三叉神經痛診療中國專家共識日前，中華醫學會神經外科學分會功能神經外科學組、中國醫師協會神經外科醫師分會功能神經外科專家委員會和上海交通大學顱神經疾病診治中心聯合發布了《三叉神經痛診療中國專家共識》，并發表在近期出版的《中華外科雜志》上。推薦意見要點如下：一、定義三叉神經痛，指局限在三叉神經支配區內的一種反復發作的短暫性陣發性劇痛。三叉神經痛可分為原發性、繼發性兩種，原發性三叉神經痛的病因及發病機制尚不清楚，繼發性三叉神經痛又稱癥狀性三叉神經痛，常為某一疾病的臨床癥狀之一。二、臨床表現三叉神經痛按病因分為原發性三叉神經痛與繼發性三叉神經痛，按疼痛的癥狀特點可分為典型三叉神經痛和非典型三叉神經痛。1．病因分類原發性三叉神經痛又稱特發性三叉神經痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經痛稱為"原發性三叉神經痛"，是臨床上最常見的類型。表現為三叉神經分布區域內的反復發作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛持續數秒至數十秒，間歇期完全正常。疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處)而被誘發，這些敏感區稱為"扳機點"。為避免發作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。多見于40歲以上的患者。繼發性三叉神經痛又稱癥狀性三叉神經痛，是指由顱內外各種器質性病變引起的三叉神經繼發性損害而致的三叉神經痛。多見于40歲以下的患者。與原發性三叉神經痛的不同點是，繼發性三叉神經痛疼痛發作時間通常較長，或為持續性疼痛、發作性加重，多無"扳機點"。體檢可見三叉神經支配區內的感覺減退、消失或過敏，部分患者出現角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。經CT、MRI檢查可明確診斷。2．癥狀分類典型三叉神經痛是指符合下列特征的三叉神經痛：疼痛為陣發性反復發作；有明確的間歇期且間歇期完全正常；有"扳機點"和明確的誘發動作；三叉神經功能正常。原發性三叉神經痛多為典型三叉神經痛。非典型三叉神經痛是指符合下列特征的三叉神經痛：疼痛時間延長甚至為持續性疼痛，但可有陣發性加重；無"扳機點"現象；出現了三叉神經功能減退的表現，如面部麻木、感覺減退、角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。繼發性三叉神經痛多為非典型三叉神經痛。三、診斷依據典型的臨床表現可以診斷三叉神經痛，區別原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛建議參考以下幾點：三叉神經反射電生理學檢測可能有助于診斷原發性三叉神經痛。存在三叉神經感覺減退或雙側同時起病可能為繼發性三叉神經痛。術前影像學檢查(MRI、CT等)有助于確診繼發性三叉神經痛。患者起病年齡較輕、異常的三叉神經誘發電位、藥物治療效果不佳及三叉神經第一支分布區域疼痛者并不提示為原發三叉神經痛。四、鑒別診斷原發性三叉神經痛需要與以下疾病進行鑒別：繼發性三叉神經痛：由腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的三叉神經痛。牙痛：牙痛主要表現為牙齦及顏面部持續性脹痛、隱痛，檢查可發現牙齦腫脹、局部叩痛、張口受限，明確診斷經治療后疼痛消失。三叉神經炎：因頭面部炎癥、代謝病變，如糖尿病、中毒等累及三叉神經，引起的三叉神經炎癥反應，表現為受累側三叉神經分布區的持續性疼痛；多數為一側起病，少數可兩側同時起病。神經系統檢查可發現受累側三叉神經分布區感覺減退，有時運動支也被累及。舌咽神經痛：疼痛部位多位于顏面深部、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等，疼痛性質及持續時間與三叉神經痛相似，少數患者有"扳機點"，一般位于扁桃體窩或舌根部。蝶腭神經痛：主要表現為顏面深部的持續性疼痛，疼痛可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性質呈燒灼樣，持續性，規律不明顯，封閉蝶腭神經節有效。五、藥物治療藥物治療對原發性三叉神經痛的療效確切，尤其適合于治療初發生原發性三叉神經痛患者。但藥物治療對繼發性三叉神經痛的療效不確切。原發性三叉神經痛的一線治療藥物包括卡馬西平(200-1200mg/d)和奧卡西平(600-1800mg/d)。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用于輔助治療。六、外科治療三叉神經半月節射頻消融、球囊壓迫、甘油注射主要應用于原發性三叉神經痛，用于治療繼發性三叉神經痛的報道很少，不推薦。甘油注射的臨床應用已經很少，經皮三叉神經半月神經節射頻溫控熱凝術、Meckel's囊球囊壓迫術治療更適合治療以下三叉神經痛：年齡>70歲；全身情況較差(心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)；已行微血管減壓術后無效或者疼痛復發；拒絕開顱手術者；帶狀皰疹后遺癥；鼻咽癌相關性三叉神經痛。伽馬刀治療適應證包括：年齡>70歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術者；害怕或拒絕開顱手術、擔心出現手術并發癥的患者；繼發性三叉神經痛，原發病灶已處理，或原發腫瘤較小者；經其他外科方法治療后無效或再次復發的患者。微血管減壓術目前治療三叉神經痛中療效最好和緩解持續時間最長的治療方法。適應證包括：診斷明確的原發性三叉神經痛；藥物治療無效的原發性三