住院病案首頁書寫規范及要求2020版河北省精神科病歷書寫規范培訓課件1.一般項目：包括姓名、性別、出生日期、年齡、出生地、籍貫、民族、身份證號（除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號）、職業、婚姻、現住址（指患者來院前近期的常住地址）、戶口地址、工作單位及地址、郵政編碼、聯系人姓名及地址、入院時間（首頁中的入院時間、病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，

交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統一記錄）、入院科別、病房、轉科科別（如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉入科別）、出院時間、出院科別、病房、實際住院天數（入院日與出院日只計算一天）等。

2.首頁診斷：包括門（急）診診斷、疾病編碼、出院診斷（主要診斷、其他診斷）、入院病情、損傷、中毒的外部原因、病理診斷、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型等。2.1.疾病編碼：目前按照國際疾病分類ICD-10執行。2.2.主要診斷：指患者本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。（2）嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2.3.其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。2.4.入院病情：

指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有（對應本出院診斷在入院時就已明確）；2.臨床未確定（對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷）；3.情況不明（對應本出院診斷在入院時情況不明）；4.無（在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目）。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。2.5.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼2.6.藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。填寫具體內容時不用紅筆書寫。2.7.死亡患者尸檢：

指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者應當在“□”內按實際情況填寫“1”或“2”；非死亡患者應當在“□”內填寫“-”。3.簽名：包括：醫師簽名、責任護士、編碼員、質控醫師、質控護士、質控日期等。可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

3.1.醫師簽名：

要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師（以醫院、科室聘用的崗位為準）。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽，代簽時，應為病區負責醫師親自簽署自己的姓名。“進修醫師”、“實習醫師”沒有的填寫“—”3.2.質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師，是病區負責病案質量的醫師。3.3.責任護士：

指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施責任制護理的科室，責任護士一欄應為負責護理的主管護士。3.4.質控護士：

指對病案終末質量進行檢查的護士，是病區負責病案質量的護士。3.5.編碼員：

應為負責病案編目的有編碼資格的分類人員。4.質控日期：由病區負責病案質量的質控醫師填寫。5.病案質量：指病歷完成后的質量。按《河北省精神科住院病歷質量評估標準》評估后填寫。病歷質量是在病區診療過程中形成的，病區應該有質控醫師和質控護士，在病歷完成后質控醫師和質控護士應及時對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。6.手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。6.1.手術：

指醫療機構及其醫務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態等為目的的診斷或者治療措施。6.2.操作：

指除手術外按一定的程序和技術要求進行診斷和治療的活動。如：無抽搐電休克治療、重復經顱磁刺激治療等。6.3.手術和操作填寫要求：

在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應在病程記錄中體現。無手術也無操作即無內容可填時，只在“手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“—”即可。6.4.手術和操作編碼：

疾病分類，目前均按照國際疾病分類ICD-10執行；手術、操作分類按ICD-9-CM-3執行。電子病歷系統使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。6.5.麻醉方式：

指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等6.6.麻醉醫師欄：

指麻醉科的專職麻醉醫師。7.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：①.醫囑離院（代碼1）。指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。②醫囑轉院（代碼2）。指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治。③醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼3）。指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復。④非醫囑離院（代碼4）。指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。⑤死亡（代碼5）。指患者在住院期間死亡。⑥其他（代碼9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。8.是否有出院31天內再住院計劃指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：年終結轉。9.顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。10.住院費用：總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填