后考察其療效和不良反應（包括罕見不良反應）循證醫學個人經驗 現有的最好研究治療： 系統評價 隨機對照試驗隨機對照試驗的質量?從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；01收集有關問題的資料；02評價資料的準確性和有用性；03在臨床上應用這些有用的結果。04實踐循證醫學的步驟Ia:隨機對照試驗的meta-分析01Ib:至少一項隨機對照試驗02IIa:至少一項非隨機試驗03IIb:至少一項設計合理的半試驗性研究04III：非試驗性的描述性研究05IV:專家委員會的報告或意見/公認的權威的經驗06循證腫瘤學的證據水平至少一項隨機對照試驗是作為總體質量優秀又具連貫性的文獻來推薦，如證據水平Ia、Ib01雖然非隨機對照試驗但做得很好的臨床研究資料，如證據水平IIa、IIb、III02在無直接可用的上乘質量臨床研究資料的情況下的專家委員會的報告或意見/公認的權威的經驗，如證據水平IV03推薦等級廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級一線治療：治療方案應以鉑類為基礎－－A獲CR的患者應行PCI(預防性頭顱放療）－－C維持治療：獲CR或PR后，除臨床試驗外，無需維持治療－－CLungCancer2004Feb;43(2):223-40案例：術后是否需要化療？男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術，術中發現升結腸腫瘤，遂行根治術，術后病理分期T4N0M0,病理分級：II-III級低分化腺癌術后輔助化療有助于提高無病生存率，降低復發率1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協作組）317例結直腸癌術后輔助化療5FU/CF(MayoClinic方案）vs觀察5年無復發生存比：0.74:0.58(P<0.01)5年總生存比:0.74:0.63(P=0.02)循證依據該患者腫瘤分期T4N0M0，相當于IIB期，DUKEB存在的高危因素：年齡、病理分化差1循證證據2JCO2004;22(16)3AdjuvantTherapyforStageIIColonCancer:AsystematicReviewfromtheCancerCareOntarioPrograminEvidence-basedcare’sGastrointestinalCancerDiseaseSiteGroup4臨床思維系統綜述納入37項臨床試驗，11項Meta分析5FU/CF或5FU/左旋咪唑vs觀察死亡率OR:0.87(0.75-1.01,P=0.07)1。NCCN意見（v.2.2004)：IIB期結腸癌術后輔助化療不作為一項常規的方案JCO2004在與患者溝通后，患者還是要求進行全身化療，采用MayoClinic方案1年后患者因腹痛，腹部CT發現腹腔淋巴結腫大，考慮為腫瘤復發，KPS90分診治經過患者該如何選擇治療方案？問題：激素難治性前列腺癌2項RCT強的松vs強的松＋米托蒽醌(MP)評價指標：生存率、QOL、PSA結果：生存率兩者無明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯改善FDA批準MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案QOL運用至腫瘤實踐－范例臨床療效研究的評價標準研究對象是否真正被隨機地分配帶試驗組和對照組1研究對象是否有嚴格的入選標準和排除標準，所有的研究對象是否都按同樣的診斷標準方法得到確診2是否如實地報告了全部臨床有關結果3報道的病例構成情況是否與臨床