醫院感染管理質控工作手冊范本

醫院感染管理質控手冊科室:

年度:

院感質控記錄手冊填寫說明

1、為了全面落實衛生部《醫院感染管理辦法》和我院醫院感染

管理實施細

則，加強醫院感染管理的監控力度，逐步規范醫務人員的醫療行

為，提高醫院醫療服務質量，降低醫院感染的發牛率，特制定本手冊。

2、本手冊由臨床科室醫院感染管理小組監控醫生負責填寫或由

科主任指派

有關人員負責填寫，作為各科室醫院感染管理工作考核依據，必

須按時如實認真記錄和填寫。

3、本手冊每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保管備查。

4、科室發生院內感染病例及時確診后，填寫《醫院感染病例報

告卡》，于

24小時以內上報院感科；感染病例轉歸后填寫《醫院感染病例

個案調查表》，上報院感科，以此統計感染病例的轉歸。

5、對于本科室發生的感染病例逐個登記于《醫院感染病例登記

表》內，以

統計本科室的感染病例。

6、醫院感染知識培訓每季度一次，培訓要有講義，按表格要求

認真填寫。

7、抗菌藥物使用情況每月調查一次，對于所有出院病歷的使用

情況認真填寫。

8、醫院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進行一

次。

9、對于在自查、院方檢查和上級部門考核中發現的問題，各科

院感管理小

組必須定期召開會議進行總結和討論，對存在的問題提出整改措

施，并對改進措施進行追蹤，有記錄。

10、消毒效果監測結果按月登記在手冊內，按季度匯總分析。

11、消毒效果監測報告單粘貼在匯總登記表背面。

12、每年末按要求進行本科室感染管理工作總結，對下一年工作

進行規劃。

目錄

1、醫院感染管理體系和框架圖

2、本科管理小組成員名單及分工

3、院感管理小組工作職責

4、院感監控醫師職責

5、院感監控護士職責

6、醫院感染及傳染病質控管理考核標準

7、醫院感染管理年度工作計劃

8、第三季度

1）醫院感染培訓記錄

2）醫院感染監控自查記錄（1、2、3）

3）第一季度抗菌藥物使用情況調查登記（1、2、3）

4）第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析

5）第一季度醫院感染病例登記

6）第一季度醫院感染因素分析及控制對策

7）第一季度監測結果匯總登記表

8）第一季醫院感染存在的問題及整改情況記錄

9、第四季度（同上）

10、科內院感年度工作總結

院內感染質量管理辦公室

為了規范醫院院內感染質量管理，控制院內感染發生，特成立院

內感染質量控制管理辦公室。

1、各科室設立醫院感染管理質控小組，由科主任、護士長、質

控醫師和質

控護士組成；醫技科室醫院感染管理小組由科主任和質控醫生組

成。

2、根據醫院感染管轄范圍不同，分成抗菌藥物管理、醫院感染

病例監測、

消毒滅菌管理、醫療廢物管理（微生物監測、醫院以及科室建筑

設計方案審查）等。

院內感染質控辦公室成員：

組長：

副組長：

各科室質控小組成員：

++醫院控感辦

202X年8月

院內感染管理體系框架圖

科感染管理小組成員及分工

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染

的特點，

制定管理制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低

本科室醫

院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時\及時報告醫院感染

管理部門，并積極協助調查；

三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況；

四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓；

五、督促本科室人員執行無菌技術操作、消毒隔離制度，做好個

人防護；

六、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行

環境衛生

學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。

七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染

發病率；

八、按時參加醫院組織召開的醫院感染管理會議、培訓等。

一、在科主任領導下及醫院感染管理科人員指導下進行工作。

二、負責本科室醫院感染疾病的監控工作及資料收集上報。

三、按照醫院感染診斷標準，經常了解病人的病情變化。懷疑有

院內感染

發生時，督促經治醫師及時進行有關病原學檢查、藥敏試驗及其

它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；

四、及時向醫院感染管理科報告感染病例，督促經治醫生填報好

醫院感染

病例報告卡。科室漏報率W10%；

五、發現院內感染暴發流行時，及時向科主任及醫院感染管理科

報告。積

極協助專職人員進行流行病學調查，提出有效的控制措施并積極

投入控制工作；

六、協助感染管理科專職人員對本科室醫師無菌技術進行考核和

醫院感染

管理制度的檢查。定期分析科室院內感染監控情況，并向科主任

匯報；

七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善；

八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及

藥敏試驗

結果對感染病人合理用藥。

一、在科主任、護士長領導下和醫院感染管理科專職人員業務指

導下進行

工作；

二、監督檢查本科室預防醫院感染管理制度的落實情況。按時完

成本科室

預防醫院感染的各項監測、登記工作。做到記錄完整、準確。

三、對疑有醫院感染者督促有關醫護人員留取標本送檢驗科做病

原學檢查。

確診為院內感染的病例，于24小時內及時上報醫院感染管理控

制辦公室。

四、熟悉掌握消毒隔離知識。對于發生的院內感染病例，指導并

監督本科

護理人員和衛生員等采取隔離措施，做好標準預防，防止造成院

內感染流行

五、發生院內感染暴發流行時，協助專職人員進行流行病學調查,

提出有

效控制措施并積極投入控制工作；

六、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作,

不合格者

予以反饋；

七、配合護士長執行消毒隔離制度及環境、食品、衛生制度；

八、負責本科室醫院感染知識和健康知識的指導和宣教工作。

6第三季度科室感染知識培訓記錄

第三季度7月科室院感監控自查記錄表

第三季度8月科室院感監控自查記錄表

第三季度9月科室院感監控自查記錄表

第三季度7月抗菌藥物使用情況調查登記表

第三季度8月抗菌藥物使用情況調查登記表

第三季度9月抗菌藥物使用情況調查登記表

第三季度抗菌藥物使用情況匯總及分析

第三季度醫院感染病例登記

第三季度醫院感染病例感染因素分析及控制對策

第三季度監測結果匯總登記表

第三季度科內院感存在問題及整改情況會議記錄

第四季度科室感染知識培訓記錄

第四季度10月科室