壓瘡的預防及護理

2014年3月份

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血、缺氧營養不良，而致的組織潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍。

局部組織長期受壓

血液循環障礙

持續缺血、缺氧

組織營養不良

組織發生潰爛、壞死

1.力學因素

壓力、摩擦力和剪切力

2.局部經常受潮濕或排泄物刺激

3.全身營養障礙

單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短

1、力學因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力

局部組織受到持續的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力

原因

1、力學因素（續）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力

病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發生壓瘡。

原因

摩擦力

垂直

壓力

剪切力

摩擦力

原因

1、力學因素（續）

剪切力＝壓力＋摩擦力

兩層相鄰組織間的滑行,產生進行性相對移位。

2、皮膚受潮濕的刺激

皮膚經常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。

原因

除了

使皮膚潮濕外，更有化學的刺激

3、全身營養障礙

營養不良是導致壓瘡發生的內因。全身營養障礙，營養攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環障礙，出現壓瘡。

原因

壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處

——和體位有關

護理措施

護理目標

評估

易感人群的評估

壓瘡危險因素評估

患者無壓瘡發生

患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施

昏迷、鎮靜劑用后

意識障礙

局部組織受壓過久

感覺障礙

運動障礙

癱瘓、年老、體弱

牽引、病情限制

使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適

操作不當

1.神經系統疾病病人

2.老年人3.肥胖者

4.身體衰弱、營養不良者

5.水腫病人6.疼痛病人

7.石膏固定病人8.大小便失禁病人

9.發熱病人10.使用鎮靜劑的病人

要求做到

避免局部組織長期受壓

避免局部刺激

促進局部血液循環

改善機體營養，積極治療原發病

健康教育

勤觀察

勤翻身

勤按摩

勤擦洗

勤整理

勤更換

1.定期變換體位－－

解除壓迫

2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處

3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡

四

壓瘡的預防——

（一）避免局部組織長期受壓

四壓瘡的預防——

（二）避免局部刺激

?床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥

?坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑

?便盆無破損

?不直接臥于橡膠單上；翻身

或更換床單等時應抬起病人身

體，避免拖拉

四

壓瘡的預防——

（三）促進局部血液循環

1.每日進行全范圍關節活動（ROM)2.經常檢查、按摩受壓部位

(1)全背按摩:

(2)受壓局部按摩

壓瘡早期--持續發紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環形動作.由近壓瘡處向外按摩

四

壓瘡的預防——

（四）改善機體營養

高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質

糾正貧血和低蛋白血癥

控制糖尿病等壓瘡易發的危險因素

四

壓瘡的預防——

（五）健康教育

分為四期

瘀血紅潤期

炎性浸潤期

淺表潰瘍期

壞死潰瘍期

臨床表現

護理

局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復正常。

除去病因，加強預防

1.做好六勤，加強營養

2.紅、紫外線照射

原則：

表皮

護理

臨床表現

局部由紅變紫，皮下出現硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

保護皮膚，避免感染

1.加強營養，水泡處理：

小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收

大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎

2.紅、紫外線照射

皮下

護理

臨床表現

水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創面，有黃色滲液。伴感染時創面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日

1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。

肌肉

護理

臨床表現

潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。

此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。

1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創面，抑制細菌生長，

2.潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創面；

3.潰瘍較深，引流不暢時