腦挫裂傷病人的護理

目錄：概念、病因臨床表現輔助檢查處理原則護理措施健康教育概念、病因

腦挫裂傷

是常見的原發性腦損傷，既可發生于著力部位，也可在對沖部位。主要發生于大腦皮層的損傷，可單發，也可多發，好發于額極、顳極及其基底。臨床表現

因損傷部位和程度不同，臨床表現差異很大。輕者僅有輕微癥狀，重者昏迷，甚至迅速死亡。1、意識障礙是腦挫裂傷最突出的癥狀之一。病人傷后立即出現昏迷，其程度和持續時間與損傷程度、范圍直接相關。

臨床表現

2、局灶癥狀和體征依損傷部位和程度不同而異。若傷及腦皮質功能區，傷后立即出現相應的神經功能障礙癥狀和體征，如語言中樞損傷出現失語，運動區損傷出現錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。但發生在額、顳葉前端“啞區”的損傷，可無神經系統受損的癥狀和體征。臨床表現

3、頭痛、惡心、嘔吐是腦挫裂傷最常見的癥狀之一。與顱內壓增高、自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血等有關。后者還可以出現腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細胞。4、顱內壓增高和腦疝因繼發腦水腫和顱內壓所致?？墒乖缙诘囊庾R障礙或偏癱程度加重，或意識障礙好轉后又加重。

臨床表現

5、原發性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴重的特殊類型，常與彌散性腦損傷并存。傷后早期出現嚴重的生命體征紊亂，表現為呼吸節律紊亂、心率及血壓波動明顯；雙側瞳孔時大時小，對光反應無常，眼球位置歪斜或同向凝視；也可四肢肌張力增高，伴單側或雙側錐體束征，嚴重者去大腦強直。輔助檢查

1、影像學檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結構移位等。MRI檢查有助于明確診斷。2、腰椎穿刺檢查腰椎穿刺腦脊液中含大量紅細胞，同時可測量顱內壓或引流血性腦脊液，以減輕癥狀。但顱內壓明顯增高者禁忌腰穿。處理原則

以非手術治療為主，防治腦水腫，減輕腦損傷后的病理生理反應，預防并發癥。經非手術治療無效或顱內壓增高明顯，甚至出現腦疝跡象時，應及時手術去除顱內壓增高的病因，以解除腦受壓。護理措施

急救護理：保持呼吸道通暢，病人平臥、頭抬高，注意保暖，禁用嗎啡止痛，記錄受傷的經過和檢查發現陽性體征、急救措施及藥物。（一）保持呼吸道通暢1、體位意識清醒者取斜坡臥位，以利于顱內靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側臥位或側俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2、及時清除呼吸道分泌物及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。嘔吐物將頭轉向一側以免誤吸。3、開放氣道深昏迷者，抬起下頜或放置口咽通氣管，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機輔助呼吸。護理措施

4、加強氣管插管、氣管切開病人的護理保持室內適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。5、預防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加強營養及時、有效補充能量和蛋白質以減輕機體損耗。早期可采用腸外營養，待腸蠕動恢復后，無消化道出血者盡早行腸內營養支持，以利于胃腸功能恢復和營養吸收，昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養。（三）病情觀察

1、意識意識障礙是腦損傷病人的最常見的變化之一。觀察病人的意識狀態，不僅應了解有無意識障礙，還應注意意識障礙程度及變化。護理措施

意識模糊：是輕度的意識障礙，表現為對自己和周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。嗜睡(somnolence):

是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡?；杷?stupor):是指意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡單含混和不完全地回答問話，對檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進人熟睡。護理措施

譫妄：是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。中昏迷:是指對疼痛的反應消失，自發動作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環功能尚穩定。抑制達到皮層下。護理措施

深昏迷：

是指患者表現眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環和體溫調節功能發生障礙。抑制水平達到腦干。植物狀態：不可逆的深昏迷，喪失意識活動，但皮質下中樞可維持自主呼吸運動和心跳。GCS評分表昏迷程度以E、V、M三者分數加總來評估，正常人的昏迷指數是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分。輕度：13分到14分。中度：9分到12分。重度：3分到8分。將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。注意：運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。睜眼語言運動4-自發睜眼5–回答正確6-按吩咐動作3–呼喚睜眼4-回答錯誤5–刺痛激定位2–刺痛睜眼3–語無倫次4–躲避刺痛1-無睜眼2-只能發音3–刺痛肢曲1–不能發音2–刺痛肢展1–不能活動護理措施2、生命體征

為避免病人躁動影響結果的準確性，應先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。①體溫：傷后早期，由于組織創傷反應，可出現中等程度發熱；傷后數日體溫升高，常提示有感染性并發癥。②脈搏、呼吸、血壓：若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內壓升高，警惕顱內血腫或腦疝發生。3、瞳孔變化可因動眼神經、視神經及腦干部位的損傷引起。觀察兩側瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂，注意對比兩側瞳孔的形狀、大小及對光反應。傷后一側瞳孔進行性散大、對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。有無間接對光反應可以鑒定視神經損傷與動眼神經損傷。若雙側瞳孔對稱性縮小，多系蛛網膜下腔出血、動眼神經受刺激所致。如瞳孔縮小如針尖樣，可能有腦干損傷。一側瞳孔散大、對光反應消失，且伴有意識障礙加重和對側偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現。中腦損傷時，可出現傷側瞳孔散大，對光反射消失。橋腦損傷時，一側或雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，雙眼球內斜，同向凝視。

護理措施

4、神經系統體征原發性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當時已出現，且不再繼續加重；傷后一段時間才出現一側肢體運動障礙且進行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。5、其他觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結果及顱內壓監測情況。6、用藥護理：觀察、記錄護理措施

（四）并發癥的觀察與護理

1、昏迷病人易發生的并發癥昏迷病人生理反應減弱或消失，全身抵抗力下降，已發生多種并發癥。⑴壓力性損傷：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身1次。⑵呼吸道感染：加強呼吸道護理，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。⑶廢用綜合征：腦損傷病人因意識或肢體功能障礙，可發生關節攣縮和肌萎縮。保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關節被動活動及肌按摩2~3次，防止肢體攣縮和畸形。護理措施

⑷泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁。長期留置導尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導尿時，嚴格執行無菌操作；需長期導尿者，每星期行尿常規檢查及尿培養檢查。⑸便秘：可用緩瀉劑，勿用大量高壓灌腸，以免加重顱內壓增高誘發腦疝。⑹暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，角膜涂眼藥膏保護；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術。

護理措施2、蛛網膜下腔出血可遵醫囑給予解熱鎮痛藥物對癥處理。病情穩定，排除顱內血腫及顱內壓增高、腦疝后，為解除頭痛可以協助醫師行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3、消化道出血遵醫囑補充血容量、停用激素外，還應使用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑、雷尼替丁等。及時清理嘔吐物，避免消化道出血發生誤吸。4、外傷性癲癇癲癇發作時使用地西泮10~30mg靜脈緩慢注射，直至控制抽搐。5、顱內壓增高和腦疝高滲性脫水劑是20％甘露醇，如發生腦疝，確診后應立即采取緊急降低顱壓的措施，為手術爭取時間。6、手術護理健康教育

1、心理指導對恢復過程中出現頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當解釋和寬慰，是其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2、控制外