冠心病診治新進展南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院心內科丁浩冠心病診斷分型1979年WHO冠心病分型1.原發性心臟驟停2.心絞痛3.心肌梗塞4.缺血性心肌病、心力衰竭5.心律失常近期分型1.隱匿性冠心病2.心絞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死冠心病現代分型1.穩定性冠心病（SCAD)2.急性冠脈綜合征（ACS）

a.不穩定心絞痛

b.非ST段抬高心肌梗死

c.ST段抬高心肌梗死新WHO心肌梗死分型心肌梗死的新概念I型??由原發冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關的自發性心肌梗死II型繼發于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導致缺血的心肌梗死?III型突發心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發ST段抬高或新發LBBB,和(或)經冠脈造影或尸檢證實的新發血栓證據,但死亡常發生在獲取血標本或心臟標志物升高之前IVa型與PCI相關的心肌梗死IVb型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關的心肌梗死V型與CABG相關的心肌梗死心肌梗死診斷模式三選二

1.病史、癥狀

2.心電圖

3.心肌壞死標記物1+11.心肌壞死標記物

2.病史、癥狀或心電圖對冠心病的認知觀念有所改變由單個的心血管事件的診斷及處理，到把冠心病作為一個長期的慢性病的管理，更加重視全程的事件鏈的整體診斷及治療。藥物治療更新2019ESC慢性冠狀動脈綜合征指南認知理念更新風險評估更新2019ESC慢性冠狀動脈綜合征指南亮點認知理念更新風險評估更新新指南關注的重點由慢性冠脈綜合征(CCS)，替代了穩定性CAD：研究趨勢從事件轉變為事件鏈CCS人群常見的六種臨床表現微循環的理念進一步得到重視對冠心病驗前風險（PTP）進行了修訂，引入了冠狀動脈疾病臨床可能性無創影像學評估首選CTA，若患者癥狀嚴重或CAD可能性大，首選有創方式運動平板試驗的推薦等級有所下降（IIb），更加強調了首選影像功能學評估頸動脈超聲IMT不推薦用于心血管風險評估藥物治療更新2019ESC慢性冠狀動脈綜合征指南亮點新型口服抗凝抗栓治療方面取得了新的證據，NOAC地位升高，合并房顫患者的抗栓治療推薦更加明確（I類）對于PCI術后需要口服NOAC的高出血風險患者，建議NOAC減量糖尿病患者建議使用SGT2抑制劑和GLP1受體激動劑（I類）硝酸酯類藥物為二線控制心絞痛癥狀的藥物接受阿司匹林單藥治療，DAPT或OAC單藥治療的胃腸道出血高危患者，推薦同時使用質子泵抑制劑降脂方面：最大耐受量他汀類藥物后血脂仍不達標，建議聯用依折麥布，如果還不達標，建議聯用PCSK9抑制劑（I類）穩定性冠心病（CAD）修正為慢性冠脈綜合征（CCS）認知理念更新強調CAD是動脈粥樣硬化斑塊積聚和冠脈循環功能改變的動態過程，可通過調整生活方式，藥物治療和血運重建來延緩或逆轉疾病進展。特別強調了疾病全程管理的理念：Lifestylefactor：Smokingcessation，Healthydiet，Physicalactivity，HealthyweightOtherCCS指南明確了臨床中最為常見的六種CCS類型（1）在穩定性心絞痛和/或憋氣癥狀的可疑CAD患者；（2）有新發心衰或左室功能障礙的可疑CAD患者；（3）ACS事件發生1年內或近期經歷血運重建后仍有穩定性心絞痛癥狀的患者；（4）確診或血運重建＞1年后的患者；（5）有心絞痛癥狀和疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；（6）篩查發現CAD的無癥狀患者；認知理念更新冠狀動脈微血管病變對于持續存在癥狀的忠者但冠脈造影正常或中等狹窄且iwFR/FFR值保留的患者，應當考慮使用基于導絲測量的CFR和/或微循環阻力測量。（IIa）對于懷疑存在微血管性心絞痛的患者，如果冠脈造影未見明顯異常，可以考慮在造影期間腔內注射乙酰膽堿或腺苷進行多普勒測量，計算內皮依賴或非內皮依賴的CFR，明確是否存在微循環/心外膜血管的痙攣。（IIb）認知理念更新風險評估更新驗前概率新指南引入了“冠心病臨床可能性”這一新概念，取代了舊指南中的“檢查前可能性（PTP）”，新指南推薦基于患者的“冠心病臨床可能性”選擇個體化的篩查手段。非侵入性的影像學檢查是冠心病篩查的首選手段（I類推薦），而對于高冠心病臨床可能性的患者，侵入性檢查如冠脈造影則是首選（I類推薦）。風險評估更新2019ESCCCS新的主要推薦級別基本檢查，診斷和風險評估對于有癥狀且臨床評估不能除外阻塞性CAD的患者而言，推薦使用非侵入性心肌缺血功能成像或冠脈CTA作為初始診斷試驗。I建議根據CAD的臨床可能性和病人本身條件、當地醫療水平及可獲得的檢測手段等因素選擇初始非侵入性診斷試驗。I若冠脈CTA無法明確診斷或無法確定功能狀態，推薦使用心肌缺血功能成像檢測。I對于臨床可能性高、癥狀嚴重且藥物治療效果不佳或少量運動即可誘發典型心絞痛且臨床評估高危的患者，推薦使用侵入性冠脈造影明確CAD診斷。除了病變程度較重的患者（狹窄程度＞90%），血運重建前必須使用侵入性功能檢測評價狹窄程度I對于非侵入性檢測無法明確診斷的患者，應考慮聯合應用侵入性冠脈造影和侵入性功能評價技術明確診斷IIa如果另一種非侵入性檢查是不確定的或非診斷性的，應考慮冠狀動脈CTA替代有創血管造影。IIa不推薦將冠脈CTA應用于彌漫鈣化病變、心律不齊、肥胖、不能屏氣或存在其它影響成像質量因素的患者中。III風險評估更新2013級別

2019級別推薦將運動平板試驗作為有心絞痛癥狀、CADPTP中間水平（15-65%)且未服用抗缺血藥物患者確診穩定性CAD的初始手段,除非患者無法運動或心電圖改變導致其結果無意義。I推薦使用運動平板試驗評價運動耐受力、癥狀、心律、血壓變化甚至是用于某些患者的不良事件風險評估I當無法獲取其它非侵入性或侵入性成像技術時，可以慮使用運動平板試驗作為CAD的診斷或排除手段IIb在接受治療的患者中應考慮運動心電圖評估癥狀和局部缺血的控制IIa運動心電圖可考慮用于治療的患者進行評估控制癥狀和缺血IIb風險評估更新運動平板試驗的推薦等級診斷流程更新第1步第

2步第3步第

4步評估癥狀并進行臨床觀察不穩定型心絞痛?ACS

指南評估合并癥和生活質量靜息心電圖、血生化、部分患者胸片檢查，靜息超聲心動圖b血運重建無效藥物治療aLVEF

<50%見第四部分（表現為心衰或左室功能障礙的患者）評估驗前可能性和冠心病臨床可能性c其他原因所致胸痛？第5步合理治療或尋找其它原因a

如果CAD診斷不確定，可在治療前合理采用非侵入性功能成像診斷心肌缺血。b可能忽略高度懷疑心臟外原因引起胸痛的非常年輕和健康患者，以及超聲心動圖結果對進一步患者管理無效果的多種疾病患者。c

考慮采用運動心電圖評估選定患者癥狀、心律失常、運動耐量、血壓反應和事件風險。?ESC首次給出的CAD診斷六步法18第5步進行診斷檢查阻塞性CAD的臨床可能性很低很高第6步基于癥狀和事件風險選擇合適療法無需診斷性檢查根據臨床可能性、

患者特征和意愿、檢查可及性以及專業性缺血試驗(推薦影像學檢查)侵入性冠脈造影(iwFR/FFR)冠脈CTA?ESC診斷流程更新首次給出的CAD診斷六步法CCS合并房顫或其他需口服抗凝的患者PCI治療后的抗栓治療對于適合非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC)的患者，相比維生素拮抗劑（VKA)，優先推薦NOACI當使用利伐沙班的出血風險高于預防支架內血栓或缺血性卒中所帶來的獲益時，應當考慮將利伐沙班的劑量由20mg改為15mgod,并聯合單聯或雙聯抗血小板治療IIa當使用達比加群的出血風險高于預防支架內血栓或缺血性卒中所帶來的獲益時，應當考慮將達比加群的劑量由150mgbid改為110mgbid，并聯合單聯或雙聯抗血小板治療IIa非復雜PCI術后，如果支架內血栓風險低或出血風險高于支架內血栓時，應考慮早期停用（≤1周）阿司匹林，并繼續使用OAC和氯吡格雷進行雙聯抗栓治療，無論使用何種類型的支架IIa對于支架內血栓形成風險高于出血風險的患者而言，應當考慮進行包含阿司匹林、氯吡格雷和OAC在內的三聯抗栓治療大于1個月，總治療周期（≤6個月）取決于出院時的風險評IIa對于有VKA聯合阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應謹慎調整VKA的劑量，使目標國際標準化比值（INR)維持在

2.0-2.5，治療窗內的時間>70%IIa無論使用何種支架類型在支架內血栓中危或者高危的患者中,OAC聯合替格瑞洛或普拉格雷雙聯抗栓治療可以考慮替代OAC聯合阿司匹林和氯吡格雷的三聯療法IIb藥物治療更新藥物治療更新其他藥物治療級別對于接受阿司匹林單聯、DAPT或OAC單聯抗栓且消化道出血風險高的患者，推薦聯合應用質子泵抑制劑I降脂藥：對于服用了最大耐受劑量他汀類藥物的患者，如果血脂仍未達標，推薦聯合應用依折麥布I降脂藥：對于服用了最大耐受劑量他汀及依折麥布后血脂仍未達標的極高危患者，

推薦聯合應用PCSK9抑制劑I心血管不良事件極高危患者應當考慮應用ACEIIIa合并糖尿病和心血管疾病的患者，推薦使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）（恩格列凈、坎格列凈、達格列凈）I合并糖尿病和心血管疾病的患者，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1)（利拉魯肽或司美魯肽)Ia彌漫性多血管CAD且具有下列至少一種情況：需要藥物治療的糖尿病，復發性MI，PAD或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKDb

既往有腦出血或缺血性中風病史，其它顱內病變病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的貧血，與出血風險增加有關的其它胃腸道病變、肝功能衰竭、出血體質或凝血障礙、極高齡或虛弱，或需要透析或eGFR<15mL/min/1.73m2的腎衰。

c具有至少下列一種：彌漫性/多支CAD，需要藥物治療的糖尿病，復發性MI，PAD，HF，或eGFR為15-59mL/min/1.73m2的CKD

推薦類別水平CCS和竇性心律患者的抗血栓治療在缺血性事件高危a和出血非高危b患者中，應考慮阿司匹林聯合第二種抗血栓藥物用于長期二級預防IIaA在缺血性事件至少中危c和出血高危b的患者中，應考慮阿司匹林聯合第二種抗血栓藥物用于長期二級預防IIbAESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新今年的新指南首次推薦在缺血高危患者中可以在阿司匹林基礎上聯用氯吡格雷或極小劑量利伐沙班作為二級預防高或中度缺血風險，且出血風險較低患者每日服用阿司匹林75-100mg的雙聯抗栓治療方案

可選藥 劑量 指征其它注意事項氯吡格雷75mgo.d.心梗后，已耐受1年雙聯抗血小板治療

普拉格雷10mgo.d或5mgo.d.;右體重<60kg或年齡>75歲心梗PCI術后，已耐受1年雙聯抗血小板治療年齡>75歲利伐沙班2.5mgb.i.d心梗后1年以上，或多支血管病變CAD肌酐清除率15-29mL/min替格瑞洛60mgb.i.d心梗后，已耐受1年雙聯抗血小板治療藥物治療更新抗缺血藥物使用的更新具有指導性指南的另一項具有指導性的治療更新在于抗缺血藥物的使用。新指南提出，CCS抗缺血藥物的選擇應當綜合評估患者的心率、血壓和左室功能。抗缺血治療必須適應于個體患者的合并癥、同時接受的治療、遠期耐受性和依從性以及患者的偏好，并給出了具體的流程圖。a

應考慮將β-B和DHP-CCB聯合用藥作為第1步；可考慮β-B或CCB聯合二線治療藥物作為第1步。

抗缺血治療流程圖第1步標準治療低血壓第2步第3步第4步

左心室功能障礙或心衰快心率(如.>80

bpm)慢心率(如<50

bpm)加用二線藥物β受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑aβ受體阻滯劑+二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑β受體阻滯劑或非二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑β受體阻滯劑和非二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑加用伊伐布雷定二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑長效硝酸酯類二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑+長效硝酸酯類加用伊伐布雷定

或長效硝酸酯類加用另一種

二線藥物β受體阻滯劑低劑量β受體阻滯劑或二氫呲啶類鈣離子通道拮抗劑加用低劑量

長效硝酸酯類加用伊伐布雷定、

雷諾嗪或曲美他嗪加用尼可地爾、

雷諾嗪或曲美他嗪ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofchroniccoronary

syndromes(EuropeanHeartJournal2019;

10.1093/eurheartj/ehz425)?ESC藥物治療更新血運重建治療更新血運重建治療更新2019版ESC指南對CCS的血運重建治療并未做詳細闡述，只提出應當基于影像學的心肌缺血證據（如核素心肌顯像缺血心肌面積＞10%左室面積）和冠脈造影中發現＞90%狹窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%時可考慮在藥物治療基礎上行血運重建。而具體的血運重建策略則建議參考心肌血運重建指南。小結慢性冠脈綜合征(CCS)，替代了穩定性CAD。CCS人群常見的六種臨床表現。侵入性和非侵入性冠脈影像學檢查的重要性。根據驗前概率來選擇初始非侵入性診斷檢查，確立或排除阻塞性CAD。首次給出的CAD診斷六步法β受體阻滯劑和/或CCB仍然是CCS患者的一線藥物。高或中度缺血風險，且出血風險較低患者，應考慮長期使用阿司匹林和P2Y12抑制劑的雙聯抗血小板治療，或極低劑量利伐沙班，除非有口服抗凝的適應證（例如房顫）。血運重建決策應個體化，綜合考慮患者解剖學，影像學，功能學，臨床癥狀，