宮頸癌的篩查

寧醫大：胡向蓮教授2024/11/11內容提要一、女性生殖系統大體解剖二、宮頸常見病變三、宮頸癌前病變四、宮頸癌

五、ATP紅外生物技術效應治療慢性宮頸炎一、女性生殖系統一、女性生殖系統宮頸位于陰道內，上端接子宮，下端游離狀；成熟期女性宮頸似大拇指末端大，其表面光滑、粉紅色，質地柔軟；中央為宮口，“未產型”為圓形，“已產型”呈一字型或不規則型二、宮頸常見病變宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸腺體囊腫、宮頸管炎三、宮頸癌前病變宮頸癌前病變：是指癌癥發生前該部位發生的能引起癌變的病變；又名宮頸不典型增生，或宮頸上皮內瘤樣病變（CNI）宮頸癌的發生和發展有一個漸進的演變過程，時間從數年到數十年，演變過程經過為：不典型增生→原位癌→早期浸潤→浸潤癌。1.CNI組織病理學分型CNI鏡下宮頸上皮細胞大小不等、排列紊亂，細胞核大深染，細胞質分布不均。CNI的病理學分為Ⅲ級：Ⅰ級：病變累及上皮下部的l/3，亦輕度不典型增生Ⅱ級：累及達上皮下部1/3~2/3，亦中度不典型增生Ⅲ級：累及上皮全層，原位癌也列入其內。2.CNI臨床表現（1）接觸出血：占70%~80%的患者，如性生活后、婦科檢查后有出血，應警惕宮頸癌前病變的征兆（2）宮頸糜爛：年輕患者宮頸糜爛經久不愈，或更年期仍有宮頸糜爛，應引起重視（3）白帶混血：長期白帶混血應及時檢查。80%的宮頸癌前病變經早發現、早治療均可治愈。3.CNI的防治（1）加強健康教育，提高防病意識，避免過早性生活、杜絕性生活混亂。（2）已婚女性每年做1次宮頸細胞學檢查，如TCT檢查或DNA檢查；有異常進一步做病理活體檢查。（3）有宮頸病變及生殖系統感染，尤其是人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染人群，應采取相應診療措施，以防宮頸癌的發生。3.CNI的防治（4）宮頸糜爛無創治療--聚焦超聲治療法。利用大功率超聲波在病變部位聚焦，通過聲熱轉換效應，迅速提高聚焦點組織內溫度（0.5~1S內使溫度上升達70℃以上），使組織細胞凝固壞死性改變。四、宮頸癌中國每年宮頸癌發病人數約13萬，20歲前患病概率較低，20~50歲高發，50歲后發病率下降。近年來發病有年輕化趨勢，農村發病率高于城市，山區高于平原。宮頸癌是可防、可治愈的。首先要樹立宮頸癌篩查意識，及時發現和治療癌前病變，遏制其癌變。（一）宮頸癌的病因具體病因尚不全清楚，可能與下列誘發因素有關：1.與性生活、婚姻的關系：多數患者為已婚婦女，18歲前有性生活史的婦女較之后開始性生活的發病率高4倍，性生活早且患梅毒、淋病者，宮頸癌發病率較正常婦女高6倍。（一）宮頸癌的病因2.與配偶的關系：丈夫包皮過長或包莖者，其妻患宮頸癌的危險度較大；患陰莖癌或前列腺癌或其前妻患宮頸癌，以及男子有多個性伙伴者，其妻患宮頸癌機會增多。包皮垢可能是病毒或致癌物質的攜帶者，重視性衛生是防癌的關鍵。（一）宮頸癌的病因3.病毒或真菌感染：宮頸癌患者中，皰疹Ⅱ型病毒抗體陽性率達80％，正常婦女陽性率僅30％左右。近年來，國內外一些研究表明，人乳頭瘤狀病毒（簡稱ＨＰＶ）感染與宮頸癌的發生是明確的因果關系。（一）宮頸癌的病因研究表明，HPV是人類腫瘤發病中唯一完全確認的致癌病毒。預防HPV感染就可預防宮頸癌，病毒通過性接觸傳播，HPV感染后機體未能自我清除，持續感染發展為宮頸癌。HPV在宮頸上皮細胞內整合、復制和增生，致宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)，最后發展到宮頸浸潤癌，從HPV感染到發生宮頸癌，需8~10年。（一）宮頸癌的病因4.宮頸糜爛、裂傷與外翻：宮頸生理和解剖上的緣故，易遭受各種物理、化學和生物等因素刺激，如創傷、激素、藥物和病毒感染等；資料顯示宮頸有糜爛的宮頸癌發病率比無糜爛組高2倍。宮頸裂傷與宮頸癌發生也有一定關系。（一）宮頸癌的病因5.長期坐立者體內毒素累積：如麻將、棋牌活動、坐辦公者，宮頸癌患病危險性增加。6.口服避孕藥增加患病風險：原位癌及早期宮頸癌病人尿內雌激素水平偏高，口服避孕藥5年內者患病幾率10%，服藥5~9年者高達60%，10年以上者達120%。（二）子宮頸癌的臨床表現

原位癌及早期浸潤癌常無癥狀，多在體檢中發現。其表現形式和程度與病變早晚及病理類型有關。1.白帶增多：初期為粘液樣，隨病變發展白帶變混濁，如淘米水樣或膿血性，有特殊的惡臭。

（二）子宮頸癌的癥狀與體征2.不規則陰道流血：早期少量血性白帶及接觸性出血。可因性交后或便后少量流血前來就診；絕經后流血者更應警惕。晚期患者癌組織侵蝕到大血管引起致命大出血，反復出血，常繼發貧血。（二）子宮頸癌的癥狀與體征3.疼痛：晚期宮頸癌癥狀，向下肢放射出現腫脹和疼痛，宮腔積膿時下腹部疼痛，輸尿管受壓迫或浸潤時引起輸尿管或腎盂、輸尿管積水。（三）子宮頸癌的篩查

性觀念改變、環境污染和不良衛生習慣，30歲內宮頸癌患者明顯增多。WHO建議：滿18歲并有性生活女性，每年應進行1次宮頸癌篩查。各年齡段婦女性交后有出血或滲血者，盡早做全身檢查、婦科檢查及特殊檢查。（三）子宮頸癌的篩查1.宮頸脫落細胞學檢查（巴氏涂片法）：取少量的細胞樣品，涂在玻璃片經過特殊染色，鏡下觀察細胞微小變化。宮頸刮片是目前最簡便的診斷方法。受取材方法、制片過程、染色技巧、讀片水平等因素影響，誤診率較高，現已基本淘汰。（三）子宮頸癌的篩查巴氏分級臨床意義建議Ⅰ級正常細胞每年復查1次Ⅱ級炎性細胞接受治療Ⅲ級可疑癌細胞TCT，或DNA+HPVⅣ級高度可疑癌細胞活檢Ⅴ級疑定有癌細胞活檢（三）子宮頸癌的篩查2.液基薄層細胞學檢測（TCT）：90年代末研制的細胞學技術。采集的細胞放入細胞保存液中，經過濾、離心沉淀、制片、讀片，全過程由計算機程序控制。背景清晰，染色層次分明，多次制片，讀片準確，檢出率高，還可檢測滴蟲、念珠菌、放線菌、單純皰疹病毒、衣原體、人乳頭瘤病毒的基因檢測，目前較理想的宮頸癌篩查方法。（三）子宮頸癌的篩查TCT按TBS分類系統與宮頸鱗狀上皮異常相關的描述性診斷分為：1.正常細胞2.不典型鱗狀細胞（ASC），也包含了不明確意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）（三）子宮頸癌的篩查3.低度鱗狀上皮內病變（LSIL），相當于宮頸上皮內瘤變Ⅰ級（CNI1)；4.高度鱗狀上皮內病變（HSII），相當于宮頸上皮內瘤變Ⅱ、Ⅲ級（CNI2~3)及原位癌（AIS)5.鱗狀細胞癌（SCC）。

（三）子宮頸癌的篩查（三）子宮頸癌的篩查不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）：①3~6個月復查1次，或2年復查4次；②配合HPV檢查，陽性者陰道鏡下活體組織檢查；③連續2次細胞學診斷為ASCUS，陰道鏡下活檢。低度鱗狀上皮內病變（LSIL）：約85%的患者有高危型HPV感染，檢測對判斷預后有一定意義，陰道鏡和HPV-DNA檢測。高度鱗狀上皮內病變（HSII）：宮頸錐切及病理學檢查，進一步確診病變性質，為早期治療方案提供依據。（三）子宮頸癌的篩查3.DNA檢查：人體正常細胞染色體是成對的（即23對，或46條），故稱DNA二倍體，細胞DNA含量是一致的，即整倍體。細胞DNA定量分析是對細胞核內DNA含量和倍體的測定，判斷細胞的生理狀態和病理改變。非整倍體細胞（如單倍體、多倍體、DNA片段丟失）的出現象征著染色體結構（堿基配對異常）和數量的異常，是細胞惡變的早期癥狀，不同非整倍體細胞的數量越多，惡性程度越高，預后越差。（三）子宮頸癌的篩查細胞DNA定量分析用“c”作為其含量的單位，

在細胞分裂的G0/G1期為DNA合成前期；其DNA含量是正常的一半，即1個c，為2c細胞（亦2倍體細胞）；在細胞分裂的G2/M期為DNA合成后期，DNA含量為2個c，為4c細胞（亦4倍體細胞），M期為細胞有絲分裂期。（三）子宮頸癌的篩查DNA含量是用DNA指數（DI）來表示，

在細胞分裂的G0/G1期，其DNA含量（DI）值為1，即2c細胞；在細胞分裂的G2/M期，其DNA含量（DI）值為2，即4c細胞，M細胞DNA含量（DI）值為4，即8c細胞。（三）子宮頸癌的篩查

TBSDNA定量分析解釋建議正常2c細胞正常定期復查1~2個＞5c細胞正常，或其他原因引起，也可能異常4~6個月復查正常5%＜4c細胞＜10%）（上皮細胞）增生4~6個月復查4c細胞＞10%異常，或其他原因活檢多個5c細胞異常活檢多倍體（如8c細胞）正常或異常4個月復查（三）子宮頸癌的篩查

TBSDNA定量分析解釋建議正常正常或有病變未發展定期復查1~2個＞5c細胞異常活檢ASCUS4c細胞＞10%（上皮細胞）異常活檢多個5c細胞異常活檢多倍體（如8c細胞）異常活檢LSIL正常病變活檢其他不正常病變活檢HSIL正常病變活檢異常病變活檢（三）子宮頸癌的篩查4.人乳頭瘤病毒（HPV）基因高危型檢測：宮頸癌作為女性第二好發惡性腫瘤，防治的關鍵是宮頸疾病的篩查，及早發現宮頸上皮瘤變（CNI），人類乳頭瘤病毒感染是宮頸癌及癌前病變的主因，尤其是高危型的16和18型（共110多種）病毒的持續感染；臨床上目前多用HPV-DNA檢測+TCT作為宮頸癌篩查的主要手段。（三）子宮頸癌的篩查目前HPV-DNA檢測方法較多，國際上用熒光定量聚合酶鏈反應檢測，實現了檢測、定量、分型同步進行，檢測快速，但費用和實驗條件要求較高，不適宜大規模篩查和流行病學研究；美國一家公司推出了用雜交捕獲法+基因芯片技術檢測，能對病毒類型進行識別判斷。（三）子宮頸癌的篩查資料報道：99%的宮頸癌患者有HPV病毒感染。提示70%有性生活女性會感染HPV，感染率隨年齡增加而遞減；在感染HPV病毒數月至2年內，多數病毒被自身免疫功能清除，且大部分無臨床癥狀，只有慢性持續高危型HPV病毒感染，才有可能最終引發宮頸癌。（三）子宮頸癌的篩查HPV-DNA檢測檢測系統高標準化和自動化，不受閱片者和采樣誤差的影響，陰性預測值能達到99%以上，有較好的重復性，且操作簡單，有效降低了TCT、陰道鏡的漏診率和假陰性率。HPV+DNA陰性者，5~10年患宮頸癌的幾率幾乎為零。（三）子宮頸癌的篩查細胞學+HPV三階梯篩查陰道鏡（助診）組織學確診（三）子宮頸癌的篩查HPV檢查相當于甚至優于細胞學檢查建議HPV-DNA+TCT細胞學（TBS分級）檢查列為宮頸癌篩查首選項目。年齡≥30歲女性，兩種檢查結果均為陰性，每3年復查1次，若HPV陽性，每年復查1次。年齡≥30歲女性，細胞學未見上皮內病變和惡性細胞，HPV(16，18）陽性，建議陰道鏡檢查。（三）子宮頸癌的篩查國內宮頸癌篩查指南性建議篩查對象3年以上性行為，或21歲以上有性行為的女性篩查起始時間經濟發達地區25~35歲，經濟欠發達地區35~45歲，高危人群適當提前終止時間65歲高危人群：多個性伴侶，性生活過早，HPV感染，免疫力低下，衛生條件差者，性保健知識缺乏者（三）子宮頸癌的篩查5.陰道鏡檢查：宮頸細胞學檢查異常時，陰道鏡下取若干塊組織送病理檢查，為手術治療提供依據，有損傷，不做常規篩查項目。6.宮頸活體組織檢查：是確診宮頸癌最可靠的也是唯一的依據。（三）子宮頸癌的篩查7.子宮頸錐形切除檢查：細胞學檢查屢次陽性，而陰道鏡或活檢陰性者；HPV-DNA+TCT異常者；行宮頸多點活檢證實為原位癌，不排除浸潤癌者，治療前考慮宮頸錐切，可連續切片1500張，其診斷準確率較高，但操作較復雜，須住院，術后并發癥亦較多。（三）子宮頸癌的篩查五、ATP紅外生物技術效應治療慢性宮頸炎宮頸癌好發部位為宮頸外口鱗--柱狀上皮交界處，慢性宮頸炎是婦科常見病，若長期合并高危型HPV感染，部分可發展為癌前病變或宮頸癌，傳統治療方法有藥物、微波、冷凍等；但術后并發癥多、復發率高、治愈率低。五、ATP紅外生物技術效應治