患者住院病歷模板住院病歷一、一般資料1.姓名：[患者姓名]2.性別：[患者性別]3.年齡：[患者年齡]4.民族：[具體民族]5.婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]6.職業：[具體職業]7.籍貫：[具體籍貫]8.入院時間：[具體日期和時間]9.病史陳述者：[與患者關系及姓名]10.可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主訴簡明扼要地用患者自己的語言概括其本次住院的主要癥狀、體征及持續時間。三、現病史1.起病情況：包括起病時間、緩急、可能的病因或誘因。2.主要癥狀特點：包括癥狀的部位、性質、持續時間、程度、加重或緩解因素等。3.病情發展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。4.伴隨癥狀：描述伴隨主要癥狀出現的其他癥狀。5.診療經過：包括就診時間、醫院、檢查項目及結果、診斷、治療方案及效果等。6.一般情況：包括患病以來的飲食、睡眠、大小便、體重變化等。四、既往史1.既往健康狀況：是否曾患過重大疾病。2.傳染病史：是否患過傳染病，如肝炎、結核等，患病時間及治療情況。3.預防接種史：是否按規定進行預防接種，接種的疫苗種類及時間。4.手術、外傷史：是否做過手術或受過外傷，手術或外傷的時間、原因及治療情況。5.輸血史：是否有輸血史，輸血時間、原因及輸血反應情況。6.過敏史：是否對某些藥物、食物或其他物質過敏，過敏的表現及處理情況。五、個人史1.出生地及長期居住地：是否有疫源地居住史。2.生活習慣及嗜好：如吸煙、飲酒情況，吸煙量、飲酒量及持續時間。3.職業與工作條件：職業性質、工作環境中是否接觸有害物質。4.冶游史：是否有不潔性生活史。六、婚姻史1.婚姻狀況：已婚/未婚/離異等。2.配偶健康狀況：配偶是否患有重大疾病。七、月經史及生育史（女性患者）1.月經初潮年齡、月經周期、經期天數、末次月經時間、月經量及顏色、有無痛經等。2.生育情況：孕次、產次、分娩方式、有無流產史、有無死胎、死產史等。八、家族史1.家族中有無類似疾病患者。2.家族中有無遺傳疾病患者。3.家庭成員的健康狀況。九、體格檢查1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般情況：發育、營養、神志、體位、面容、表情等。3.皮膚、黏膜：顏色、彈性、有無皮疹、出血點、瘀斑、水腫等。4.淋巴結：全身淺表淋巴結有無腫大。5.頭部及其器官：頭顱大小、形狀，有無壓痛、包塊；眼、耳、鼻、口腔的檢查情況。6.頸部：是否對稱，有無頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動，甲狀腺是否腫大，氣管是否居中。7.胸部：胸廓外形、乳房發育情況，呼吸運動、語顫、叩診音、聽診等情況。8.心臟：心尖搏動位置、強度，心率、心律，各瓣膜聽診區有無雜音。9.腹部：外形、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝脾觸診、腸鳴音等情況。10.肛門、直腸：有無痔、肛裂、脫肛等。11.外生殖器：（根據需要檢查）。12.脊柱、四肢：脊柱有無畸形、壓痛，四肢活動情況、肌力、肌張力等。13.神經系統：生理反射、病理反射、腦膜刺激征等檢查情況。十、專科檢查根據不同疾病進行相應的專科檢查，詳細描述檢查結果。十一、輔助檢查1.實驗室檢查：如血常規、尿常規、生化檢查、凝血功能等結果。2.影像學檢查：如X光、CT、MRI、超聲等結果。3.其他檢查：如心電圖、內鏡檢查等結果。十二、初步診斷根據患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，作出初步診斷。十三、診療計劃1.治療方案：包括藥物治療、手術治療、物理治療等具體方案。2