急性膽管炎的護理查房

查房目的：1.掌握病因病機、辨證分型、治療及辯證施護。2.查找責任護士安全管理、護理措施落實存有的不足，及時予以補充完善。3.共同參與查房，共同為患者制定護理計劃，提出護理問題，擬定護理措施并組織實施，以促進患者早期康復。4.積極參與，提高護生的中醫理論知識和解決護理問題的能力，利于中醫臨床護理思維的建立。壹概念及病因

貳臨床表現

叁中醫護理體查

肆護理診斷

伍護理措施

解剖知識

典型癥狀：

本病常表現為中上腹不適、脹痛，或呈絞痛發作，進食油膩食物后可加重上腹疼痛，很少有發熱和黃疸，腹部體征不明顯，可僅有上腹輕壓痛，膽囊不腫大，如發生急性發作，則出現腹痛，寒戰高熱和黃疸三聯征。其他癥狀：

除有急性膽管炎的Charcot三聯癥（腹痛、寒戰高熱、黃疸）外，還有休克、神經中樞系統受抑制表現，稱為Reynolds五聯征。基本情況患者李紹華,男,60歲,發病急,病程短。因“上腹部疼痛不適3+天,伴皮膚鞏膜黃染、發熱2天”入院。現病史:患者3+天前無發熱。明顯誘因出現上腹部疼痛不適,呈持續性,間斷性加重,伴有惡心、嘔吐,為胃內容物,無發熱、寒戰、腹瀉、胸悶等不適,小便茶樣,大便灰白色,遂就診于“利民診所”,予以對癥治療(具體不詳),疼痛有所緩解。2天前患者出現皮膚、鞏膜黃染,且伴有發熱、寒戰,最高體溫38.8℃,于該診所行抗炎、止痛等治療(具體不詳),體溫逐漸下降,現患者暫無發熱

基本情況既往史:30+年前于涼山州人民醫院因膽囊結石行開腹膽囊切除術,上腹部見一縱行陳舊性手術瘢痕。否認肝炎結核等傳染病史,否認外傷史,否認輸血史,否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳,余系統回顧無特殊。個人史:生于原籍,現居于瀘州市江陽區,未到過疫區,無有害及放射物接觸史吸煙40年,20支/天;飲酒40+年,100g/天,已勸其戒煙酒;無藥物等嗜好,無冶游史。婚育史:適齡結婚,生育1子,配偶體健。家族史:否認家族遺傳傾向的疾病。中醫護理查體

T:36.7℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:110/78mmHg,患者MFS評分為

分，低度風險患者；Braden評分為

分，無壓力性損傷危險患者；Bathel評分為

分，NRS疼痛評估為

分。

望診：望其神清，雙目有神、皮膚鞏膜黃染已消退、體態適中，舌質紅、苔淡白，血漿管、T管在位、固定、通暢，觀腹部平坦，切口敷料干燥固定、無滲血。

聞診：語音低微、語聲平和，腸鳴音可，無特殊氣味。

問診：主訴腹痛、以切口疼痛為主，反酸、燒心癥狀經藥物治療后緩解。

切診：全腹軟，無明顯壓痛及肌緊張，雙下肢無水腫，弦。實驗室檢查

輔助檢查:2019-10-31我院急診腹部CT檢查,結果回示:1.考慮膽總管下段結石,伴膽總管上段擴張;膽囊結石?2.輕度脂肪肝。3.腹主動脈及雙側髂總動脈鈣化;腰椎退行性變。血常規示:白細胞11.2*10^9/L,中性粒細胞百分率88.5%,淋巴細胞百分率2.5%,血紅蛋白160/L,血小板計數121*10^9/L。心電圖示竇性心動過速。電解質及血淀粉酶正常。

診斷

中醫診斷:腹痛

肝膽濕熱

西醫診斷:1.急性膽管炎

2.梗阻性黃疸

3.膽總管下段結石伴膽總管上段擴張

4.殘余膽囊結石

5.膽囊切除術后

6.脂肪肝

診療過程病人于2019-11-01在氣管插管全麻下行經腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石十T管引流+殘余膽囊切除術。膽道鏡自劍突下戳孔處放置分別進入膽總管上段及下段,并以取石網籃自膽總管下段取出0.8-1.2cm大小結石三枚,再次觀察左右肝管開口及膽總管下段,未見結石殘留,膽總管管壁充血水腫。探查見膽總管下端通暢,

Oddish括約肌開閉正常。于Winslow孔處置血漿管一根,將T管自右側鎖骨中線肋緣下2橫指腹壁戳孔引出并妥善固定,血漿引流管自右側腋中線肋緣下3橫指腹壁引出并妥善固定。術后予以外科一級護理；心電監護、指脈氧監測、氧氣吸入；禁飲食；監測中心靜脈壓q8h；記錄24小時出入量，予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染，復方二氯醋酸二異丙胺及多烯磷脂酰膽堿注射液保肝、雷尼替丁抑酸護胃、卡洛磺鈉止血、鈉鉀鎂鈣注射液補液、轉化糖電解質注射液、復方醋酸鈉林格注射液補充電解質對癥等治療,結合耳穴壓丸以運化水谷、理氣和中;穴位貼敷防止腸粘連,中頻治療防止深靜脈血栓。

術后第一天復查血常規：

白細胞12.42*10^9/L,中性粒細胞百分率86.3%,淋巴細胞百分率4.2%,嗜酸細胞百分率0.0%,中性粒細胞數10.72*10^9/L,淋巴細胞數0.52*10^9/L,單核細胞數1.18*10^9/L,嗜酸細胞數0.00*10^9/L,嗜堿細胞數0.00*10^9/L,紅細4.02*10^12/L,紅細胞壓積39.7%,血小板計數100*10^9/L。血凝:凝血酶原時間9.70sec,纖維蛋白原5.71g/L,D二聚體1.28ug/m1,纖維蛋白原降解產物6.50ug/m1.肝功:總蛋白59.0g/L,白蛋白30.9g/L,白球比1.1,前白蛋白129mg/L,丙氨酸氨基轉移酶221U/L,天冬氨酸轉移酶54U/L,堿性磷酸酶148U/L,Y-谷酰轉肽酶355U/L,膽堿脂酶6307U/L。患者術后復查肝功能示膽紅素及轉氨酶下降明顯，說明梗阻已解除，膽汁通暢引流。

術后第三天

患者術后第三天,患者訴傷口仍有疼痛,患者能夠忍受,NRS:2分,暫無特殊處理。余無咳嗽咳痰、心悸氣促等特殊不適,肛門排氣排便。舌質淡紅,苔白膩,脈弦。查體:皮膚、鞏膜無黃染,心、肺未見明顯異常,腹部軟,未捫及明顯包塊,無壓痛、反跳痛及肌緊張,腸鳴音弱,1-2次/分,血漿引流管敷料少量滲血,T管在位、固定、通暢,引流出墨綠色膽汁1188m1。血漿引流管在位、固定、通暢,引流出淡紅色滲液llm1。雙下肢不腫,活動自如。輔助檢查:淀粉酶:淀粉酶132U/L。膽紅素水平:總膽紅素33.00umol/L,直接膽紅素21.81umol/,間接膽紅素1.19umol/L。

處理:患者一般情況可,今日改流質飲食為低脂飲食,更換傷口敷料,繼續予以抑酸護胃、補液、補充電解質。

1.疼痛：與手術所致軟組織損傷，腹部手術切口疼痛有關。2.營養失調：低于機體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關。3.自理能力缺陷：與手術切口疼痛，活動無耐力，舒適度改變有關。4.情志多憂思：與疾病纏綿不愈、治療信心不足有關。5.寐差：與腹部疼痛刺激有關。6.知識缺乏：缺乏有關術后恢復護理的知識。7.潛在并發癥：出血、膽瘺、雙下肢深靜脈血栓形成。

護理措施護理措施（1）協助患者取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環境。（2）術后早期通過鎮痛泵止痛，劑量根據患者主訴疼痛程度予以調節。（3）患者咳嗽時，指導其用雙手按壓切口，避免切口震動幅度過大引起疼痛。（4）鼓勵患者表達其疼痛的感受，教會患者對疼痛的評分，并運用轉移注意力的方法如與其聊天、聽音樂等方式。（5）妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移動、牽拉引起的疼痛。1.疼痛：與手術所致軟組織損傷，腹部手術切口疼痛有關。護理措施：（1）根據醫囑合理安排補液順序。（2）禁食期間，遵醫囑予以腸外營養，保證輸液通暢。（3）指導病人合理進食，攝入足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有助于傷口愈合。初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。2.營養失調：低于機體需要量與疾病消耗，禁食消化道功能紊亂有關

護理措施：（1）加強患者基礎護理，如：口腔護理、皮膚護理，給予霧化吸入，協助咳嗽、排痰，以防止術后并發癥。（2）鼓勵病人早期下床活動，并逐漸增加活動量。（3）加強疼痛管理，做好疼痛評估，預防性鎮痛。3.自理能力缺陷：與手術切口疼痛，活動無耐力，舒適度改變

有關護理措施：情志調理（1）管床醫護人員多予以心理關懷，仔細傾聽患者訴說、了解其多憂思的原因。對癥施護。（2）保持病室安靜、整潔、舒適，查房交接班時多予以患者及家屬的親切問候關心，解除其陌生感，建立互信情感。（3）與患者交流時，多舉一些類似疾病成功案例，讓患者樹立戰勝疾病信心。4.情志多憂思：與疾病纏綿不愈、治療信心不足有關。護理措施：（1）休息與體位：半臥位或側臥位休息，增加舒適感。（2）保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜。患者臥床期間盡力避免打擾。（3）可予以耳穴埋豆：主穴胃、大小腸，配穴：神門、皮質下、腦穴，每周二次，兩耳交替。（4）可穴位貼敷神門、合谷、三陰交、足三里等穴，以健脾和胃、安神定志。（5）配合醫生積極處理疾病治療，盡快緩解腹部疼痛增加患者舒適感有助入寐。5.寐差：與腹部疼痛刺激有關。

護理措施（1）指導患者注意休息，適當的戶外活動，逐漸恢復體力，同時保持良好的心理狀態。（2）指導病人合理進食，攝入足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合，初起少量多餐，從流質、半流質過渡到正常飲食。（3）指導患者功能鍛煉，從床上翻身，坐起，過渡到下床活動，逐漸增加活動量，但避免勞累。（4）擦浴時注意傷口局部保護。（5）如出現腹脹腹痛等情況及時告知醫護人員，及時處理。6.知識缺乏：缺乏有關術后恢復護理的知識護理措施：(1)觀察患者生命體征、腹部體征和傷口滲血情況。（2）下肢靜脈血栓：給予雙下肢物理療法（中頻脈沖治療雙側三陰交，承山，飛揚穴），以促進氣血運行，防止淤