高血壓患者健康管理服務規范

--國家基本公共衛生服務規范（第三版）主要內容服務對象服務內容服務流程服務要求工作指標附件：高血壓患者隨訪服務記錄表服務對象轄區內35歲及以上

常住居民中原發性高血壓患者。

服務內容篩查對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日3次測量）。對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。血壓高值，收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：24≤BMI＜28；肥胖：BMI≥28腰圍：男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1）；年齡≥55歲。如有以上六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導：

高血壓高危人群新增內容高血壓篩查流程圖隨訪評估9預約下次隨訪血壓控制滿意，無藥物不良反應，無新并發癥或原并發癥無加重調整藥物，2周內隨訪第一次血壓控制不滿意,或出現藥物不良反應建議轉診，2周內主動隨訪1.連續兩次血壓控制不滿意2.藥物不良反應難以控制3.有新發并發癥或原并發癥加重分類干預對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。必須追加確定愿意轉診再進行轉診健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。具體體檢內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。輔助檢查不作硬性要求，可根據實際情況開展。健康體檢表癥狀一般狀況生活方式臟器功能查體輔助檢查現存主要健康問題住院治療情況主要用藥情況非免疫規劃預防接種史健康評價健康指導危險因素控制高血壓患者隨訪流程圖服務要求高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。服務要求發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。工作指標管理人群血壓控制率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100%“按照規范要求進行高血壓患者健康管理”是指：真實檔案隨訪次數與方式符合國家規范要求隨訪服務內容符合國家規范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預措施符合國家規范要求進行年度健康體檢，體檢內容及記錄完整正確重點工作管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100%最近一次隨訪血壓：按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標。血壓達標：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg(65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg)隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢查服藥依存性藥物不良反應此次隨訪分類用藥情況轉診下次隨訪日期隨訪醫生簽名高血壓患者隨訪服務記錄表本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。高血壓患者隨訪服務記錄表若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。癥狀1無癥狀□/□/□/□/□/□/□/□2頭痛頭暈其他：3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻9下肢水腫高血壓患者隨訪服務記錄表體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質指數（kg/m2）心率（次/分鐘）其他908526.227.8例：身高：1.80m體重：90Kg體質指數=90/1.802=27.8目標體重：85Kg目標體質指數=85/1.802=26.2超重或肥胖者，每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重。正常體重可每年測一次。體質指數=體重（Kg）/身高的平方（m2）體重和體質指數：斜線前填寫目前情況；斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。脈搏、呼吸、體溫體重/體質指數注意事項BMI介于24-27.9者以控制飲食和增加體力活動等措施為主,BMI≥28者如果非藥物治療效果不理想，可以在醫生指導下用減肥藥物輔助治療；減重速度要因人而已，以每周0.5－1kg為宜；初步減重不要超過原體重的15％；不要采取用極度饑餓的方法達到快速減重的目的。生活方式指導日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運動攝鹽情況（咸淡）心理調整遵醫行為0次/周0分鐘/次5次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輕中重輕中重啤酒/10=白酒量紅酒/4=白酒量黃酒/5=白酒量斜線前填寫目前吸煙量/飲酒量，飲酒量寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，如不吸煙/飲酒填“0”斜線后填寫吸煙/飲酒者下次隨訪目標吸煙量/飲酒量在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。根據醫生印象選擇填寫適當：可考慮“1、3、5、7方案”輔助檢查*服藥依從性藥物不良反應此次隨訪分類1規律2間斷3不服藥1無2有1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥空腹血糖、心電圖若有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。按醫囑服藥存在藥物不良反應有新并發癥或原并發癥加重血壓控制不滿意，無其他異常血壓控制滿意，無其他異常未按醫囑服藥，頻次或數量不足醫生開了處方，但患者未使用此藥輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫療機構進行的輔助檢查結果。用藥情況藥物名稱1用法用量藥物名稱2用法用量藥物名稱3用法用量用法用量其他藥物每日次每次每日次每次