第七章社會醫(yī)療保險(xiǎn)的理論及實(shí)踐

2024/11/62政府強(qiáng)制征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保人相關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故并引起經(jīng)濟(jì)時(shí)經(jīng)以補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，是社會保險(xiǎn)制度是重要的組成部分，也是在制度設(shè)計(jì)最復(fù)雜和成本控制最困難的制度。

社會醫(yī)療保險(xiǎn)2024/11/63第一節(jié)健康、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療服務(wù)與健康的生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)是健康的投入品，醫(yī)療服務(wù)的需求是對健康的派生需求。大量的研究結(jié)果表明健康對醫(yī)療服務(wù)的彈性要小于教育水平、生活方式以及家庭收入水平，而且在醫(yī)療服務(wù)的健康生產(chǎn)過程中，邊際收益遞減規(guī)律仍然是存在的

2024/11/64二、不確定性與醫(yī)療保險(xiǎn)的需求

由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，人們產(chǎn)生了對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。對于醫(yī)療費(fèi)用的支付，人們有兩種選擇。一種是自付;另一種是購買醫(yī)療保險(xiǎn)人們將根據(jù)效用最大化原則在兩種方式中進(jìn)行選擇。2024/11/65（一）自我保險(xiǎn)

消費(fèi)者原有財(cái)富W3，效用是U3，消費(fèi)者一旦生病，而又沒有購買保險(xiǎn)，他需自付全部的醫(yī)療費(fèi)用，他的個(gè)人財(cái)富將從W3下降到W1，其效用也將相應(yīng)的從U3下降到U1。患病是個(gè)隨機(jī)的事件，患病概率P在0~1之間，因此消費(fèi)者預(yù)期效用為：Eu=PU1+（1-P）U3

公式中的Eu為預(yù)期效用；P為患病概率；U1為患病造成經(jīng)濟(jì)損失后的效用；U3為未患病時(shí)擁有的財(cái)富所帶給消費(fèi)者的效用。2024/11/66

預(yù)期效用用圖形表示即為一條直線。圖7-1反應(yīng)了總效用、預(yù)期效用與財(cái)富之間的關(guān)系。消費(fèi)者健康時(shí)（P=0），財(cái)富W3，預(yù)期效用為U3，對應(yīng)于效用曲線上A點(diǎn)。患病時(shí)（P=1），財(cái)富W1，預(yù)期效用U1，對應(yīng)于效用曲線上B點(diǎn)。預(yù)期效用曲線為線段AB，由圖可見，它總是在效用曲線的下方，但其兩個(gè)端點(diǎn)位于效用曲線上。W3P=0U1W1P=1U3B財(cái)富擁有量圖7－1總效用與預(yù)期效用曲線示意圖A效用U=F(W)02024/11/67（二）購買保險(xiǎn)由于支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，消費(fèi)者財(cái)富從W3下降到W2，其效用也將相應(yīng)的從U3下降到U2，見圖7－2。消費(fèi)者是否會因不能預(yù)測的病傷事故而購買保險(xiǎn)，還是不買保險(xiǎn)選擇自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，要取決于上述哪種選擇給消費(fèi)者帶來較高的效用，即比較U2和Eu的大小。消費(fèi)者將選擇給他帶來較高效用的方案。假定某個(gè)消費(fèi)者現(xiàn)擁有的財(cái)富是10000元，位于W3點(diǎn)，該財(cái)富給其帶來的效用為U3，100單位。此時(shí)發(fā)生疾病事故，醫(yī)療費(fèi)用是8000元，財(cái)富下降為2000元，位于W1，效用為U1，20單位。假設(shè)此疾病的發(fā)生概率是0.025，則純保險(xiǎn)費(fèi)=患病概率×患病所帶來的損失=0.025×8000=200元。支付純保險(xiǎn)費(fèi)后的財(cái)富下降至9800元，位于W2點(diǎn)，效用為U2，99單位。此人的預(yù)期效用Eu=0.025×20+（1-0.025）×100=98單位，位于預(yù)期效用曲線的A點(diǎn)。顯然，如果消費(fèi)者的行為符合上述兩個(gè)假設(shè)，并且醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是按純保險(xiǎn)費(fèi)來收取的，那么其必然選擇購買保險(xiǎn)。因?yàn)橘徺I保險(xiǎn)所帶來的效用大于自我保險(xiǎn)的預(yù)期效用。2024/11/68BW310000U1W12000U2財(cái)富擁有量圖7－2總效用、預(yù)期效用與財(cái)富的關(guān)系A(chǔ)效用U=F(W)0EUW29800W4當(dāng)然，實(shí)際上保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是在純保費(fèi)基礎(chǔ)上加附加費(fèi)出售保險(xiǎn)的。但盡管如此，消費(fèi)者仍然會愿意購買保險(xiǎn)的方式。除非附加費(fèi)超過了消費(fèi)者愿意承擔(dān)的最高金額。如圖7－2，所示，A點(diǎn)是為投保的預(yù)期效用水平。如果從A點(diǎn)畫一直線與實(shí)際效用曲線相交，在交點(diǎn)B上，實(shí)際效用水平等于預(yù)期效用。即U=98單位。AB間的距離所對應(yīng)的財(cái)富大小，即W2與W4之差就是消費(fèi)者愿意在純保費(fèi)之上支付的最高的附加費(fèi)金額。2024/11/69

醫(yī)療保險(xiǎn)的需求是基于風(fēng)險(xiǎn)不確定性基礎(chǔ)上的消費(fèi)者效用最大化選擇的結(jié)果，因此，疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性越大，預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用越大，對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求就越大。當(dāng)然，除此而外，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格、收入水平、避險(xiǎn)心態(tài)以及醫(yī)療服務(wù)市場的供給情況都會影響消費(fèi)者對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。2024/11/610三、醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)市場的影響(一)道德風(fēng)險(xiǎn)（MoralHazard）在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)需方消費(fèi)了供方提供的醫(yī)療服務(wù)，并同時(shí)按市場價(jià)格向供方支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療保險(xiǎn)介入后，消費(fèi)者支付的實(shí)際價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)格，從而對醫(yī)療服務(wù)的需求上升，這種現(xiàn)象就稱為道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的供方同樣也可能有道德風(fēng)險(xiǎn)的行為，如向消費(fèi)者提供過度的醫(yī)療服務(wù)或不合適的醫(yī)療服務(wù)，甚至有發(fā)生醫(yī)患合謀的可能。2024/11/6111．自負(fù)額對醫(yī)療服務(wù)需求的影響自負(fù)額（Deductibles）：為了減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保險(xiǎn)合同通常規(guī)定在醫(yī)療費(fèi)用的某一額度內(nèi)的費(fèi)用由當(dāng)事人自己承擔(dān)，即自已負(fù)擔(dān)的額度。在美國的商業(yè)保險(xiǎn)市場自負(fù)額通常在醫(yī)療費(fèi)用的30%左右。自負(fù)額以上的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司負(fù)補(bǔ)償負(fù)責(zé)。自負(fù)額是對被保人而言的，對保險(xiǎn)人而線，這個(gè)點(diǎn)則是起付點(diǎn)，即起付線。扣除保險(xiǎn)對需方行為的作用是比較復(fù)雜的，其作用程度或效果取決于起付線的高低以及醫(yī)療服務(wù)的需求彈性大小。2024/11/6122．共同保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)需求的影響為了控制道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同往往規(guī)定自負(fù)額以上的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司和被保人共同負(fù)擔(dān)，謂之共同保險(xiǎn)

(Coinsurance)。共同保險(xiǎn)率一般指消費(fèi)者支付的比例，在美國的保險(xiǎn)市場被保人的共同保險(xiǎn)支付率通常為30%。2024/11/613設(shè)共同保險(xiǎn)率為30%（C=0.3）、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為P，消費(fèi)者需求Q1個(gè)單位的醫(yī)療服務(wù)。有了共同保險(xiǎn)后，消費(fèi)者消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)只需支付0.3P。按照需求規(guī)律，消費(fèi)者消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量上升至Q2個(gè)單位。表現(xiàn)為消費(fèi)者沿著醫(yī)療服務(wù)需求曲線向下移動。但實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格仍然為P元，而不是消費(fèi)者支付的0.3P。這樣，實(shí)際醫(yī)療需求曲線右移，從D1位移至D2。移動的幅度與共付率的大小和醫(yī)療服務(wù)需求彈性的大小有關(guān)。共付率越大，患者自付的比例越高，需求增加的越少，需求曲線移動的幅度也越小。PQ1價(jià)格需求量0圖7－5共付保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)需求效應(yīng)P(S)0.5PQ2D2D12024/11/614（二）醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)市場均衡的影響需方對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，對醫(yī)療服務(wù)市場上均衡價(jià)格和均衡數(shù)量有什么樣的影響要視醫(yī)療服務(wù)供給曲線的情況而定。在上述的分析中，我們是假定醫(yī)療服務(wù)的供給曲線是一條水平線，需求的增加并不會帶來價(jià)格的提高，但醫(yī)療服務(wù)市場的均衡數(shù)量是增加了。如果供給曲線是一條向上傾斜的曲線，需求增加對醫(yī)療服務(wù)市場的影響就比較復(fù)雜。2024/11/615第二節(jié)政府與社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、政府介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場的理由2024/11/616是指交易的一方比另一方擁有更多的關(guān)于交易的信息。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)生比病人知道更多的關(guān)于交易的情況，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢，誘導(dǎo)需求，鼓勵(lì)病人過度消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性又不可避免地加劇誘導(dǎo)需求的程度，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)異質(zhì)性使得醫(yī)療服務(wù)之間的比較變得非常困難。在醫(yī)療服務(wù)交易中，集體行動變得可以增強(qiáng)消費(fèi)者在市場交易中的力量，抑制誘導(dǎo)需求的程度。集體行動的最佳形式就是醫(yī)療保險(xiǎn)。1、信息不對稱2024/11/617當(dāng)生產(chǎn)者或消費(fèi)者的行為對社會上的其他成員帶來有利或不利影響時(shí)，就產(chǎn)生了正外部性或負(fù)外部性。醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的正外部性是醫(yī)療服務(wù)市場的一個(gè)重要特征。醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)水平可能低于社會需要的最佳消費(fèi)水平，因此，強(qiáng)制性要求社會成員購買基本的醫(yī)療保險(xiǎn)是非常必要的，對沒有能力的社會成員，政府也有必要為他們提供補(bǔ)貼。2．醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的外部性2024/11/618

逆選擇（AdverseSelection）

：高風(fēng)險(xiǎn)人群將愿意購買保險(xiǎn)，因?yàn)椋鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所決定的保險(xiǎn)費(fèi)，低于高風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)費(fèi)。而低風(fēng)險(xiǎn)的人群將不愿購買保險(xiǎn)，因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)費(fèi)高于根據(jù)低風(fēng)險(xiǎn)所確定的保險(xiǎn)費(fèi)。逆選擇也是源于醫(yī)療保險(xiǎn)市場上供需雙方之間的信息不對稱。

3．逆選擇2024/11/619風(fēng)險(xiǎn)選擇（RiskSelection）也稱為“撇脂”或“摘櫻桃，屬于事前選擇，即保險(xiǎn)人對投保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和評估，決定是否接受承保。高風(fēng)險(xiǎn)人群的醫(yī)療成本高，出于利潤最大化的考慮，商業(yè)保險(xiǎn)公司會積極采取各種措施，鼓勵(lì)低風(fēng)險(xiǎn)人群參保，限制高風(fēng)險(xiǎn)人群參保。對高風(fēng)險(xiǎn)人群，保險(xiǎn)公司往往要收取極高的價(jià)格，或者拒絕為他們提供保險(xiǎn)服務(wù)。而高風(fēng)險(xiǎn)恰恰是最需要保險(xiǎn)的。因此，在自由的醫(yī)療保險(xiǎn)市場上，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)選擇的結(jié)果將會有很多的人沒有保險(xiǎn)，因此政府干預(yù)顯得非常必要。4、風(fēng)險(xiǎn)選擇2024/11/620政府介入醫(yī)療保險(xiǎn)市場的目的就是要保證全體社會成員能夠公平享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，從而促進(jìn)全民的健康水平的提高。政府的這一再分配職能的是主要通過兩種制度來實(shí)現(xiàn)的：一是推行強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是為低收入者提供醫(yī)療救助計(jì)劃。收入再分配2024/11/621二、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上的職能1．直接提供醫(yī)療服務(wù)2．推行社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度3．向低收入者提供醫(yī)療救助計(jì)劃1．設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式2．促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展3．監(jiān)督和控制醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行提供基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能2024/11/622第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式一、國家衛(wèi)生服務(wù)模式二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式四、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式2024/11/623一、國家衛(wèi)生服務(wù)模式（一）國家衛(wèi)生服務(wù)模式的涵義及特征

涵義：指醫(yī)療保障資金主要來自于普通稅收，政府通過預(yù)算分配方式，將由稅收籌集的資金有計(jì)劃地?fù)芙o醫(yī)療保險(xiǎn)部門或直接撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向居民直接提供免費(fèi)或低收費(fèi)的服務(wù)，以保障本國居民公平獲得醫(yī)療保健服務(wù)的一種醫(yī)療保障形式。如英國、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國家。主要特征：1．本質(zhì)上是一種福利制度。2．醫(yī)療保障資金主要來自于稅收，其主體是政府。3．政府通過舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或通過合同購買私人醫(yī)療服務(wù)的方式直接向全體居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，不存在“第三方付費(fèi)”。4．衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性，市場機(jī)制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。2024/11/624（二）國家衛(wèi)生服務(wù)模式舉例：英國英國于1948年通過并頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立其由政府提供衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家衛(wèi)生服務(wù)制度(NationalHealthService,NHS)。主要特點(diǎn)：1．政府通過稅收籌集衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，然后根據(jù)各地區(qū)的人口規(guī)模并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配給各地區(qū)，由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接撥款。國家實(shí)行總預(yù)算控制。2．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上歸國家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務(wù)的提供等均由國家統(tǒng)一管理。3．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)包括醫(yī)院系統(tǒng)、全科醫(yī)生系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，三個(gè)系統(tǒng)各司其職，提供的服務(wù)覆蓋了全國所有愿意接受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的人。欄7-3英國與加拿大的區(qū)別2024/11/625出現(xiàn)的問題：1、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源單一，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重2、市場機(jī)制難以發(fā)揮作用，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系再宏觀上和微觀上都缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)的供給效率較低3、浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。20世紀(jì)80年代以來，英國對NHS進(jìn)行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市場機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場”，即將醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者分離。2024/11/626

從衛(wèi)生服務(wù)的籌資角度講，英國和加拿大都屬于國家衛(wèi)生服務(wù)制度，但兩國衛(wèi)生服務(wù)的提供是不同的。英國除初級保健服務(wù)是由私人提供的，住院服務(wù)基本上都是由公立醫(yī)院提供的，而加拿大的衛(wèi)生服務(wù)主要是由私人提供的。因此，準(zhǔn)確描述一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制要包括衛(wèi)生服務(wù)籌資和衛(wèi)生服務(wù)提供兩個(gè)方面。欄7-3英國與加拿大的區(qū)別2024/11/627（三）國家衛(wèi)生服務(wù)模式的評估優(yōu)點(diǎn)：1、體現(xiàn)社會福利，社會公平性較好；2、政府集中使用、調(diào)配醫(yī)療資源與醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并能根據(jù)年度預(yù)算來控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，因此，一般來說實(shí)行這一模式的國家衛(wèi)生總費(fèi)用比較低。不足：1、在于衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由國家預(yù)算控制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，衛(wèi)生服務(wù)的提供效率低下；2、政府對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行了總量控制，限制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和研究；

3、浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，給政府帶來了較大財(cái)政壓力，最終居民要為此繳納更多的稅款。2024/11/628二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征涵義:社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本、法國、韓國、奧地利、墨西哥、西班牙、菲律賓、比利時(shí)、埃及等等。特征：1、通過國家立法強(qiáng)制公民參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金；2、強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于雇主和雇員的繳費(fèi)。國家一般不承擔(dān)費(fèi)用，但承擔(dān)最終財(cái)務(wù)責(zé)任；3、社會醫(yī)療保險(xiǎn)與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)，保障的人群從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴(kuò)大到全體社會成員；4、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力確定。2024/11/629（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：德國德國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由三部分組成：法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（如事故保險(xiǎn)、退休保險(xiǎn)、社會救濟(jì)、戰(zhàn)爭受害者照顧與補(bǔ)助、警察和軍隊(duì)的免費(fèi)醫(yī)療等）。特征：

1、德國社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的主體是疾病基金；2、疾病基金的資金來源于雇主與雇員的繳費(fèi)，政府一般不給補(bǔ)貼；3、參保人享受的醫(yī)療費(fèi)用大部分由疾病基金支付。面對醫(yī)療費(fèi)用增長的壓力，德國從上世紀(jì)70年代采取了一系列節(jié)制開支的措施，主要是通過對醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的預(yù)算控制措施以及對藥品價(jià)格進(jìn)行控制。與此同時(shí)，引入競爭機(jī)制，強(qiáng)化各基金會的責(zé)任。2024/11/630（三）社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式評估優(yōu)勢：強(qiáng)制性和互助共濟(jì)；不足：醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財(cái)務(wù)制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機(jī)2024/11/631三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為本國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體制度的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場上，賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、社會團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，一般而言，政府財(cái)政不出資，也不補(bǔ)貼。美國是這一模式的典型代表.2024/11/632主要特征:1．醫(yī)療保險(xiǎn)是在自愿的基礎(chǔ)上，由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。2．醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)市場的不同需求開展業(yè)務(wù)。3．政府的責(zé)任是制訂與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法律法規(guī)，一般不承擔(dān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也不干預(yù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的經(jīng)營行為。4．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般也采用第三方支付機(jī)制，參保人發(fā)生的除自付外的其它醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付。5．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種是根據(jù)不同項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)概率通過精算產(chǎn)生的，所以保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率是與參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況以及生活習(xí)慣和個(gè)人行為有關(guān)的。6．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大部分是以盈利為目的的保險(xiǎn)企業(yè)。2024/11/633（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：美國美國的大部分居民都是參加由各種私人或社團(tuán)舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織.美國大多數(shù)企業(yè)為雇員向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，資金由雇主支付，對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府免交所得稅和社會保險(xiǎn)稅。由于政府沒有強(qiáng)制要求雇主必須為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，所以在小企業(yè)中沒有為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象比較多。從組織形式上看，美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為非營利性和營利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)待遇。非營利性的保險(xiǎn)組織主要是由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立的，如藍(lán)盾（BlueShield）和藍(lán)十字(BlueCross)。2024/11/634管理型醫(yī)療保險(xiǎn)----新型醫(yī)療保險(xiǎn)模式

有利于:提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并提供預(yù)防保健服務(wù)控制醫(yī)療費(fèi)用

主要有：健康維護(hù)組織（HMO）重點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（PPO）專項(xiàng)服務(wù)提供者組織（EPO）2024/11/635（三）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評估嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對等的原則，社會公平性很差。

從效率方面看，衛(wèi)生資源使用的宏觀效率較低。美國衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。存在激烈的競爭，服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和工作效率是比較高的。另外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)大的創(chuàng)新力。如管理型醫(yī)療保險(xiǎn)、DRG等先進(jìn)的支付方式。

2024/11/636四、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的涵義與特征儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性要求雇主和雇員繳費(fèi)以建立以家庭為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。典型代表是新加坡。特征：1．醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集采用的是法律強(qiáng)制性儲蓄的方式。2．醫(yī)療保險(xiǎn)基金強(qiáng)調(diào)縱向積累，突出個(gè)人的自我保障意識和責(zé)任。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目。4.不具備社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)的特征。2024/11/637（二）儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：新加坡1、醫(yī)療儲蓄計(jì)劃(MedisaveScheme）2．健保雙全（MedisheildScheme）3．醫(yī)療救助基金（Medifund）新加坡政府于1990年開始實(shí)施健保雙全計(jì)劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療儲蓄是強(qiáng)制性的，但健保雙全計(jì)劃是自愿參加的。保健基金建立于1993年，它是政府設(shè)立的捐贈基金，為那些不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供保障，以確保每一個(gè)公民都能夠得到基本的醫(yī)療服務(wù)。這是一項(xiàng)全國性的具有強(qiáng)制性的儲蓄計(jì)劃，要求每一個(gè)有工作的人（包括個(gè)體業(yè)主）都按法律規(guī)定參加保健儲蓄。2024/11/638（三）儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評估社會公平性方面要比社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式和國家衛(wèi)生服務(wù)模式差。

優(yōu)勢：不足：

１、具有資金縱向積累的特點(diǎn)，能更好地應(yīng)付人口老齡化問題；２、有利于提高個(gè)人責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎利用醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療消費(fèi)過度，減少浪費(fèi)。第四節(jié)中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與評估一、中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展1．傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1）勞保醫(yī)療制度。1951《勞動保險(xiǎn)條例》（2）1952公費(fèi)醫(yī)療制度。

2．傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問題醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國家和企業(yè)包攬，衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用迅速增加。勞保醫(yī)療事實(shí)上是企業(yè)保險(xiǎn)，職工的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全由企業(yè)自行負(fù)擔(dān)，使得職工之間的醫(yī)療待遇水平懸殊。勞保醫(yī)療的覆蓋面過小，成為勞動力流動的制約因素。

2024/11/6392024/11/6403．城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革（1）自發(fā)試點(diǎn)階段。1985年針對需方，采用一些費(fèi)用分擔(dān)措施；1985年以后，針對對醫(yī)療服務(wù)供方的改革措施；（2）建立社會保險(xiǎn)制度的探索階段。

1992年，深圳市在全國率先開展了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；1993年《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》建立社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度；

1994”兩江試點(diǎn)”。（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和基本內(nèi)容。1998年12月14日《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》正式頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立起來。2024/11/641（二）農(nóng)村醫(yī)療保障制度1．傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的建立（1）萌芽：20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社。（2）1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)在農(nóng)業(yè)社會保健站中最早實(shí)行“醫(yī)藥結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立起合作醫(yī)療制度。被衛(wèi)生部稱為“無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的初級衛(wèi)生保健制度，得到了肯定和推廣。（3）1968年12月，毛澤東同志批示湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)后，廣大農(nóng)村掀起了大辦合作醫(yī)療的熱潮；（4）到1976年，全國有80％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療、保健站、赤腳醫(yī)生——三件法寶。2024/11/642傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的衰落自20世紀(jì)80年代初，中國取消了政社合一的“人民公社”，家庭聯(lián)產(chǎn)成本責(zé)任制的實(shí)施，使得家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度，由于不適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，出現(xiàn)了滑坡局面。據(jù)1985年的調(diào)查，全國實(shí)行合作醫(yī)療制度的行政村由過去的90％猛降至5％。90年代初期，全國僅存的合作醫(yī)療制度主要分布在上海和蘇南地區(qū)。2024/11/643

2．新型合作醫(yī)療制度2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，從2003年起，