中國類風濕關節炎診療指南解讀（2024年）引言

類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，發病高峰年齡為45~60歲，但可發生于任何年齡

。流行病學調查顯示，RA的全球發病率為0.5%~1%

，我國大陸地區發病率為0.42%，據此估測，我國目前有RA患者超過500萬人

，男女患病比率約為1∶4

。雖然RA的病因與發病機制目前尚未完全闡明，但已明確其基本病理改變為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸造成關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失

。RA是一種高致殘性疾病，是造成我國人群殘疾的重要原因，且隨著病程延長，RA患者的殘疾率不斷上升

。除此之外，RA亦可并發肺部和心腦血管疾病、骨質疏松及惡性腫瘤等

，不僅造成患者身體機能、生活質量和社會參與度下降，亦給其家庭和社會帶來巨大的經濟負擔

。指南推薦意見01推薦意見1

推薦意見1：RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫師應結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查做出診斷（1A）；建議參照1987年ACR發布的RA分類標準與2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準進行診斷（2B）

A的診斷需結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查結果。越來越多的證據表明，早期診斷和盡早開始治療可減少RA患者關節損傷，降低致殘發生率，改善患者預后

。目前國際上主要有兩種分類標準可參考用于RA的診斷。1987年ACR發布的RA分類標準對識別早期RA有一定的局限性

，2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準能在出現滑膜炎的炎性關節病中篩選出早期RA，從而使患者能夠早期獲得診斷，早期開始使用改善病情抗風濕藥物（DMARD）治療，有效延緩疾病進展

。推薦意見1

大量研究顯示，與1987年ACR發布的RA分類標準比，2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準對早期RA的診斷敏感性更高（72.3%比39.1%），尤其對老年RA患者

，但對血清學陰性，即類風濕因子（RF）和抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發布的RA分類標準低

，而影像學檢查如關節超聲、磁共振成像（MRI）可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準的特異性較1987年ACR發布的RA分類標準低（83.2%比92.4%），尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發布的RA年分類標準對RA特征性的骨侵蝕預測能力更佳

。如果將2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準用于所有關節痛患者，可能會將部分非特異性關節炎患者誤診為RA

。推薦意見1

大量研究顯示，與1987年ACR發布的RA分類標準比，2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準對早期RA的診斷敏感性更高（72.3%比39.1%），尤其對老年RA患者

，但對血清學陰性，即類風濕因子（RF）和抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發布的RA分類標準低

，而影像學檢查如關節超聲、磁共振成像（MRI）可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準的特異性較1987年ACR發布的RA分類標準低（83.2%比92.4%），尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發布的RA年分類標準對RA特征性的骨侵蝕預測能力更佳

。如果將2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準用于所有關節痛患者，可能會將部分非特異性關節炎患者誤診為RA

。推薦意見2

影像學檢查是臨床醫師診斷和評估RA的有效手段。各種影像技術對RA的診斷和疾病監測價值及優劣見

表2

。2013年EULAR發布的針對RA選擇影像學檢查的循證醫學建議、2018年我國發布的RA診療指南均對臨床醫師選擇RA的影像學檢查提出了指導建議

?？紤]不同地區的影像設備和技術條件等差異，建議臨床醫師根據實際情況，選擇合適的影像學檢查

。推薦意見2推薦意見3

推薦意見3：RA的治療原則為早期、規范治療，定期監測與隨訪（1A）；RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，最終目標為控制病情，減少致殘率，提高患者的生活質量（1B）

RA的關節病變以炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致的滑膜炎癥為發病基礎，因此，盡早抑制炎性因子的產生及其作用，控制滑膜炎癥能有效阻止或減緩關節滑膜及軟骨病變

，故RA一經確診，應及時給予規范治療

。研究顯示，DMARD使用不規范是導致RA患者關節功能受限的獨立危險因素之一

。推薦意見3

盡管RA無法根治，但通過達標（treat-to-target）治療可有效緩解癥狀和控制病情

。達標治療指疾病達到臨床緩解或低疾病活動度，目前臨床緩解定義為28個關節疾病活動度（DAS28）≤2.6，或臨床疾病活動指數（CDAI）≤2.8，或簡化疾病活動指數（SDAI）≤3.3；低疾病活動度定義為DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。但基于評估工具進行疾病活動度評價亦存在一定局限性，有研究顯示，有關節腫脹的RA患者即使DAS28≤2.6，仍會發生進一步的關節損害

。推薦意見4

推薦意見4：對初始治療或治療未達標的RA患者，建議每1~3個月進行一次疾病活動度評估（2B）；對已達標的RA患者，建議每3~6個月進行一次疾病活動度評估（2B）

一項系統評價評估了22項RA治療指南，其中18項指南建議使用各種臨床評估方法對RA進行定期評估

。一項RA患者達標治療的真實世界隊列研究發現，每3個月評估一次RA疾病活動性，且持續采用達標治療策略，可提高RA患者的緩解率。一項對比RA患者強化管理與常規管理效果的隨機對照試驗（RCT）結果顯示，每個月評估1次RA患者疾病活動度并調整用藥，與每3個月評估1次RA疾病活動度比，可以獲得更好的治療反應

。對初始治療的RA患者，考慮到DMARD起效時間長及不良反應的發生，建議每個月對RA疾病活動度評估1次；對治療已達標者，可將評估頻率調整為每3~6個月1次。推薦意見5

推薦意見5：RA患者治療方案的選擇應綜合考慮疾病活動度及預后不良因素，同時兼顧關節外受累情況及合并疾?。?B）

RA患者疾病活動度及預后不良因素評估是臨床醫師調整治療方案和選擇相應藥物的依據，在RA治療中具有重要意義。如前所述，包含腫脹關節數、壓痛關節數、ESR、CRP等指標的復合指數如DAS28、SDAI、CDAI，可較為準確地反映RA疾病活動度，為制定治療目標及治療方案的選擇與調整提供依據。此外，多項RA患者關節損害的預后研究及預后預測模型顯示，除疾病活動度外，RF和ACPA亦是關節損害進展的重要預測因素

，但需注意其與RA疾病活動度并無直接關系，不應將RF和ACPA滴度降低作為治療RA的目標。RA疾病活動度及預后不良因素可協助醫師確定最佳治療方案。推薦意見5

此外RA患者，特別是病程長、病情控制不佳者可出現關節外組織器官受累，包括類風濕結節、肺間質病變、胸膜炎、心包炎、血管炎、周圍神經病變、角膜炎、鞏膜炎、Felty綜合征等

。合并關節外受累的RA患者并發癥更多，預后更差，特別是肺間質病變嚴重影響RA患者的預后

。

研究表明，與一般人群比，RA患者發生心腦血管疾病

、骨質疏松與脆性骨折

、肌少癥

、惡性腫瘤和結核感染

等的風險增加。合并這些疾病亦會對RA患者的疾病活動度、關節損害進展、治療方案等產生不良影響

。

因此，臨床醫師應全面了解RA患者的病情，對RA疾病活動度、預后不良因素、關節外受累及合并疾病進行充分評估和定期監測，合理制訂和調整用藥方案。推薦意見6推薦意見6：RA一經確診，應盡早開始傳統合成DMARD（csDMARD）治療（1A）；推薦甲氨蝶呤單藥作為初始治療的首選藥物，當存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，應選擇其他傳統合成DMARD（1B）

RA一經確診，應盡早開始csDMARD治療，有利于緩解臨床癥狀、延緩影像學進展、改善患者預后。目前國際各大RA指南均推薦甲氨蝶呤單藥作為RA初始治療的首選藥物。甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20mg/周，并應根據病情、治療效果及不良反應及時調整劑量。在甲氨蝶呤治療時建議每周補充葉酸5mg以減少不良反應。當存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，建議使用柳氮磺吡啶或來氟米特。柳氮磺吡啶的推薦劑量為每日3g。來氟米特的推薦劑量為每日20mg。推薦意見6推薦意見7

推薦意見7：csDMARD初始治療RA或改變csDMARD方案時，可根據疾病活動度短期聯合小劑量糖皮質激素（2B）；治療過程中密切監測其相關不良反應，不推薦糖皮質激素單用、長期或大劑量使用（1A）糖皮質激素具有高效的抗炎作用，可用于抑制RA的急性炎癥。大量研究證據表明，在csDMARD治療的基礎上短期聯合小劑量糖皮質激素可改善活動性RA患者的疼痛癥狀，縮短晨僵時間，減少腫脹和壓痛關節數，改善身體機能，提高患者生活質量，提高醫師和患者對疾病的整體評分

。但糖皮質激素無法阻止或延緩RA的關節侵蝕，故不應單獨應用，且由于糖皮質激素可增加感染、心腦血管疾病、骨質疏松等多種并發癥的風險

，故不推薦長期或大劑量使用。糖皮質激素治療RA的劑量不應超過潑尼松10mg或其等效劑量糖皮質激素，并應盡早減停，應用時間最長不應超過6個月。而對使用bMDARD/tsDMARD的RA患者，目前多認為不需要繼續應用糖皮質激素。推薦意見8

推薦意見8：單一csDMARD治療3個月無臨床改善或6個月未達到治療目標，應調整csDMARD治療藥物，可更換或聯合其他csDMARD，或使用一種csDMARD聯合一種bDMARD/tsDMARD進行RA的治療（2B）

經甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或來氟米特等csDMARD單藥規范治療效果不佳的RA患者，應及時對DMARD治療方案做出調整。一般認為，RA患者治療3個月未達到疾病緩解或低疾病活動度且復合疾病活動度指數改善不足50%，或治療6個月仍未達到緩解或低疾病活動度時均定義為療效不佳，應使用二線治療藥物。RA二線治療優先選擇更換或聯合csDMARD，抑或加用bDMARD或tsDMARD，目前尚無足夠的臨床研究證據明確前述兩種治療策略的優劣。推薦意見8

有限的RCT顯示，更換/聯合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD的差異并不顯著

。盡管EULAR發布的RA治療推薦和ACR發布的RA治療指南中有條件地推薦，RA在某些情況下優先加用bDMARD或tsDMARD，但證據級別較低，推薦主要是出于對起效時間、藥物保留性等方面的考慮

?；诂F有證據，并考慮到我國患者的經濟條件、病毒性肝炎及結核感染等合并癥，本指南并未對更換/聯合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD兩種治療策略的優先性做出區別推薦。此外，本指南并未根據有無RA預后不良因素對治療方案加以特殊區分，雖然這是臨床醫師在制定治療方案時需要考慮的重要因素，但現有的證據尚不足以說明僅根據有無預后不良因素決定二線治療時應選擇調整csDMARD抑或加用bDMARD/tsDMARD

。推薦意見8

植物藥雷公藤制劑治療RA的療效已得到初步認可。有研究顯示，雷公藤多苷單藥治療RA的效果不劣于甲氨蝶呤單藥，雷公藤聯合甲氨蝶呤或腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑治療RA亦顯示出較好的療效和安全性

。雷公藤制劑可作為甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等csDMARD之外的選擇之一，但因其具有明確的生殖毒性，禁用于備孕、妊娠、哺乳患者，慎用于有生育需求的RA患者。雖然有少量報道植物藥白芍總苷聯合csDMARD治療RA顯示出更好的療效，但其對RA的治療作用尚需更多的證據證實。推薦意見8

TNFα抑制劑是目前證據較為充分、應用較為廣泛的治療RA的bDMARD，我國上市的TNFα抑制劑包括單克隆抗體類藥物阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗，以及受體融合蛋白類藥物依那西普，均有較充分的證據證明其治療RA的療效和安全性

。TNFα抑制劑用于治療RA時均建議聯合一種csDMARD

。對接受TNFα抑制劑治療的RA患者，需特別注意發生肝炎病毒和結核分枝桿菌感染，或原有感染復燃的風險，在使用TNFα抑制劑治療前應進行篩查，在用藥期間應定期監測

。用藥前的篩查內容包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清學檢查（包括乙型肝炎病毒抗原和抗體、丙型肝炎病毒抗體，必要時進行病毒載量檢測）；根據醫療條件選擇結核菌素試驗（PPD）和/或干擾素γ釋放試驗；胸部影像學檢查（根據醫療條件及患者情況選擇X線或CT）

。對存在肝炎病毒感染和潛伏性結核分枝桿菌感染的患者，應進行相應的預防治療，具體治療方案應參考感染科專家意見，根據患者具體情況制定

。推薦意見9

推薦意見9：RA患者病情持續緩解至少6個月以上，可考慮DMARD（bDMARD/tsDMARD或csDMARD）減量，減量過程中需嚴密監測，謹防復發（2C）；DMARD聯合治療的RA患者，如一種藥物減量后病情仍能持續緩解，可考慮逐漸減停該藥物（2C）基于目前證據，國際上多認為RA患者病情持續緩解一定時間后，可考慮DMARD減量，但僅作為可考慮的選擇而非推薦，且對減量的RA患者應進行密切監測

。

目前“持續緩解”的具體時間尚無定論，系統綜述顯示，6個月的緩解期可能較為適合

。2021年ACR發布的RA指南中亦認為，6個月是確保疾病穩定控制的最小合理時間。對聯用csDMARD和b/tsDMARD的RA患者，優先進行csDMARD抑或bDMARD/tsDMARD減量目前尚無定論

。由于大多數RA患者停用所有DMARD均存在中至高度復發風險及潛在的發生不可逆損傷風