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文檔簡介

代付醫療費協議書范文模板

甲方（付款方）：____________________

乙方（收款方）：____________________

鑒于甲方出于人道主義精神，愿意代為支付乙方因醫療需要所產生的費用，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協商一致，訂立本協議，以資共同遵守。

第一條代付醫療費的金額及支付方式

1.1甲方同意代為支付乙方因醫療需要所產生的費用，總額不超過人民幣（大寫）___________元（￥___________）。

1.2甲方應于本協議簽訂之日起三個工作日內，將上述款項一次性支付至乙方指定的醫療賬戶。

1.3乙方指定的醫療賬戶信息如下：

開戶行：___________________________；

戶名：___________________________；

賬號：___________________________。

第二條乙方的權利和義務

2.1乙方應確保所提供的醫療賬戶信息真實有效，并保證該賬戶用于本次醫療費的支付。

2.2乙方應向甲方提供醫療費的詳細清單及相應的醫療證明文件，以便甲方進行核實。

2.3乙方應保證所提供的醫療信息真實、準確，不得虛構或夸大病情。

2.4乙方應積極配合甲方對醫療費支付情況的監督和核查。

第三條甲方的權利和義務

3.1甲方有權要求乙方提供醫療費的詳細清單及相應的醫療證明文件。

3.2甲方有權對乙方提供的醫療信息進行核實，如發現乙方提供虛假信息，甲方有權終止支付。

3.3甲方應按照本協議約定的時間和方式支付代付醫療費。

第四條違約責任

4.1如甲方未按本協議約定的時間和方式支付代付醫療費，應向乙方支付違約金，違約金的金額為未支付金額的___________%。

4.2如乙方提供虛假醫療信息或未按本協議約定使用代付醫療費，應向甲方支付違約金，違約金的金額為代付醫療費總額的___________%。

第五條協議的變更和解除

5.1本協議一經雙方簽字蓋章后生效，未經雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協議。

5.2如因不可抗力導致本協議無法履行，雙方應協商解決；協商不成的，本協議自動解除，雙方互不承擔違約責任。

第六條爭議解決

6.1本協議在履行過程中發生的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

7.2本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂

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