住院診療管理與持續改進制度部分1.住院患者評估管理制度為了保證醫療質量,保障患者生命安全,使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估,醫生能夠做出詳細科學的治療計劃,當病情變化的時候能夠及時調整修改治療方法,使患者得到科學有效的治療,根據衛生部、衛生廳有關文件精神要求,結合我院實際情況,醫院醫務科、護理部、門診部聯合制定患者評估管理制度;1、明確規定對患者進行評估工作由注冊的執業醫師和護士,或者經醫院授權的其他崗位的衛生技術人員實施;2、醫院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規范與程序;3、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中用于指導對患者的診療活動;4、醫院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監管患者評估工作對考核結果定期分析及時反饋落實整改保證醫療質量;5、醫師對接診的每位患者都應進行病情評估;重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估;6、醫師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療;假如門診醫生決定需要住院的患者拒絕入院治療醫生必須做好必要的知情告知詳細告知患者可能面臨的風險并簽署患者的名字;7、病人入院后主管醫師應對病人全面情況進行評估包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估做出正確的診斷參照疾病診治標準制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人;8、對病人在入院后發生的特殊情況的應及時向上級醫生請示再請科主任共同再次評估;必要時可申請會診再集體評估;9、病人在入院經評估后本院不能治療或治療效果不能肯定的應及時與家屬溝通協商在本院或者轉院治療并做好必要的知情告知;10、麻醉科手術室實行患者病情評估制度對手術科室的病人進行風險判斷要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估及時調整診療方案;11、手術前實行患者病情評估術前主管醫師應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估;12、對于急危重癥患者實行患者病情評估根據患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式;及時調整治療方案;13、臨床醫生除了對患者的病情進行正確科學的評估還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況,對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄;14、所有的評估結果應告知患者或其病情委托人,病人不能知曉或無法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬;15、患者評估的結果需要記錄在住院病歷中用于指導對患者的診療活動;題目：患者評估制度管理制度；文件號：cmu4h-ywb-ylzl-2011-21；制定日期：2012年12月；修訂日期：；修訂次數：；制定部門：醫務部；審批者：2.住院患者評估操作規范與流程

急診、住院、手術、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對患者進行病情評估;現就我院“患者病情評估”工作做如下規定：重點范圍：醫師對接診的每位患者都應進行病情評估;評估包括：住院病人病情評估、營養評估、住院病人住院期間再評估、手術后評估、出院前評估;重點加強手術前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估;評估人及資質：由具有法定資質的醫護人員完成評估;由科室診療組長、主治醫師會同主診醫師二人以上一同完成；急危重癥患者,由主治醫師以上職稱人員匯同主診醫師共同完成,特殊情況下上級醫師未到位時,可由在場醫師一人完成,上級醫師復核并簽字認可;住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫師或主診醫師一人完成；出院前評估須有主治醫師以上職稱人員參與;評估標準與內容：主要采用ABCD標準我們依據患者的病情和相應的基本醫療為特征將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型;A型單純普通病例中青年患者居多,普通、單純、慢性病為多病種單純診斷明確病情較穩定不需要緊急處理的一般住院病人住院日較B型病例長費用一般低于CD型高于B型病例;B型單純急癥病例中青年患者居多病種單純、病情較急而需緊急處理但生命體征尚穩定不屬疑難危重病例費用一般低于其它型病例;C型復雜疑難病例中老年病人居多病情復雜診斷不明或治療難度大有較嚴重并發癥發生預后較差的疑難病例;住院時沒有生命危險不需要搶救住院日長費用消耗較多;D型復雜危重病例病情危重復雜、有生命危險生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經功能衰竭病變之一者;需要積極搶救住院日較C型短費用消耗多;一般還可依據下列條件進行簡單的分型1年齡70歲或新生兒大多為CD型病例2入院診斷心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復合創傷、急性重癥傳染病均為CD型病例;3入院時情況入院時情況為危重急癥的均為CD型病例;4出院診斷同入院診斷不符、多系統病變均為CD型病例;5入院后確診日期確診時間7天者為CD型病例;6病理診斷惡性腫瘤改變者為CD型病例;7搶救凡經搶救者為CD型病例;8手術操作急診手術者為B、D型三級以上手術均為CD型病例;9會診情況院級會診、遠程會診者為CD型病例;10護理等級I級、特級、重癥監護、特殊護理者為CD型病例;11有三個以上診斷多為CD型病例;12接受輸血的為CD型病例凡具備以上12項指標中任何1項條件均劃分為CD型病例對于不能分型的病例則根據診療過程決定分型時限要求：普通住院患者入院72小時內完成入院病情評估、營養狀況評估；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員,第8日進行住院病人再次評估；手術后患者48小時內手術后評估；出院患者完成出院前評估;記錄文件格式：門診患者評估,直接記錄評估方式及結論于門診病歷當中；住院患者評估,設計有專用表格的評估項目,采用專用表格；無專用表格的,在病程記錄中記錄,格式如下：年月日患者病情評估主治醫生住院醫師主診醫師XXX對患者XXX進行查房后,現患者情況,主要的陽性體征及必要的陰性體征,輔助檢查結果：陽性結果及必要的陰性結果,采用什么方法,對患者進行了病情評估,情況如下：采用的評估方式：評估結論：處置意見：評估醫師記錄醫師３．植入性醫療器械使用規范醫療機構應根據臨床使用需要儲備必要的植入性醫療器械,實行專人保管,統一管理;儲存的植入性醫療器械應當按產品的儲存條件、分類存放,明確標識,做好保管養護;使用植入性醫療器械應當由臨床使用科室向倉庫領取;倉庫保管和科室領取人員應當進行出庫復核和核對;確需臨床科室暫存使用的植入性醫療器械,可以由臨床科室向倉庫領取后專柜暫存,但要做好相關記錄;臨床科室領取后未使用的產品須連同原出廠包裝返還倉庫,驗收合格后重新入庫或作退貨處理,無菌包裝的植入性醫療器械包裝破損或超過滅菌有效期的,不能重新驗收、入庫和使用;爭取合理使用植入性醫療器械,建立植入性醫療器械臨床使用事先告知制度;植入性醫療器械使用之前應當將患者的病情、醫療風險、應對措施、可供選擇的植入性醫療器械的種類,產品名稱,生產單位、收費標準等告知患者,經患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用,切實尊重和保障患者的自主選擇權和醫療權益;植入性醫療器械使用記錄應當與病歷一同保存;植入性醫療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫務人員代為填寫;相關記錄應當在植入性醫療器械采購部門、手術室各保留一份備查;植入性醫療器械的每個產品都必須在手術相關記錄中加貼由生產廠家或進出口總代理商出具的該產品的合格證、標簽;植入醫療器械臨床手術完成后,應當及時主動向病人或家屬提供全部植入醫療器械產品的明細清單,明細清單內容包括：產品名稱、產品規格、產品特征編碼和產品追溯編碼信息、數量、生產廠商和價格;植入性醫療器械應按照產品的設計和使用要求進行植入安裝;無相應資格的醫療工作者不得從事植入性醫療器械植入安裝工作;嚴禁使用外請醫師自行攜帶的植入性醫療器械;使用外請醫師指定或接受捐贈的植入性醫療器械,必須按照本相關規定查驗和驗收,不符合規定的不得使用;１０．對存在質量可疑情形的植入性醫療器械,必須立即停止使用、封存產品,并報告院醫療器械使用監督管理委員會;１１．嚴格執行醫療器械不良事件報告制度,對使用中發現的不良事情,及時逐級上報;因植入性醫療器械或可能因植入性醫療器械導致嚴重傷害事情或患者死亡的,應第一時間上報;１２．不良事情發生原因未查清前,醫療機構應對不良事情的該批同規格號庫存產品,暫緩銷售、使用,對剩余產品進行登記,封存,并上報監督管理部門,查明事件原因后,由監督管理部門依法處理;１３．保存手術取出的植入性醫療器械備查,對國家法規規定不能保存或其它原因確實無法做到保存備查的,應當如實記錄各種信息和處理情況;必要時應當隨病歷保存能夠反映取出產品特征的照片;對植入性醫療器械質量有爭議的,應在病人或其授權人或監護人在場的情況下進行封存;１４．嚴格執行植入性醫療器械銷毀制度,對過期失效、淘汰或臨床使用中損壞、污染不能使用的,法規規定使用過可不保存的,以及監管部門同意銷毀的和臨床使用時發現的不合格的植入性醫療器械,應當按照有關規定進行處理、銷毀,并做好銷毀記錄;４．有創診療操作實施規范一、有創診療操作的范疇有創診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作;范疇包括各種穿刺術、各種活檢術、各種引流術、各種內鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術、置管術、血液透析、腹水超濾回輸術、骨折復位、氣管插管、氣管切開等;靜脈輸液穿刺等操作按護理規范處理,不必另行記錄各種內鏡、造影、介入等不能自行操作的有創診療項目,應書寫有創診療操作后小結,造影和介入診療的患者應有術后連續3天病程記錄;自行操作的診療項目,如患者無特殊病情變化,可不書寫有創診療操作后小結,但在操作后第2天應書寫一次病程記錄;二、每次進行有創診療操作前、后在病志中要體現以下內容,不得缺項：一有創診療操作前小結上級醫師查房不能代替此項內容格式內容如下：有創診療操作前小結患者姓名：性別：年齡：診斷：有創診療操作名稱：有創診療操作目的：必要的理化檢查是否完備：是否結果是否異常：是否適應癥：禁忌癥：有無術中術后注意事項：二簽署知情同意書：格式內容各專業自行確定;醫患雙方簽字后附在病志中;三有創診療操作前下達臨時醫囑;四書寫有創診療操作記錄：此項內容適用于介入及透析操作由操作者在術后24小時內完成,詳細記述手術過程、術中大體所見、術中出血量、術中用藥、病理標本的采集與送檢等情況,可附有必要的圖示說明;五書寫有創診療操作后小結：由操作者在術后8小時內完成,記述有創診療操作何時開始,何時結束,術中經過是否順利,患者返回病房后生命體征如何,有無不良反應,是否有所處置,以及對術后并發癥預防、標本去向等內容;三、必要的理化檢查所有的有創診療操作在實施前必須完成以下檢查項目：血常規、凝血四項、肝炎八項、心電圖;另外,透析和PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡檢查除以上項目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測;;題目：有創診療操作實施規范；文件號：cmu4h-ywb-ylzl-2009-1；制定日期：2012年12月；2；制定部門：醫務部；審批者：５．抗菌藥物規范使用與管理制度目的為了有效控制感染,爭取最佳的療效;預防和減少抗菌素的毒副作用;注意劑量和療效,避免產生耐藥菌株;密切注意病人體內正常菌群失調;根據藥敏試驗結果,嚴格選藥和給藥途徑,防止浪費;二．基本原則1.個體化用藥：嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法,制定個體化的給藥方案;感染性疾病應根據藥敏結合臨床分析選擇藥物,避免濫用;抗菌藥物的選擇結合臨床診斷、感染部位,盡量選用有效、價廉、毒性小的藥物,能用窄譜抗菌藥物控制的感染,盡量不用廣譜,以減少耐藥菌株和二重感染的發生;2.有樣必采:在使用或更換抗菌藥物治療前應正確采集標本,做病原學及藥敏試驗,力求做到“有樣必采”;并根據藥敏試驗結果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案;3.分線管理：根據抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應分為一、二、三線,并實施分線分級管理;4.審批制度：使用三線抗菌藥物或二聯抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結果為依據,無藥敏試驗的必須有科主任及醫務科審批;5.記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄,記錄內容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數、療程等,必須有合理的病情分析;6.療程用藥：抗菌藥物使用的療程,一般感染的不超過5天,超過5天的必須有明確的感染證據并在病程錄上具體分析記錄7.換藥有理：抗菌藥物的更換,一般感染患者用藥72小時重癥感染48小時后,可根據臨床反應或臨床微生物學檢查結果,決定是否更換所用抗菌藥物;8.聯合有據：抗菌藥物的聯合使用適應癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴重、混合或難治性感染,以及既需要長期用藥而又使病人免于產生細菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產生,可采用聯合用藥;9.拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病,原則上不使用抗菌藥物;10.預防用藥：嚴格執行衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則有關抗菌藥物預防使用的原則和用藥方案,不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預防感染手段;預防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人;11.越級用藥：以下緊急或危重情況,可越級使用抗菌藥物：1感染病情嚴重者,包括：①敗血癥、膿毒血癥Sepsis等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經系統感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者;2、免疫功能低下患者發生感染,包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的發熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者;3、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感;12.門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主,原則上不超過三天,最多不超過5天抗結核藥物除外;門診使用抗菌藥物以一線藥物為主,嚴格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯合用藥;13.避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌素;６．抗菌藥物分級使用管理制度根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素,我院將基本藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理;一、分級原則一非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物,依臨床需要使用;二限制使用：與第一線抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制使用,應控制使用;三特殊使用：不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴,應嚴格控制使用;二、分級管理辦法一臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意,并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應用特殊抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據,應用時需經具有高級專業技術職務任職資格醫師或科主任同意,并在病程記錄上簽字后使用;二緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物,但僅限于1天用量;節假日由科主任總值班簽字;三各臨床主任為本科室抗菌藥物分級管理使用的第一責任者,負責對本制度執行情況的檢查、督導;四醫務部將抗菌藥物進行分級管理及合理用藥納入綜合目標管理,并定期檢查;題目：抗菌藥物分級使用管理制度；文件號：cmu4h-ywb-ysgl-2005-2；制定日期：2006年11月2；修訂日期：2012年12月；修訂次數：1；制定部門：醫務部；審批者：抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度一、醫院抗菌藥物管理工作組負責對醫院抗菌藥物臨床應用情況進行管理、監測與評價;二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人,應將抗菌藥物臨床應用管理作為科室醫療質量管理的重要內容;三、醫務部負責對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后,授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格;四、每月對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名,對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的臨床科室負責人、醫師進行誡勉談話,情況嚴重的予以通報;五、定期開展抗菌藥物臨床應用監測,分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況,評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析,出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況,采取必要的干預措施;六、開展細菌耐藥監測工作,定期發布細菌耐藥信息,分析本院細菌耐藥情況,對細菌耐藥水平較高的抗菌藥物,必要時可采取暫停該類抗菌藥物的臨床應用等干預措施;七、對抗菌藥物處方、醫囑實施點評,并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據;對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后,仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權;八、對出現下列情形之一的醫師,取消其抗菌藥物處方權：一抗菌藥物培訓考核不合格的；二未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；三未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；四開具抗菌藥物處方牟取私利的;九、藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑,或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的,取消其抗菌藥物調劑資格;８．抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度為有效推進抗菌藥物專項治理,促進抗菌藥物合理使用,有效控制細菌耐藥,保證醫療質量和醫療安全,根據醫院處方點評管理規范試行衛醫管發〔2010〕28號和衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛辦醫政發〔2011〕56號的精神,結合我院實際,特制定本制度;一、醫院加強抗菌藥物處方質量和抗菌藥物臨床應用管理,規范醫師處方行為,落實處方審核、發藥、核對與用藥交待等相關規定；定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育；制定并落實持續質量改進措施;二、醫院抗菌藥物領導小組組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑專項點評提供專業技術咨詢;醫院藥學部成立處方點評工作小組,負責抗菌藥物處方、醫囑專項點評的具體工作;三、抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則,有完整、準確的書面記錄,將點評結果及時上報至醫務部,并定期公布處方點評結果;點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據;四、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后,仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的,取消其抗菌藥物處方權;五、本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物,不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑;抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物;9.抗菌藥物使用率和使用強度規范住院患者抗菌藥物使用率不超過６０％;門診患者抗菌藥物處方比例不超過２０％;急診抗菌藥物處方比例不超過４０％;抗菌藥物使用強度力爭控制在４０ＤＤＤ以下;一類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過３０％,住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前３０分鐘至２小時;出院患者使用抗菌藥物總例數住院患者抗菌藥物使用率＝―――――――――――――――――×100%同期總出院人數住院患者使用抗菌素的百分率：此項是以病人使用抗菌藥物例數計算的,一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物包括不同劑型,都只計算為1例使用抗菌藥物例數;抗菌藥物消耗量累積DDD數8.抗菌藥物使用強度=--------------------------------X100%同期收治患者人天數抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數,收治患者人天數：指在同一抽樣時間段內出院患者總數與同期患者平均住院天數的乘積.用藥咨詢與合理用藥管理制度抗菌藥物消耗量累計DDD數：DDD值：按照WHO推薦的藥物限定日劑量計算defineddailydoses,DDD,同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同某個抗菌藥物的DDD數＝該抗菌藥物消耗量克/DDD值抗菌藥物累計;DDD數＝所有抗菌藥物DDD數的加和;限定日劑量defineddailydoses,DDDDDD值為藥物主要適應癥以成人每日常用劑量作為標準劑量,將不同藥物的消耗量換算為統一標準單位,提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位;10.激素類藥物使用規范為了加強對我院激素類藥物臨床應用的管理,規范臨床激素類藥物的使用,制定本管理制度;一、激素類藥物使用原則1、嚴格掌握激素類藥物使用的適應癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應;2、激素類藥物在非必要時,應盡量不用；必須使用時,應嚴格按照規定的劑量和療程用藥;不能將激素類藥物當作“萬能藥”而隨意使用;3、制訂個體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、用藥途徑;4、注重藥物經濟學,降低病人藥物費用支出;二、激素類藥物使用細則一糖皮質激素類藥物使用細則1、對發熱原因不明者,不得使用糖皮質激素類藥物;2、對病毒感染性疾病者,原則上不得使用糖皮質激素類藥物;3、使用糖皮質激素類藥物應有明確的指征,并根據藥物的適應癥、藥物動力學特征及病人的病情特點,嚴格選藥,并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥;原則上糖皮質激素使用時間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規定;4、對已經明確診斷,確需較長時間使用糖皮質激素時,應努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法,當病情穩定后應有計劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法;5、在明確診斷,確需使用糖皮質激素時,應注意以下事項：1、因細菌感染而需要使用皮質激素類藥物的患者,要配合使用敏感而足量的抗菌素;2、患者尤其是老年患者在服用糖皮質激素時,應常規補充鈣劑和維生素D,以防止骨質疏松的發生;3、服用糖皮質激素期間應經常檢測血糖,以便及時發現類固醇性糖尿病;4、對長期用藥者,糖皮質激素的給藥時間應定在早晨8時和下午4時,以盡可能符合皮質激素的生理分泌規律;在撤藥時,應采取逐漸減量的方式,以使自身的皮質功能得以逐漸恢復;5、防止各種感染的發生,特別是防止多重感染的發生;⑹、為減少對胃腸道的刺激,可在飯后服用,或加用保護胃粘膜藥物;6、下列情況禁用糖皮質激素：⑴、腎上腺皮質功能亢進癥；⑵、當感染缺乏有效對病因治療藥物時,如水痘和霉菌感染等；⑶、病毒感染,如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍等；⑷、消化性潰瘍；⑸、新近做過胃腸吻合術、骨折、創傷修復期；⑹、糖尿病；⑺、高血壓病；⑻、妊娠初期和產褥期；⑼、癲癇、精神病的患者;二性激素類藥物使用細則1、性激素對其他器官的影響;對其它臟器及疾病有一定影響,如肝臟、腎臟,故對某些肝腎功能不全者應慎用,以免引起不良反應;2、勿間斷治療;治療中勿隨意停用或漏用性激素,以免引起激素水平波動而影響療效,甚至引起不規則出血;3、治療期限;人工周期療法以連用3個周期為宜,然后停藥觀察,以期待卵巢功能自行調整恢復,必要時經一定時期的停藥后,再酌情使用;4、性激素類藥物性能上的特點;1、雌激素類藥對絕經后婦女應慎用,乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用;此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應,如在睡前服,并與維生素B6、C及鎮靜劑同服,可減輕反應;必要時可改為肌注;用于功血時,血止后,不可驟然停藥,而應逐漸減量,以免影響療效;2、孕激素類藥大劑量應用強效孕激素類藥對肝臟有損,有肝功能損害者應慎用或禁用;3、雄激素類藥不宜長期或過量應用,以免引起男性化;每月總量以<300mg為宜,年青婦女應慎用;4、LHRH黃體生成素釋放激素及克羅米芬用藥過程中應適當注意卵巢可能出現囊性增大,并可能破裂以及蒂扭轉等;5、個體反應機體對激素的反應常用明顯差異,相同的劑量可能引起不同的效果和反應,用藥應注意個體反應;三、激素類藥物的管理1、未取得執業醫師證的醫務人員,不得使用糖皮質激素類藥物;2、執業醫師必須接受糖皮質激素類藥物合理應用規范的培訓,并要進行相關知識的考試考核;3、藥事管理委員會每半年對各臨床科室的激素使用情況進行檢查,并在全院通報檢查結果;4、對不合理使用激素類藥物的醫務人員將按照處方管理制度有關規定進行處理;11.血液制劑使用的原則及管理制度血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質,包括全血、血液成分和血漿源醫藥產品;目前,血液是一種稀缺資源,血液制品資源有限,雖進行嚴格檢測,但仍具有傳播疾病的風險,不當輸注血液制品可能出現嚴重不良反應;針對目前血液制品臨床應用過程中存在的不合理現象,提出以下血液制品臨床應用基本原則;一、血液制劑使用原則1、嚴格掌握適應證和應用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量而其它手段、方法不可替代的患者;應盡可能避免或減少輸注血液制品,如治療或預防血液成分的減少或丟失,應盡量選用血液制品替代物;2、血液制品的選擇根據患者的需求,合理選擇血液制品的種類;選擇血液制品時,要保障來源合法性;安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構;商業來源的血液制品傳播疾病的風險最高;3、避免輸注血液制品的不良反應在輸注血液制品時,要密切觀察患者輸注情況,避免可能發生的任何不良反應,并做好不良反應處理應急預案;二、血液制劑的管理制度1、全血及血液成分的臨床應用管理要求;醫療機構應當設立由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會,做好以下管理工作：1來源管理醫療機構臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給醫療機構開展的患者自體儲血、自體輸血除外;輸注前經過輸血相容性檢測,確定與受血者相容;醫療機構因應急用血需要臨時采集血液時,必須遵守醫療機構臨床用血管理辦法試行相關規定;2程序管理制定包括全血及血液成分庫存管理包括用血計劃、入庫、復核、保存等,患者用血需求評估,輸血治療告知程序,輸血前實驗室檢查,輸血申請包括血液成分選擇,填寫申請,血樣采集,輸血科接收并審核等,輸血相容性檢測,全血及血液成分的發放,臨床輸注管理包括核對、輸注、監測等,輸血不良反應的監測、評估及處理,輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序;3人員管理輸血相關醫技人員應掌握成熟的臨床輸血技術和血液保護技術,包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關藥物等;臨床輸血相關的醫護人員要詳細核對患者與血液制品的相關信息,確保輸血安全;4臨床用血分級管理1根據本醫療機構特點,制定不同級別臨床醫師的申請用血量權限;2主治醫師以上職稱含的臨床醫師負責簽發輸血申請單;3一次臨床用血、備血量超過2000毫升時,需經輸血科血庫醫師會診,由用血科室主任和輸血科血庫會診醫師簽名后報醫務處科批準;4緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用全血及血液成分,并嚴格記錄救治過程;2、血漿源醫藥產品的管理要求;1來源管理根據生物制品批簽發管理辦法和關于進一步實施血液制品批簽發工作的通知有關規定,使用經國家審批的血漿源醫藥產品;藥庫設置血漿源醫藥產品藥品待驗區、合格區、不合格區,且應嚴格劃分;需詳驗檢驗報告書,進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發的報告;入庫藥品按照說明書要求貯存;2應用管理醫務人員要嚴格掌握血漿源醫藥產品特別是人血白蛋白等使用的適應癥和禁忌癥;對使用血漿源醫藥產品進行有效地的血液警戒和藥物警戒;遵循不良反應“可疑即報”的原則;并注意血漿源醫藥產品中的防腐劑、穩定劑等輔料的不良反應或潛在風險,如血漿蛋白制品中含有硫柳汞,穩定劑對血漿源醫藥產品質量產生影響等;12.住院患者院內會診制度與流程修訂版會診是臨床醫療工作中集思廣益,發揚學術民主,共同解決病人診療問題的重要措施,病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業問題需要專科協助解決時,應及時組織會診;為了讓會診工作更加規范,特制定如下會診管理制度;一、科內會診：本病區或本科內的會診;由主治醫師提出,經床位分管主任同意后,召集本病區或本科室的醫護人員參加亦可結合疑難病例討論會進行;二、科間會診：一在本專科領域內對病人的診治有困難,需要相關學科協助的,可提出科間會診;二急會診：應邀科室應在接到會診邀請后10分鐘內前往會診院區間會診可酌情適當放寬時限；普通會診：應邀科室應在接到會診邀請后48小時內前往會診；嚴禁電話會診;三科間會診原則上由各科主任或由科室當天的帶班醫師負責完成;四住院病人的普通會診由主治醫師提出,經床位分管主任同意后,由管床醫師填寫“會診申請單”;會診單上應詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求,由主治醫師蓋章確認后送至被邀請科室;被邀請科室醫師前來會診時,必須有分管的床位醫師陪同,以便共同討論;會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上,管床醫師也應及時將會診意見記錄在病程錄中;五住院病人的急會診由主治醫師提出,經床位分管主任同意后,可直接電話聯系被邀請科室,會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上;夜間急會診必須經帶班醫師同意后,方可提出邀請;六急診病人的急會診由急診當班醫師提出,經帶班醫師同意后,可直接電話聯系被邀請科室;搶救須隨請隨到,危重病人可以電話邀請,被邀請科室不得以任何理由拒絕會診,嚴禁會診醫師不親自查看病人進行電話會診;七重癥醫學科的患者由重癥醫學科醫師負責管理,患者病情治療需要時,其他專科醫師應按照緊急會診時限要求提供會診;八會診后確認需轉科的病例,由會診醫師簽署轉科意見,自簽署時起,病人的診療責任由轉入科室負責;搶救及危重病人須及時轉入,因各種原因暫時不能轉入時,轉入科室須確保病人不發生診療延誤;確有困難時須上報醫務部或行政總值班協調解決;三、全院疑難、危重病例會診：一住院病人病情診斷有困難或病情危重需要3個或3個以上專業協助診治的,可提出全院會診;全院會診由床位分管主任提出,經科主任同意,確定會診時間后通知醫務部;同時管床醫師按照規范填寫“全院會診申請單”,科主任簽審后通過院內OA網發送至醫務部;二醫務部安排相關專業副主任醫師以上人員參加會診;參加會診人員不得缺席、遲到、早退;三全院會診由科主任主持,并指定專人記錄;除急診外,申請科室應準備好病歷摘要發給每位參會人員;會診結束后由管床醫師及時將會診意見記錄在病程錄中;13.醫師外出會診管理的制度與流程修訂版;為規范醫療機構之間醫師會診行為,促進醫學交流與發展,提高我院的醫療水平,保護患者、醫師和我院的合法權益,根據執業醫師法、醫療機構管理條例、醫師外出會診管理暫行辦法等有關規定特制定本制度;我院醫師未經批準,不得擅自外出會診;邀請我院醫師會診、手術等醫療操作者,需向我院發出書面申請,并加蓋醫療服務公章,經院長批準,醫務科備案登記后給與安排;有下列情形之一的我院不派出醫師會診、手術;1.會診或手術超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的;2.會診、手術超出超出邀請醫師執業范圍的;3.邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的;4.省級衛生行政部門規定的其他情形;4.醫師接受會診、手術任務后,應當詳細了解患者的病情,親自診查患者,完成相應的會診、手術工作,并按照規定書寫醫療文書;醫師在會診、手術工作過程中應該執行相關診療規范;5.醫師在會診過程中發現難以勝任會診任務的,應如實告知邀請醫療機構,并終止會診;6.會診結束后,會診醫師應當及時將外出會診有關情況報告所在科室負責人及醫務科;7.醫師在會診過程中發生醫療事故糾紛的,由邀請醫療機構按醫療事故處理條例的規定處理;8.會診醫療機構應當按照有關規定給付會診醫師合理報酬,統一支付給我院,納入單位財務部門統一核算,同時按我院的有關規定支付給本人;9.醫師外出會診不得違法規定接受邀請醫療機構報酬,不得收受或者索要患者及家屬的財物,不得牟取其他不正當利益;10.醫務科應當加強對本單位醫師外出會診的管理,建立醫師外出會診管理檔案,并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合;14.住院患者出院指導與隨訪制度為規范住院病人出院指導及隨訪管理,制定住院病人出院指導及隨訪管理辦法一、出院隨訪的意義住院病人出院隨訪是醫療環節的重要環節有利于提高醫療質量改善醫療服務提升醫院服務的層次增強醫患溝通交流提高病員滿意度;二、出院病員隨訪的病員范圍全院所有住院病員;三、出院病員隨訪的職責主管醫師作為實施隨訪工作第一責任人應詳細填寫病員姓名、住院號、出院診斷、工作單位、家庭住址、職業、聯系電話等項目并告知病員主管醫師聯系電話;病員出院一周內由主管醫師主動對病員進行跟蹤、隨訪確保患者對醫院服務質量滿意;科主任作為科室隨訪總負責人,對隨訪工作負有監督管理責任;四、出院病人指導制度1、護士嚴格執行出院醫囑按照出院病人工作流程協助病人辦理出院2認真做好出院病人的健康教育工作3對即將出院的病人發放出院指導單;將出院的注意事項如信息、活動、飲食、用藥、復檢等告訴病人;4針對不同疾病制定相應的健康知識手冊交給病人及家屬以便出院后進一步閱讀和掌握5科室建立出院登記本記錄患者姓名、地址、聯系電話以便進行隨訪和指導同時將科里的電話及負責護士姓名留給患者有事陰時可以聯系;五、出院病員隨訪形式電話隨訪、入戶調查兩種隨訪形式;首先進行電話隨訪,對電話無法進行隨訪的進行入戶調查均無法聯系到病員的列為失訪,即停止隨訪工作;六、出院病員隨訪時間安排所有患者出院即建立隨訪檔案,由主管醫生分別在病員出院后一周、一個月、二個月進行三次隨訪;以后每年定期進行l次隨訪;七、出院病人隨訪主要內容1、了解出院病人的康復情況是否能按醫囑正確服藥指導病人繼續康復訓練進行健康教育;2、對病人存在的問題進行講解滿足病人的健康咨詢要求并提醒病人根據病情來院復診及告訴復診辦法;3、征求病人對醫院醫療質量、服務質量和醫德醫風等方面的意見和建議;八、出院病人隨訪工作的獎懲由醫院業務副院長、醫務科對科室的住院病人進行電話抽查每周每科抽查3人年終按未隨訪病員數占總抽查人數的比例對科主任年終管理目標獎同比例下浮全科室年終獎按該比例減半下浮;16.病歷書寫制度與管理規定修改版為提高我院的病歷書寫質量,維護醫患雙方的合法權益,保障醫療安全,規范病歷書寫,根據衛生部2010年版病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范和住院病歷環節質量與時限基本要求的內容,在原制度的基礎上進行了修改和補充;對規范中未細化的部分按本制度要求執行;一、保證病歷質量是每位醫師的基本素質和必備的技能,要求書寫者以認真負責的精神、實事求是的科學態度書寫好病歷;二、本院醫師可獨立書寫住院病歷;實習、見習醫師、進修醫師必須在帶教醫師的指導下書寫住院病歷,帶教醫師同時要審閱修改及簽名;不得由他人摹仿代替簽字;電子病歷應使用電子簽名;三、病歷書寫的基本要求一應用藍黑墨水、碳素墨水禁用圓珠筆書寫除外打印部分,力求通順、客觀、真實、準確、及時、完整、規范;計算機打印病歷應當符合病歷保存的要求;二病歷書寫使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;規范使用醫學術語,表述準確,語句通順,標點正確;一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄;三病歷書寫過程中出現錯別字時,要用雙線劃在錯字上,保留原紀錄清楚、可辯,并注明修改時間,修改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;一頁修改三處以上需要重新書寫或打印;四病程記錄書寫結束后,實習、見習醫師、進修醫師要在下一行的右側書寫醫師全名,住院醫師及以上人員要在相應的部位用電子簽名簽署醫師全名,并在前面冠以技術職稱;上級醫師包括主任醫師、副主任醫師、主治醫師查房記錄的簽名不用冠以技術職稱;五禁止任何人涂改/偽造/拷貝病歷;四、住院病歷書寫的基本要求一住院病歷內容應包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危重通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等;二住院醫師書寫病歷,主治醫師應審查修正并簽字;若病房設有實習醫師,可由實習醫師書寫,由帶教住院醫師審查簽字認可負責,并做必要的補充修改;三無執業資格醫師包括實習、見習醫師、研究生不能書寫：首次病程記錄、術后首次病程記錄、搶救記錄、轉科記錄、階段小結、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等;四入院記錄書寫要求1、入院記錄在患者入院24小時內由經治醫師完成;2、患者入院不足24小時出院或死亡的,可以書寫24小時內入出院或入院死亡記錄可代替入院記錄、出院或死亡記錄;3、一般項目填寫齊全、準確;4、主訴體現癥狀、部位、時間；能導出第一診斷;5、現病史必須與主訴相關、相符,能反映本次疾病起始、演變、診療過程,要求重點突出,層次分明,概念明確、運用術語準確,有鑒別診斷相關內容;6、既往史、個人史月經婚育史、家族史齊全,不得用“無特殊記載”等省略語;7、體格檢查項目齊全,要求全面、系統循序進行書寫;8、專科情況根據專科需要記錄專科特殊情況;9、輔助檢查指患者入院前作的檢查應按檢查順序記錄檢查結果,如系其他醫院結果應當標明該醫院名稱及檢查日期;10、病歷小結應簡明扼要,能提煉出診斷及鑒別診斷的依據;11、初步診斷如為多項應主、次分明;患兩種以上疾病,要每行寫一種疾病,不可在一行內連續寫多個病名;對“待查”病例應列出可能性較大的診斷;12、確定診斷應在上級醫師首次查房確診后72小時內及時填寫;修訂診斷、補充診斷應及時填寫;13、書寫醫師、確診醫師、修訂醫師和補充醫師應及時簽名;五病程記錄書寫要求病程記錄由經治醫師負責記載,上級醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字;1、首次病程記錄是指由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成;急診患者應即刻檢查和提出搶救措施,并及時完成首次病程記錄;實習醫師、不得替代住院醫師書寫;內容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等;病例特點：姓名、性別、年齡、職業等；病史六個要素；陽性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結果;診斷、診斷依據及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據,并與需要鑒別的疾病進行鑒別分析;治療計劃：原則和主要的具體處理措施;2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄;由經治醫師書寫,也可以由實習、見習醫師書寫,但應有帶教醫師簽名;對危重患者每日隨時記錄或至少記錄一次；病情穩定患者至少2-3天記錄一次；新入院、轉科、有創操作、手術后應連續記錄3天;1應及時反映病情變化、分析判斷、處理措施和效果觀察;2應記錄更改重要醫囑的原因;3記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義、異常結果的處理措施;4修訂診斷或補充診斷時應記錄相應的診斷依據;5記錄向患者及其近親屬告知的重要事項、他們的意愿、同意或拒絕各種醫療處置和操作等情況,并要求家屬或患者本人明確簽署意見并簽名;6出院當日要有經治住院醫師的病程記錄,內容包括：患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等;3、上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄;可視為一次病程記錄,但不能代替首次病程記錄;1主治醫師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成,內容包括：補充的病史、體征和輔助檢查結果、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃及對患者病情和治療方案的告知及患方的意愿等;第一周要求有2次查房記錄,以后每周至少1次查房記錄;患者病情變化時應隨時有查房記錄;2主任或副主任醫師首次查房記錄應于患者入院72小時內完成,內容包括：補充的病史和體征,要較好地反映對疾病診斷、鑒別診斷、治療以及進展的論述等;每周至少1次查房記錄;3新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級護理的病歷24小時內必須有主任或副主任醫師的查房記錄;4診斷不清、治療不順利的疑難病歷必須有主任或副主任醫師的查房記錄;原則上要即時查房,必要時組織會診;5術后3天內、出院前必須有上級醫師查房記錄;6出院病歷除外死亡、自動離院住院期間必須有三級醫師查房記錄;4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄;內容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等;要求由經治住院醫師在討論當日完成;5、交接班記錄是指患者經治醫師發生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄;交班醫師在交班前完成交班記錄,接班醫師于接班24小時內完成接班記錄;交接班記錄的內容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等;6轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄;包括轉出記錄和轉入記錄;轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成緊急情況除外；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成;轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或轉入日期,轉出或轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等;7、階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結;階段小結內容包括：入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況延續住院的原因、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等;近期出院可省略交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結;8、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄;由在場的住院醫師詳細如實及時記錄,搶救時間應具體記錄到分鐘;未能及時書寫的,應在搶救結束后六小時內據實補記,并加以注明;要有“搶救記錄”的標題;內容包括：病情變化情況,按時間順序所采取的具體措施如藥物治療藥名、藥物劑量、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復蘇、除顫器的使用及效果、參加搶救醫護人員的姓名及專業技術職稱;在現場的患者親屬姓名及關系,以及他們對搶救工作的意愿、態度和要求等;9會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時,分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄;內容包括請會診記錄和會診記錄電子病歷中有模板-另立頁;1請會診記錄內容包括：簡要介紹患者病情、目前診斷、診療經過、所出現的他科癥狀、體征、有關檢查結果、申請會診目的、申請會診的具體時間及申請會診醫師簽名等;2會診記錄內容包括：會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診意見、診斷、處理意見、會診的具體時間及會診醫師簽名等;3常規會診記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄;4院外會診時可由本院經治醫師書寫會診記錄;5申請會診醫師應在會診后記錄會診意見執行情況;10、手術包括造影、介入及麻醉病歷的相關記錄1手術包括造影、介入前應有手術者的查房記錄;2術前小結是指在患者手術前,由經治醫師對患者病情所作的總結;內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等;急診手術來不及書寫術前小結者,可在術后記錄中寫明術前情況、術前診斷和手術指征;3術前討論是指因患者病情較重或手術難度較大、探查性手術或對年老體弱、合并其他重要疾病及其特殊情況,手術前在上級醫師主持下,對擬實施手術方式、術中可能出現的問題及應對措施所作的討論;討論內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等;應在手術醫囑下達之前完成;急診手術來不及書寫術前討論者,可在術后記錄中寫明術前情況、術前診斷和手術指征;4麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄;麻醉術前訪視記錄可另頁書寫,內容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期;5麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄;一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄;全身、椎管等麻醉時須由麻醉師書寫麻醉記錄;麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括：患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等;6手術記錄包括造影、介入是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成;特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名;手術記錄應另頁書寫電子病歷中有模板,內容包括：一般項目患者姓名、性別、科別、床號、病歷號,手術日期,術前診斷,術中診斷,手術名稱,手術開始時間、終止時間,手術者、助手、麻醉師及護士姓名,麻醉方法,手術經過,術中出現的情況及處理,麻醉方式更改的原因等;術中植入體內的人工材料的條形碼必須于術后粘貼在手術記錄單上備查;7手術安全核對表和手術風險評估表是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄;輸血的病人還應對血型、用血量進行核對;應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字;術后再由三方對手術切口清潔程度、麻醉分級、手術類別、手術時間等內容進行風險評估;8術后首次病程記錄是指應由術者或第一助手在患者術后即時完成的病程記錄;內容包括：手術時間、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術中診斷、麻醉方式更改的原因、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等;9麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄;可另立單頁;內容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字并填寫日期;10術后應有連續3天病程記錄,此3天內應有手術者或主治醫師的查房記錄;11、有創診療操作的相關記錄有創診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作;1有創診療操作范疇：各種穿刺術、各種活檢術、各種引流術、各種內鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術、置管術、血液透析、腹水超濾回輸術、骨折復位、氣管插管、氣管切開等;靜脈輸液穿刺等操作按護理規范處理,不必另行記錄3書寫要求：進行有創診療操作的病例,病歷中應體現以下內容,不得缺項;A.有創診療操作前小結由經治醫師在進行有創診療操作前對患者病情所作的小結;內容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷、有創診療操作名稱、有創診療操作目的、必要的理化檢查結果包括血常規、凝血四項、肝炎八項、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等、適應癥、禁忌癥、注意事項等;附格式如下：××××操作前小結患者姓名性別年齡目前診斷操作目的必要的理化檢查結果適應癥禁忌癥注意事項經治醫師簽名B.有創診療操作記錄各種內鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創診療項目,應由操作者書寫相應的有創診療操作記錄單另立頁;自行操作的診療項目應由操作者書寫相應操作記錄不得另立頁,內容包括：操作名稱、操作時間、操作過程包括操作步驟、病理標本的采集與送檢、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應等、術后注意事項及需向患者說明的情況、操作醫師簽名等;附格式如下：××××操作記錄操作時間操作過程術后注意事項操作醫師簽名C.有創診療操作后小結各種內鏡、造影、介入等不能自行操作的有創診療項目,應書寫有創診療操作后小結,內容包括患者一般情況、重要的陽性檢查結果、操作后有無不良反應及注意事項等;造影和介入診療的患者應有術后連續3天病程記錄;自行操作的診療項目,如患者無特殊病情變化,可不書寫有創診療操作后小結,但在操作后第2天應書寫一次病程記錄;12、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應在患者出院后24小時內完成;內容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況包括主訴、簡要病史、主要陽性體征及輔助檢查結果,入院診斷,診療經過主要檢查、治療及病情變化情況,手術及有創診療操作的日期、名稱及結果,出院診13、出院情況、出院醫囑、治療結果、醫師簽名等;13死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成;內容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過重點記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡診斷等;記錄死亡時間應當具體到分鐘;14、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄;由經治住院醫師書寫,內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見、主持人小結意見、醫師簽名等;15、輸血病歷的書寫要求 1記錄輸血指證、擬輸血成分;2記錄輸血前肝炎八項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV化驗結果;3記錄輸血前醫患雙方簽署輸血治療同意書情況;4記錄輸血前預防用藥情況;5記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況;16、化學治療病歷書寫要求1應記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉移情況、曾作過的治療及療程和患者的現狀;2應記錄施行化療的適應癥及常見的毒副作用;3應記錄明確的化療方案,內容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量每次用量、累計量和療程;4應記錄化療前常規檢查項目的結果;5應記錄化療前醫患雙方簽署化療知情同意書的情況;6記錄化療期間患者的反應肝、腎、血象等、出現不良反應的處理措施和效果;7應記錄化療后患者全身情況及進一步治療建議;8應記錄需再次化療或復查的時間;17、院內感染或傳染病病歷書寫要求1應記錄確診時間、院內感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據;2必須有相應的輔助檢查報告單;3必須按時限要求及時上報;18、產科病歷書寫要求必須有新生兒病歷,并有新生兒腳印;注意分娩記錄與新生兒記錄中的性別一致,準確無誤;六輔助檢查要求1、住院48小時以上要有血、尿常規化驗結果;2、輸血前要求化驗肝炎八項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV;3、各種輔助檢查報告單應在回報后24小時內歸檔;4、對輔助檢查陽性與重要陰性結果,應在收到報告后48小時內有分析記錄;5、對屬于醫院規定的檢驗“危急值報告”結果,收到后即有分析和處理措施的記錄;6、各種輔助檢查回報單應按類別和順序排列;7、化驗報告單應按日期順序疊瓦狀粘貼整齊,對陽性報告單在右上角畫紅色“△”標記;8、凡做病理解剖的患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷;9、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者及時補全;七知情同意書1、在手術或各種有創操作包括造影、穿刺、介入前必須填寫相應的知情同意書,內容包括：術前診斷,手術或有創操作的名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、術中或操作者簽名等;在醫囑下達之日完成雙方簽署；2、麻醉同意書在實施麻醉前完成雙方簽署;內容包括：術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創操作和監測,麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名等;3、輸血治療同意書應在輸血前完成雙方簽署;內容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等;4、特殊檢查、特殊治療知情同意書在檢查治療前要完成雙方簽署;內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽署意見并簽名、醫師簽名等;特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療；2由于患者體質特殊或者病情危重,可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3臨床試驗性檢查和治療；4收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療;5死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意尸檢的意見及簽字;八其他醫療文書：如“重大手術審批表”、“危重癥患者報告書”、“病危重通知書”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中;九醫囑單的基本要求1、醫囑單原則上由住院醫師及以上人員親自書寫,進修、實習、見習醫師所下醫囑必須由帶教醫師即刻簽字;2、醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘;3、醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間,要能辨認;4、醫囑不得涂改;需要取消時,應當使用紅色墨水在執行時間欄內以紅色標注“取消”字樣并簽名;5、一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑,護士不執行口頭醫囑;醫囑必須經醫師簽名后方可生效;因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍;搶救結束后,醫師應當即刻據實補記醫囑;6、書寫要求：1藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學分子式;可用全藥名或規定的縮寫藥名,不可自編縮寫藥名;2要用藥品的通用名,不得使用商品名;3液體藥須寫濃度,合劑可不寫濃度;4藥名前應標明劑型,但一般常用藥可以省略;5液體以毫升ml表示,固體以克g或毫克mg、微克μg表示,以克為單位時可省略克字不寫;6每項醫囑寫兩行,第一行為藥品名和劑量,第二行為使用方法,要求寫在后半部;7靜脈給藥并數種藥聯用時,先寫溶藥的溶液,后按主次順序排寫藥名;用法另起一行,并標明滴數;8每項醫囑之前,填寫日期、時間、醫囑之后簽名;同時開三次以上醫囑時,時間、簽名可用“"”代替,不許空格不寫;最后一項醫囑同最前項醫囑,不能一直用“"”代替;9同時用數種藥時,每種藥均應分別寫明用法,不許將數種藥并列,最后只寫一個用法;10凡需做試驗的醫囑,應記錄在臨時醫囑單,醫師在試敏藥物的后面劃藍色“”;試敏后由操作者等二人判定結果,用紅筆“+、-”號記錄在中,二人分別用藍黑墨水筆簽全名;7、書寫順序：各種醫囑,用藥應按一定順序排列;1先一般后特殊：即護理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面,各種藥物排列在后;2先全身用藥后局部用藥,先主藥后次藥,先寫西藥后寫中藥,先靜脈、肌肉皮下、口服順序先后排列,先固定后備用醫囑即sos、pm;8、整理醫囑1凡屬更改過多或有效的醫囑分散在兩頁以上時,為了一目了然,防治差錯,應整理醫囑;2原則上應另開一頁,亦可酌情在同一頁整理;在原醫囑末項的下方,用紅筆劃一橫線隔開,表示上面的醫囑作廢;3醫囑欄內的紅線以下以藍色墨水寫“整理醫囑”字樣,并寫明整理日期、時間;整理后醫囑不以原醫囑時間為序,應按第⑺項書寫順序的規定書寫;醫囑的起始時間仍寫原醫囑時間,不寫整理醫囑時間,簽名寫整理人的姓名,不寫原醫囑人的姓名;9、轉科或手術時,應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線表示以前醫囑一律作廢；線下正中用藍筆標明“轉科醫囑”、“術后醫囑”及日期;10、報送“危重癥患者報告書”、“病危重通知書”、“傳染病報告卡”的病例必須下醫囑;六、我院病歷質量實行院、科二級管理,各臨床科室病歷應有專人管理,突出三級醫師職責,加強各級醫師對病歷書寫的責任;要求科室每月召開一次病歷質量分析會,根據科室自查和醫務部檢查中存在的問題進行分析,提出整改意見;將會議內容記錄在醫療質量管理記錄本中備查;七、醫務部制定了住院病歷質量評價標準、臨床病歷缺陷單項否決項目,出院病歷排列順序和病歷獎懲制度暫行辦法等病歷質量相關要求,定期對運行病歷和終末病歷的書寫質量進行檢查、反饋,并將檢查結果列入醫院、科室綜合目標考評項目,實行獎懲;附件1：住院病案首頁填寫說明參考衛醫發2001年286號文一、欄目中有“□”者,需要在“□”內填寫適當數字;欄目中沒有可填內容者,填寫“-”;二、醫療付款方式分為：1社會基本醫療保險;2公費醫療;3大病統籌;4商業保險;5自費醫療6其他;應在“□”內填寫相應阿拉伯數字;三、姓名：必須填寫準確,禁同音不同字;醫保患者應與醫保卡一致,其他類別患者應與身份證一致;四、職業：須填寫具體的工作類別,如：公務員、職員、教師、記者、煤礦工人、農民等,不能籠統填寫工人、干部、退休等;不可把農民及小商販者填為“無職業者”;五、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外,住院病人入院時由住院處負責我院暫由病房護士負責,如實填寫身份證號;急診搶救入院的病人由主管的住院醫師負責填寫;六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址;若無工作單位,填寫“-”;七、戶口地址：按戶口所在地填寫;八、轉科科別：如果超過一次以上的轉科,用“→”連接表示;九、實際住院天數：入院日與出院日只計算一天,例如：2001年6月12日入院,2001年6月15日出院,計住院天數為3天;十、門急診診斷：指病人在住院前,由門急診接診醫師填寫,并在診斷后加蓋醫師章;十一、入院時情況：一危：指病人生命體征不平穩,直接威脅病人的生命,需立即進行搶救的;二急：指急性發病、慢性病急性發作,急性中毒和意外損傷,須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的;三一般：指除危、急情況以外的其它情況;十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷;應在上級醫師查房確診后及時填寫;十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期;十四、出院診斷：指病人出院時主治醫師所做的最后診斷;一主要診斷：指本次醫療過程中對身體健康危害最大,花費醫療精力最多,住院時間最長的疾病診斷;產科的主要診斷是產科的主要并發癥或伴隨疾病;二其它診斷：除主要診斷及醫院感染名稱診斷外的其他診斷;要求按疾病的主、次順序填寫標準的出院診斷名稱;十五、醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染;當醫院內感染成為主要治療的疾病時,應將其列為主要診斷,同時在院內感染欄目中還要重復填寫,但不必編碼;醫院感染的標準按衛生部關于印發醫院感染診斷標準試行的通知衛醫發20012號執行;十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷;十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質,如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒;不可以籠統填寫車禍、外傷等;十八、ICD-10：指國際疾病分類的第10版;十九、藥物過敏：須在欄內用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱,不得空項或填錯;二十、醫師簽名：一醫師簽名要能體現三級醫師負責制;三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師;病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名;要求各級醫師在簽名上蓋章;二其他人員：包括進修醫師、研究生實習醫師、實習醫師、總住院醫師、質控護士等,沒有可填寫“-”;三編碼員：指負責病案編目的分類人員;二十一、手術、操作編碼：指ICD一9一CM3的編碼;二十一、手術、操作名稱：指手術及非手術操作包括：診斷及治療性操作名稱;要求按主、次順序填寫標準手術或有創操作名稱;二十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等;二十三、切口只指進行縫合的切口愈合等級：如下表：※沒有1期縫合的切口,應該不記錄愈合情況;例如：膿腫切開引流術等;二十四、首頁上的簽名制度：病人出院后,24小時內最長不超過3天主治醫師要完成檢查全病案內容后簽名的工作；病人出院后72小時內死亡病歷1周內,專業級主任要在檢查病案內容包括各項特殊檢查資料的回報后簽名,標示病案已完成并上交到病案室歸檔,以后對病案內容任何人不得隨意更改;附件2：住院病歷缺陷單項否決項目一、存在以下重大缺欠者病案質量屬丙級一缺入院記錄；二缺出院記錄或死亡記錄；三缺手術記錄或麻醉記錄；四缺死亡病例討論記錄；五死亡病歷缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄;二、存在以下重大缺欠者病案質量屬乙級一病案首頁醫療信息未填寫空白首頁；二血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤；三首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成或首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者；四入院記錄未在患者入院24小時內完成；五患者入院48小時缺主治醫師、72小時缺副主任以上職稱醫師的首次查房記錄；六疑難或危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；七轉出、轉入記錄未在24小時內完成或無轉出、轉入記錄；八搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見；九中等以上手術無術前討論記錄；十開展新手術或大型手術缺科主任或授權的上級醫師簽名確認；十一未按時完成出院死亡記錄；十二缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；十三缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書或缺患者/授權人簽名；十四缺手術、麻醉及有創檢查、操作知情同意書或缺患者授權人簽名；十五有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；十六私自涂改發病時間及病歷內容；十七在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；十八缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;附件3：出院病歷排序序號排列順序1病案首頁兩頁2入院病歷3病程記錄4出院記錄或死亡記錄5死亡病例討論記錄6手術記錄單包括各種造影、介入手術記錄單7手術護理記錄單8麻醉記錄單9手術安全核對表10手術風險評估表11手術知情同意書12麻醉協議書13輸血同意書14有創操作、各種特殊檢查特殊治療同意書等15各種物理檢查報告單心電圖、超聲、X線、CT、MRI、肺功能、肌電圖、腦電圖、核素掃描、ECT、專科檢查如尿動力學報告單等按順序排列16檢驗報告粘貼單按時間順序排列17交叉配血化驗單18特殊檢查報告單病理、活檢單、各種腔鏡檢查報告單等19危重患者報告單20病危重患者通知書21其他責任性文件各種知情同意書、醫保患者告知及費用簽字書、各種護理告知書、醫患協議書、醫療費用審核單等22危重患者護理記錄23一般患者護理記錄24長期醫囑單25臨時醫囑單26體溫單27病案質量評分標準兩頁題目：病歷書寫制度與管理規定；文件號：cmu4h-ywb-hxzd-2005-11；制定日期：217.住院病歷質量監控管理制度;一、病歷書寫基本要求各級醫師在接診每一位就診患者時,必須按衛生部病歷書寫基本規范試行、遼寧省病歷書寫規范的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷;書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范;一、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度一、考核目的為進一步規范醫療服務行為,保障醫療安全,培養臨床醫務人員科學的思維方式,提高專業技術水平,全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高;二、考核標準以“我院住院病歷質量檢查評分”為標準;病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整病歷評分表的評分內容和分值;三、三級質控二級考核方法1.一級質控：為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度,要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質控;各級醫師要結合查房、病例討論,對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發現不足后要及時修改;修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯;若每頁修改達3處及以上,下級醫師應重新書寫;各級醫師簽字必須履行職責,不流于形式;各科室科主任或科室醫療病歷質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷;并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中;2.二級質控：為院級質控,主要由醫教科組織落實執行,包括：1由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控;隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查;每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室;2專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等;發現問題及時反饋,限期整改;3定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控;對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控;3.三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成;每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查;二、病歷質控獎懲辦法一歸檔病歷及運行病歷住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷住院病歷及運行病歷住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷按住院病歷質量檢查評分表作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分：≥98分每份獎勵200