合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題1、許多輸血申請單上未填寫申請備血量。2、有兩份病歷中無輸血知情同意書。病案號：2021082、2021420。3、輸血適應證掌握不嚴8例，占抽取病歷的26.7%。病案號：2021155、2021325、2021092、2021358、2021571、2021803、2021420、2021531。如：《臨床輸血適應性與有效性評價流程》中關于“手術及創傷患者”“紅細胞制劑輸注”規定“血紅蛋白>100g/L，血細胞容積>0.3，可以不實施輸注。有一例血紅蛋白137g/L，血細胞容積0.4，也輸了紅細胞。”4、未進行輸血效果評價2例。病案號：2021472、2021382。5、評價內容缺陷未按《臨床輸血適應性與有效性評價流程》進行評價。評價指標規定紅細胞制劑輸注的實驗室指標，“①精確計算：輸注紅細胞后24小時內復查血紅蛋白值，并與輸血前比較，倘若未達到預期值則輸注不佳。血紅蛋白（Hb）預期升高值＝[獻血者Hb（g/L）×輸注血量（L）/患者體重（kg）×0.085（L/kg)）×90%.輸注血量是指以全血量，紅細胞制劑應折算成對應全血量；兒童應將公式中常數0.85改為0.09。②粗略計算：一般50kg體重患者輸注懸浮紅細胞2u(洗滌紅細胞3u)大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細胞容積升高0.03.由于血紅蛋白檢驗誤差允許值為±10g/L,故臨床判斷輸注紅細胞制劑是否有效，應在輸注后血紅蛋白升高至少20g/L。”評價方法規定“在每次實施輸血后24—48小時內，通過單一實驗室指標改善，或單一臨床癥狀與體征改善，或實驗室指標與臨床癥狀與體征同時改善進行評價。”抽查的30份病歷中約有50%以上的病例未在輸血后24小時內查血紅蛋白、血細胞容積輸血，并與輸血前檢查結果進行比對。有的雖然進行了比對，但未按規定判定輸血療效。95%的輸血療效評價中未有描述輸血后臨床癥狀與體征是否改善，以判定療效。6.輸血文書缺陷本次抽查發現輸血文書存在缺陷主要有兩方面：一、臨床輸血申請單無申請備血量，醫師簽字欄應修改。二、輸血不良反應記錄表無法體現輸血科（血庫）對輸血不良反應的處理情況。原因分析1.有的醫師責任心不強，工作不認真，隨意性強。如：漏評、漏報，評價不及時，字跡潦草等。2.學習不夠，對制度標準不熟悉，體現在不熟悉評價標準。3.科室督導檢查不夠，把關不嚴，質控醫師未盡到責任。4.科室未將醫師合理用血評價結果用于個人業績考核，和分配掛鉤。改進措施1、建議科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核并與獎金分配掛鉤。2、臨床醫師要加強對輸血相關制度和標準的學習，嚴格掌握輸血適應證，做到合理用血。3、質控醫師要切實負起監督責任，嚴格把關。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題1.醫生輸血申請單存在填寫不規范不完整，患者住院期間已經輸過血，申請單上血型結果還填寫未知或待查，輸血史填寫無輸血史2.有的醫師申請單上不填寫血紅蛋白值，或再次輸血填寫的常規結果為患者剛住院時的結果。3.擇期手術病人沒有完全提前預約，給輸血科的合理安排用血帶來極大的被動性。4.血袋返回不及時，登記不完整。5.臨床醫生輸血存在隨意性，有輸“人情血”“安慰血”，沒有嚴格按照臨床輸血適應癥來操作。手術病人對患者失血評估不足。整改措施規范臨床輸血，加強輸血技術規范的知識培訓。輸血申請單填寫完整，新入院患者常規檢查血型。建立科室及醫師的臨床用血評價與公示制度，每月由醫務科組織相關人員對輸血病歷進行檢查，檢查結果與科室的績效和醫師的考核掛鉤。申請輸血的醫師權限進行限制，所有輸血申請單必須由主治醫師或主治醫師以上職稱的醫師填寫，上級醫師審核簽字，否則不予發血。嚴格執行輸血審批制度，送達輸血科的輸血申請單填寫不合格，或者漏填項目、漏簽字的，只要發現，立即退回重新填寫。加強臨床用血的學習和宣傳，嚴格把握臨床用血適應癥，對手術病人的失血情況及患者耐受失血量的最大安全限量作出正確、全面的評估，按需輸血。將濫用血液制品與臨床科室考核掛鉤，提高臨床科室負責人的責任意識，真正做到杜絕浪費，保護血液資源。繼續加強臨床用血的監督管理，不定期檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范；檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批.合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題輸血申請單填寫不完整，患者入院好幾天，血常規檢查結果早已出來，但申請單上Hb、HCT、Plt還是填寫結果待報/結果待查；甚至有的患者住院期間已經輸過血，申請單上血型結果還填寫未知或待查，輸血史填寫無輸血史；預定輸血日期、時間沒有按實際情況填寫，申請單上填寫的用血時間是第二天下午，病區第一天上午就打電話問血好了沒有；輸血目的、輸血前檢查結果沒有按規定填寫，漏填血型，申請醫師、審核醫師漏簽字經常發生。輸血病程記錄不規范，不完整。運行病歷檢查發現，有的患者輸血結束24小時以上，病程記錄還是一點沒寫。有的科室雖然有輸血記錄，但是記錄太簡單，只是在病程記錄里提到“通過血液制品輸注，患者情況有所好轉”，究竟輸注什么血液制品，輸注的量是多少，輸注的起止時間，輸注過程有無不良反應等等都沒有記錄。少數輸血病歷里無輸血前評估及輸血后效果評價或填寫不及時。歸檔病歷抽查結果，輸血病歷的病案首頁還有血型結果填寫“未查”的；手術患者輸血，手術記錄、麻醉記錄、病程記錄三者出血量用血量不一致。輸血適應癥把握不嚴，經常發現術前血紅蛋白>120g/L的仍然要求輸血。有的醫師申請單上不填寫血紅蛋白值，讓輸血科無法掌握是否應該發血。治療性輸血沒有完全提前預約，給輸血科的工作帶來極大的被動性。5.自體輸血開展少，自體輸血率不達標病區取血不規范。原因分析：臨床用血不規范，病程記錄不完整。首先是醫生沒有從思想上高度重視，沒有認真記錄輸血過程的習慣；其次是部分醫生不了解《醫療機構臨床用血管理辦法》，不知道如何規范記錄輸血患者的病程記錄。輸血適應證把握不嚴，不完全了解《臨床輸血技術規范》中手術及創傷輸血指南，紅細胞輸注適應癥Hb>100g/L可以不輸，Hb<70g/L應考慮輸，Hb在70-100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。內科紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血伴缺氧癥狀，Hb<60g/L或Hct<0.2時可考慮輸注。擇期手術用血沒有提前進行備血，這與縮短患者的住院天數可能有關，很多病人是住院當天即進行手術。使得臨床用血存在很大的隨意性。自體輸血率不足，按照三級醫院評審的標準，自體輸血率要達到25%。自體血回收主要在手術室由麻醉醫師施行，這需要麻醉科的大力支持病區取血沒有攜帶病人病歷資料，相關的規章制度落實不到位，病區沒有配備專用的取血設備。改進措施：做好圍手術期的血液保護工作，減少出血，杜絕不必要的輸血，臨床醫生要做好與患者及其家屬的思想溝通工作，進行無償獻血知識的宣傳與教育，積極動員無償獻血及互助獻血，特別是擇期手術的患者。2、規范臨床輸血，加強輸血技術規范的知識培訓。3.輸血申請單填寫完整，新入院患者常規檢查血型。治療性輸血要嚴格掌握輸血適應癥，外科患者Hb<70g/L可考慮輸注紅細胞。對于Hb值高的患者，手術輸血一定要求檢查Hb值，Hb<100g/L才可以發放紅細胞制品，同時要求取血時把檢查結果帶到輸血科（檢驗科的血常規檢查結果不需提供，電腦可以查閱）。內科患者Hb<60g/L或Hct<0.2時可考慮輸注紅細胞，腫瘤晚期患者輸注的“安慰血”必須有親友的互助獻血，否則不予發血。建立科室及醫師的臨床用血評價與公示制度，每月由醫務處組織相關人員對輸血病歷進行檢查，檢查結果與科室的績效和醫師的考核掛鉤。申請輸血的醫師權限進行限制，所有輸血申請單必須由主治醫師或主治醫師以上職稱的醫師填寫，上級醫師審核簽字，否則不予發血。嚴格執行輸血審批制度，送達輸血科的輸血申請單填寫不合格，或者漏填項目、漏簽字的，只要發現，立即退回重新填寫。非急救用血要提前預約，治療性用血、擇期手術用血提前兩天備血，用血量大的手術要提前三到五天備血，同時動員互助獻血，在用血日期前把互助獻血登記表及輸血審批單送輸血科。沒有按規定提前備血的輸血科可以不發血。提前備血，并且有互助獻血的，輸血科根據患者的血型、所需血量、輸血適應癥調劑臨床用血。3、廣泛開展自體輸血。對于手術患者術前Hb>120g/L，基礎條件好，符合自體輸血的動員患者進行貯存式自體輸血或者進行術前急性等容性血液稀釋，這樣不僅能減少異體血用量還能提高自體輸血率（注意：所有自體輸血要求簽署的輸血同意書內容必須包括同意自體輸血的內容）。4．所有病區取血攜帶病人的病歷資料及專用的取血設備到輸血科取血，否則，輸血科可以不發血。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題1.術中出血小于600ml給予輸血2.輸血用于糾正低蛋白血癥,提高膠體滲透壓3.血紅蛋白不達標4.血容量不足,術前不會診，評估不到位5.輸血指征掌握不嚴格（尤其是血漿成分），用血目的不清，申請用血量未填寫6.手術出血量記錄錯誤，用血量與輸血科發血量記錄不符，輸血后無評估再次輸血，再次輸血申請單仍然填寫首次血常規結果7.護理人員血標本采集審核不認真，張冠李戴，標本量少，溶血現象時有發生，取回的血液制品常溫放置時間過長，輸血前僅有治療室的核對，缺少患者床旁核對。輸血前未測病人體溫，發生輸血不良反應未及時通知輸血科。8.輸血科員工對輸血法律法規意識淡漠，輸血申請單評核不到位，血型與交叉配血審核不認真，多袋血制品一次性發往臨床科室，儲血冰箱溫度由人工檢測，影響因素較多整改措施針對輸血指征的改進措施：（1）根據輸血技術規范和本院實際情況，制定我院的輸血指征（2）在用血申請前必須檢測血常規和HBV、HCV、HIV、梅毒抗體等血液傳播疾病的檢測（如申請輸用血漿，則加測凝血功能或凝血因子等）（3）臨床醫師依照輸血指征進行評估后按用血權限核準簽字后申請用血(4)輸血科收到《臨床輸血申請單》后，依照輸血指征進行評估，對無輸血指征的申請，輸血科應及時與臨床醫師協調、解決，必要時輸血科有權拒絕發放針對臨床醫生的用血權限的改進措施：明確規定臨床醫生的用血權限：（1）紅細胞懸液4u及以下主治醫師簽名；（2）紅細胞懸液4u以上至8u需醫療組首席醫生簽名；（3）8u以上需要會診醫師會診及科室主任簽名。針對臨床醫生意識的改進措施（1）輸血科聯合醫務科要求臨床醫生參加每年的臨床用血知識培訓，特別是新進的臨床醫生必須參加，平時臨床醫生要加強對臨床用血知識的學習；（2）輸血科要聽取臨床醫生的意見，對培訓方式、內容、講課水平等方面做出改進，更好得為臨床醫生服務；（3）每月定期檢查輸血病歷，檢查結果與臨床醫生的個人考核業績和用血權限掛鉤。針對定期檢查的改進措施（1）年初時，醫務科會同輸血科制定了臨床科室的年度用血指標，用血指標細化分解至各臨床科室，再分解至各醫療組，嚴格控制各臨床科室的用血總量。（2）每月輸血科組織輸血病歷檢查，進行合理用血的評價，上報醫務科并反饋臨床（3）每季度輸血科按科室、組統計用血量上報醫務科并反饋臨床，超該季度用血指標需改進，在臨床醫療質量評價體系中的臨床用血考核分中予以扣分。（4）分析用血趨勢，制定用血控制措施，上報醫務科批準并在臨床實施。5.針對自身輸血的改進措施(1)加強對自身輸血的培訓和宣傳，制定獎勵機制,評估改進效果，按照標準化流程和規范執行，并將改進的措施標準固化，持續監控，提高合理用血率。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題臨床醫生輸血不良反應判斷標準不一致。臨床用血管理不嚴，操作不規范。表現為醫師用血權限把握不嚴，部分住院醫師開具輸血申請，臨床用血分級申請執行不到位。少部分護理人員責任意識不強，流程不清楚，血樣管選擇錯誤，采集人員不簽字，派遣實習生送檢標本時常發生，對輸血工作造成隱患。輸血制度、流程不完善。5.臨床科室對輸血不良反應回報不夠重視，以致漏報。整改措施落實《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。嚴格掌握輸血適應癥，加強輸血申請單的審核工作，根據患者病情需要提出合理用血方案。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制度。加強實驗室基礎設施建設，質量管理體系的建立與完善，加強儀器使用中的保養與維護，并做好室內質量控制，參加室間質評。加強輸血申請單的審核，建立臨床缺陷記錄本，對于申請不合理、不規范，采樣管錯誤、無采樣人員簽名、送檢人員無資質等缺陷進行記錄，定期通報，以督促相關人員加強安全意識，以達到持續改進目的。開展對臨床醫師的教育與培訓，促進臨床合理用血，對于不合理用血申請提出合理化建議或拒絕供血。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題臨床用血管理不嚴，操作不規范。表現為臨床用血不規范，成分輸血存在誤區，臨床用血計劃不落實，臨床醫生輸血適應癥把握不嚴，人情輸血、安慰輸血時有發生。輸血前化驗檢查不規范，輸血記錄單記載不全，輸血臺賬登記不全，血樣采集、保存和血袋處理不合要求，醫療垃圾處理不符合要求。整改措施進一步規范臨床輸血申請、患者血樣采集與送檢、交叉配血試驗、血液入庫核對貯存、發血交接和輸血過程等方面管理。嚴格掌握輸血適應癥，根據患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。建立輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度，并做好室內質量控制，參加室間質評。完善輸血不良反應及輸血感染疾病的登記、報告制度。簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風險，取得患方的知情同意。建立手術用血前評估及用血后療效評估、記錄制度。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題輸血指征偏寬：＞100g/L搭配輸血：紅細胞+血漿輸注補充血容量：血色素正常，輸全血、補充營養：血容量、血色素正常仍輸血提高免疫力：慢性病人輸血促進傷口愈合：手術后輸血原因分析醫務人員對臨床輸血重要性認識不足臨床輸血知識的教育不深入臨床輸血技術沒有更換臨床輸血理論滿意提高盲目用血、人情用血、營養用血、經濟用血依然存在對臨床輸血風險認識不足整改措施依法行醫，依法用血合理應用成分血加強血液保護，推廣自身輸血加強臨床輸血繼續教育加強臨床輸血繼續教育加強臨床輸血質量管理合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題1、不少醫務人員不知道《輸血指南》；2、不熟悉各血液成分的特點，不真正理解成分輸血；3、輸血指證掌握偏寬，輸血依據不足或沒有論據，完全憑經驗輸血的情況依然存在；4、手術科室不合理使用紅細胞的比例明顯高于非手術科室，紅細胞懸液和血漿搭配輸注現象尤其突出；用血漿補充血容量和促進傷口愈合情況較多。5、非手術科室紅細胞輸注主要是輸血指征過寬；用血漿治療低蛋白血癥、補充營養、增強免疫力等情況較為普遍。6、不合理使用血漿最為嚴重，比例高達88.7%，只有11.3%的血漿使用合理；然而，符合血漿輸注指征的又存在用量不足。7、不少外科醫生偏愛全血；8、血小板和冷沉淀不合理輸注的主要原因是輸注指征過寬。9、輸血前預防性注射地塞米松或非那根不能預防輸血不良反應發生，反而會使急性溶血反應和細菌性輸血反應的早期表現推遲出現，成為更為嚴重的安全癮患。整改措施1.輸血科（檢驗科血庫）質量管理：1）輸血科（檢驗科血庫）要依法工作，從合法渠道獲取血液，確保血液質量血袋的各種標簽要齊全，規定檢查及復查項目都要合格。2）要嚴格執行輸血制度，建立完善的質量管理體系，確保輸血安全。3）根據不同崗位和工作特點，制定工作職責和管理制度。4）及時發現和解決輸血問題，要加強輸血不良反應的記錄、診斷與檢查、輸血后效果的考核和觀察。5）完善輸血前相關檢查，避免法律糾紛。6）加強科學用血宣傳，提高輸血質量。2.臨床方面的質量管理：1）要減少全血輸注，提倡成分輸血。2）根據患者的病理生理改變，嚴格掌握各種疾病的輸血特征。3）全面認識并積極預防輸血不良反應，保障輸血安全。3.護理方面的質量管理：1）規范操作是安全輸血的唯一保障。2）針對各級護理人員進行輸血安全教育。3）加強心理護理。4）保證血液質量減少輸血反應合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。存在問題外科醫師對大多數手術患者以CRCs+FFP混合輸注來代替全血輸注，既浪費了血液資源，又增大了輸血風險。在同等用血量下，通過混合輸注進入受血者體內的抗凝劑是全血輸注的2倍，更易引發枸櫞酸鈉中毒，同時傳播輸血相關性疾病和發生輸血反應的危險性也相應增加用血漿替代白蛋白和球蛋白，將血漿大量用于肝硬化、癌癥和低蛋白血癥患者。這其中部分原因是因患者經濟承受能力造成，也有部分是“安慰血”和“營養血”。補充營養的正確做法是口服食物及腸胃外靜脈營養療法，而不應輸注新鮮冰凍血漿。有的醫生手術后用血漿促進傷口愈合，錯誤地認為血漿中含有白蛋白，有利于術后患者康復和傷口愈合。整改措施CRCs適用于各種急性失血的輸血，用于需要提高血液攜氧能力，血容量正常或血容量已被糾正的患者，低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。ASA輸血實踐指南規定：（1）Hb>100g/L，一般不必輸血；（2）Hb<60g/L，才需輸血；（3）Hb在60～100g/L，結合患者心肺功能情況以及術后是否有繼續出血可能而決定是否輸血。《臨床輸血技術規范》中明確指出“禁止用血漿作為擴容劑，擴容時應首選晶體液、人造膠體液和白蛋白而不應用血漿。患者的營養狀態并不會由于血漿而被糾正，參與創傷修復的主要因素是細胞、生長因子、纖維結合蛋白、膠原及瘢痕形成等。臨床醫生必須嚴格執行國家有關法律法規和用血制度，嚴格掌握輸血指征，做到合理科學用血，安全用血，避免“人情血、營養血、安慰血”的濫用，從根本上杜絕血液的浪費，保證將有限而寶貴的血資源用在最急需的患者身上。合理用血評價分析為進一步加強輸血管理，確保臨床科學、合理、安全、有效用血，建立科學、合理的輸血質量管理體系，讓“一切行為有依據，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使輸血工作每一個環節都有章可循，保障患者安全，依據《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》及《二級綜合醫院評審標準（2012版）》相關要求，醫務科對臨床科室合理用血進行督導檢查，現將檢查結果反饋如下督查方式每個科室隨機抽查5份歸檔病歷①查看輸血前血常規中Hb含量、RBC計數、HCT、ALT及感染性指標檢查結果及輸血適應癥指標；②患者住院期間的血液（漿）用量及用血記錄。用血數據統計以單位（U）計算。每200ml全血分離制備1U新鮮冰凍血漿（FFP，容積100ml；③交叉配血、出入庫及輸血回執記錄，查看是否有輸血不良反應。督查內容1.用血申請單書寫質量。2.輸血知情同意書簽署情況。3.輸血適應證掌握情況。4.輸血療效評價情況。5.用血的不良反應情況及不良反應報告情況。6.超1600ml用血報批情況。7.輸血相關知識培訓、考核情況。8.各科室臨床用血申請分級管理執行情況。9.用血感染質控情況登記。本季度共抽查了份輸血病例，輸血申請單填寫、分級申請合格率100%，輸血申請知情同意書簽署率100%，輸血前5項檢查率100%，輸血不良反應回報率100%，ICU病區住院號138021患者輸血時發生輸血不良反應，及時上報；成分輸血率100%。存在問題輸血患者的輸血治療同意書及輸血申請單內容填寫不完整，有錯填和漏填或未簽名。部分一線醫生對于輸血指針的把握基本欠準確。部分病人輸血完后未及時復查評估。輸