孕產期甲狀腺疾病防治管理指南演講人2024-11-03目錄01背景02孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷03孕產期甲狀腺疾病的預防措施05備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程04甲狀腺疾病治療與監測原則背景01背景（一）孕產期甲狀腺疾病防治管理指南制定的意義孕產期保健服務內容：為備孕夫婦、孕產婦和新生兒提供備孕期至新生兒期全程系列醫療保健服務，包括健康教育、咨詢指導、各類檢查及對高危妊娠婦女專項管理等。甲狀腺疾病納入管理歷程：2007年原衛生部將甲狀腺疾病納入《孕前保健服務規范》專項管理內容。2010年我國衛生健康部門把血清促甲狀腺素（TSH）納入國家免費孕前優生健康檢查項目。2017年原國家衛生和計劃生育委員會出臺相關規范，要求對孕產婦進行妊娠相關風險篩查、評估分級和管理。2019年中國制定了孕前TSH篩查等流程，為孕前甲狀腺疾病早期診治奠定基礎。制定本指南的原因：孕產期甲狀腺疾病患病率高、病情復雜且危害母嬰健康，目前缺乏針對其全流程（預防與保健、篩查與診斷、評估與分級管理、治療與隨訪管理）的規范與指南，為滿足專業人員規范服務需求，特制定本指南。背景（二）孕產期甲狀腺疾病患病率及碘營養狀況甲狀腺疾病患病率特點：甲狀腺疾病是孕產期婦女常見疾病，我國非孕育齡婦女甲狀腺功能異常患病率為17.2%。孕產期婦女因受多種因素影響，其甲狀腺疾病診斷標準需采用妊娠期特異性參考范圍，導致患病率與非孕育齡婦女不同，國內外報告的妊娠婦女甲狀腺疾病患病率差別大，原因包括診斷標準、孕期、地域、碘營養狀態等因素。孕期各類甲狀腺疾病患病率情況：臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）患病率為0.3%-1.0%、亞臨床甲減患病率為4.0%-17.8%，甲狀腺毒癥患病率約1.0%、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性率為2.0%-17.0%，甲狀腺結節患病率為3.0%-21.0%，產后甲狀腺炎（PPT）患病率為1.1%-16.7%。背景（二）孕產期甲狀腺疾病患病率及碘營養狀況甲狀腺疾病病因：孕產期甲減常見原因是自身免疫性甲狀腺炎，還有甲狀腺手術和131碘治療等。甲狀腺功能亢進（甲亢）主要原因是Graves病、妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）。低甲狀腺素血癥危險因素包括碘缺乏、碘過量、鐵缺乏和缺鐵性貧血。碘營養狀況：我國非孕育齡婦女平均尿碘濃度為178.7μg/L，總體處于碘充足狀態。但孕期對碘需求量增加，我國48.0%孕早期婦女為碘缺乏，其中約60.0%為輕度碘缺乏。背景（三）孕產期甲狀腺疾病和碘營養對母胎和后代的影響甲減：增加育齡女性不孕不育風險。孕產期未有效治療的甲減，會增加妊娠期高血壓疾病、流產、早產、低出生體重兒甚至死胎風險，危害后代神經智力發育。孕產期亞臨床甲減也增加妊娠不良結局，且隨TSH水平升高流產風險增加，TPOAb或TgAb陽性時流產風險進一步增加，可能影響后代智力和運動發育，妊娠早期有效治療亞臨床甲減可減少流產風險、改善后代智力，但妊娠中晚期LT4治療能否改善后代認知功能有爭議。背景（三）孕產期甲狀腺疾病和碘營養對母胎和后代的影響甲亢：孕產期未良好控制的甲亢與多種不良妊娠結局相關，如妊娠期高血壓、流產、早產、低出生體重兒、宮內生長受限、死產、甲狀腺危象及充血性心力衰竭等，還可能導致兒童智力降低、大腦皮層灰質體積減少、后代遠期患癲癇和神經行為異常疾病風險增加。升高的T4能通過胎盤進入胎兒體內，抑制胎兒垂體TSH分泌，導致胎兒甲亢、新生兒一過性中樞性甲減。背景（三）孕產期甲狀腺疾病和碘營養對母胎和后代的影響低甲狀腺素血癥：與巨大兒、早產和妊娠期糖尿病、高血壓發生有關，可能增加后代智力降低、自閉癥和注意缺陷/多動障礙等發生風險。妊娠早期胎兒腦發育依賴母體T4，可應用LT4治療，但妊娠中期應用LT4治療能否改善不良妊娠結局和后代神經智力發育證據不一致。背景（三）孕產期甲狀腺疾病和碘營養對母胎和后代的影響甲狀腺自身抗體陽性：TPOAb和TgAb陽性是孕產期發生甲減的主要原因，是流產、早產、產前胎膜早破的危險因素，但甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性是否影響后代智力有爭議。應用LT4治療能降低TPOAb陽性孕婦流產和早產的發生風險，但對因不孕而行輔助生殖且甲狀腺功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性的孕婦，LT4治療不能改善輔助生殖結局。背景（三）孕產期甲狀腺疾病和碘營養對母胎和后代的影響碘缺乏：嚴重碘缺乏可增加流產、死胎、嬰兒死亡率，導致呆小癥（克汀病）。輕中度碘缺乏增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病發生危險，可能對后代認知功能產生不良影響。在嚴重碘缺乏地區補碘可減少胎兒死產率、新生兒和嬰兒死亡率，提高后代智力，輕中度碘缺乏地區婦女妊娠早期補碘可改善兒童神經發育，單純補充LT4不補碘，后代智力不能得到明顯改善。孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷02孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷一、診斷依據（一）備孕期和產后診斷依據備孕期和產后甲狀腺疾病依據普通人群血清TSH、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）參考范圍進行診斷。當檢測值超過正常范圍時，需考慮存在甲狀腺疾病的可能。（二）妊娠期診斷依據妊娠期甲狀腺疾病診斷要根據妊娠早、中、晚期特異的血清TSH、FT4、FT3參考范圍來判斷。（三）甲狀腺功能正常及自身抗體陰性定義甲狀腺功能正常：指TSH、FT4、FT3均在正常范圍。甲狀腺自身抗體陰性：指TPOAb和TgAb均在正常范圍。孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷二、孕產期常見甲狀腺疾病的定義和診斷（一）常見疾病種類TPOAb或TgAb陽性的自身免疫甲狀腺炎、甲減、甲亢、甲狀腺結節和甲狀腺癌在備孕期和孕產期婦女中較為常見。此外，孕產期特有的、常見且值得關注的甲狀腺功能異常包括TSH正常高值、低甲狀腺素血癥和妊娠一過性甲狀腺毒癥。（二）參考標準孕產期常見甲狀腺疾病的具體定義和診斷標準詳見表1。孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷三、孕產期嚴重的甲狀腺相關疾病的定義和診斷（一）重視原因在孕產期，甲狀腺疾病可能加重，或在治療過程中出現嚴重的藥物不良反應，這些情況可能危及生命，所以要早期識別，盡快轉診，及時救治。（二）參考標準嚴重的甲狀腺相關疾病的具體定義和診斷標準詳見表2。甲狀腺危象診斷評分量表（BWPS）詳見附錄表2。孕產期甲狀腺疾病相關定義和診斷孕產期甲狀腺疾病的預防措施03孕產期甲狀腺疾病的預防措施---備孕期（一）健康教育與咨詢1.目的使備孕期婦女了解甲狀腺疾病對母兒危害，進行孕前篩查。對篩查出的疾病評估、指導、治療或轉診，為妊娠做準備，減少母兒危害。2.內容規律作息與心情：備孕期婦女要規律作息、保持愉悅心情。碘補充：我國雖推廣碘鹽政策，但部分地區仍有碘缺乏情況，個體碘營養狀況有差異，需根據情況補碘。食用加碘鹽是有效補碘方式，按每日5g食鹽（碘含量及烹調損失率計算），每日可攝入碘約100-120μg。不吃加碘鹽則每天需額外補碘150μg，補碘方式以碘化鉀為宜（或含相同劑量碘化鉀的復合維生素），最佳補碘時間是孕前至少3個月，還應適當攝入富含碘的海產品。鐵補充：鐵缺乏可增加低甲狀腺素血癥風險，備孕期婦女應多吃含鐵豐富且利用率高的食物（如動物肝臟、血、紅肉等），同時攝入含維生素多的蔬菜和水果以提高鐵吸收利用。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---備孕期（二）甲狀腺疾病篩查、診斷和管理1.篩查根據國情，建議對所有備孕婦女進行甲狀腺疾病篩查，首選血清TSH，異常時進一步檢測FT4、FT3、TPOAb、TgAb等，TSH降低還需檢測TSH受體抗體（TRAb），甲狀腺超聲也有助于判斷。結合相關政策，推薦篩查血清TSH。篩查結果異常需進行病因及嚴重程度判斷評估，按流程適時轉診至內分泌科診斷治療（詳見圖1備孕期血清TSH篩查、診斷和管理流程圖）。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---備孕期（二）甲狀腺疾病篩查、診斷和管理2.高危人群識別以下人群為甲狀腺疾病高危人群，應積極篩查：有甲亢、甲減病史或相關癥狀體征。有甲狀腺手術史、131碘治療史或頭頸部放射治療史。有自身免疫性甲狀腺病或家族史。有甲狀腺腫。甲狀腺自身抗體陽性。有1型糖尿病或其他自身免疫病。有流產史、早產史、不孕史。多次妊娠史（≥2次）。體重指數（BMI）>40kg/m2。年齡>30歲。服用胺碘酮或鋰制劑或近期碘造影劑暴露。有中、重度碘缺乏地區居住史。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---備孕期（三）備孕指導根據備孕期婦女孕前檢查和甲狀腺疾病篩查結果綜合分析評估，判斷甲狀腺疾病及其嚴重程度，按妊娠風險評估原則分級評定，給出備孕建議。已確診甲亢婦女備孕：甲亢控制至正常且平穩后再懷孕，治療療程1年以上、ATDs劑量小、TRAb陰性可考慮停藥備孕，不能停藥可替換藥物（MMI與PTU按1∶10-20比例），不能耐受PTU可繼續用MMI，甲亢控制不佳可選擇131碘治療或手術治療，131碘治療后需等6個月再懷孕。已確診甲減婦女備孕：備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4，備孕期需調整LT4劑量，將TSH控制在參考范圍下限~2.5mU/L。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---孕產期（一）健康教育與咨詢妊娠期孕婦碘需求量比非妊娠婦女顯著增加（WHO推薦每天250μg，我國營養學會推薦每天230μg）。不同甲狀腺疾病狀況孕婦補碘建議不同：患有甲狀腺疾病且孕前吃加碘鹽的孕婦，妊娠期應繼續吃加碘鹽。自身免疫性甲狀腺炎、甲減、甲狀腺結節和甲狀腺癌患者可吃富含碘的食物，但吃加碘鹽基礎上補含碘復合維生素時，碘化鉀含量不應超過150μg。孕產期甲亢患者可吃加碘鹽，妊娠早期未控制的甲亢患者應適當限制富含碘的食物和含碘復合維生素制劑，甲亢控制良好的患者補碘建議同自身免疫性甲狀腺炎患者。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---孕產期（二）孕產期甲狀腺疾病的篩查所有婦女懷孕后，無論備孕期篩查結果如何，都應在妊娠早期進行甲狀腺疾病篩查，指標至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。篩查結果異常需進行病因及臨床嚴重程度判斷評估，按流程適時轉診至內分泌科診斷治療（詳見圖2孕產期甲狀腺疾病篩查診治流程圖）。孕產期甲狀腺疾病的預防措施---孕產期（三）已患甲狀腺疾病的孕婦產前檢查與管理在診治已患甲狀腺疾病的孕婦時，仍要定期產前檢查，必要時增加次數，密切觀察孕婦癥狀、胎兒發育及其他病情變化。每次產前檢查后需再次進行風險評估，根據病情變化及時調整妊娠風險分級和相應管理措施，并做好孕期健康宣教和保健指導。如發現病情加重或不適宜繼續妊娠的狀況，及時進行多學科會診和相應處理。甲狀腺疾病治療與監測原則04甲狀腺疾病治療與監測原則一、甲亢（一）已診斷的甲亢患者懷孕確診甲亢患者懷孕后，需及時臨床評估，復查甲狀腺功能和TRAb。停藥情況：若FT4正常或接近正常，可停藥；TRAb陰性多為一過性甲狀腺毒癥，不建議ATDs治療，合并嚴重妊娠劇吐采用支持療法。治療藥物選擇：如需治療，優選PTU，MMI為二線選擇藥物，并告知ATDs致胎兒畸形風險；妊娠中晚期如需繼續用ATDs，可用PTU或MMI。手術治療：有手術適應證可在妊娠中期手術。（二）孕產期新確診的甲亢妊娠6-10周是ATDs致胎兒畸形危險期，10周以前如需治療，優選PTU，MMI為二線藥物。甲狀腺疾病治療與監測原則一、甲亢（三）監測與隨訪監測指標：首選血清FT4或TT4。檢測頻率：妊娠早期每1-2周、妊娠中晚期每2-4周檢測甲狀腺功能，指導ATDs劑量調整。治療目標：用最小劑量ATDs將FT4控制在正常范圍上限或輕度高于上限。（四）監測TRAb滴度妊娠早期TRAb陰性，孕產期無需再測；若升高，在妊娠18-22周及晚期分別監測。妊娠中晚期TRAb高于參考范圍上限3倍的婦女，需監測胎兒心率、甲狀腺體積及生長發育情況，產后密切監測新生兒甲狀腺功能，早發現胎兒及新生兒甲亢或甲減。甲狀腺疾病治療與監測原則二、甲減（一）甲減患者妊娠后確診甲減患者妊娠后，LT4在原劑量基礎上每天增加20%-30%，及時就診、臨床評估，復查甲狀腺功能和抗體。（二）妊娠期新確診的甲減LT4劑量按每天每公斤體重2.0-2.4μg計算，足量起始或漸增劑量盡快達標，妊娠期全程將TSH控制在參考范圍下限（或0.1mU/L）~2.5mU/L，依此調整LT4劑量。（三）監測與隨訪妊娠1-20周，每2-4周檢測甲狀腺功能，TSH穩定后每4-6周檢測1次。（四）服藥注意事項晨起空腹頓服，與豆制品、牛奶、鈣劑、鐵劑、高纖維食物等間隔2-4h食用，防影響LT4吸收。甲狀腺疾病治療與監測原則三、亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標、監測頻率均與甲減一致，依血清TSH水平和TPOAb是否陽性選不同治療方案（表3）。甲狀腺疾病治療與監測原則四、妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）（一）對癥治療劇吐者控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質平衡，一般不建議ATDs治療，甲亢癥狀明顯難鑒別時可短時用ATDs，心悸明顯可短時小劑量用β受體阻滯劑。（二）監測與隨訪妊娠早期每1-2廳復查甲狀腺功能，之后每2-4周復查，至指標恢復正常。甲狀腺疾病治療與監測原則五、甲狀腺結節孕產期以隨訪為主，妊娠前確診者無需增加特殊隨訪，不建議孕產期篩查。意外發現結節由內分泌專科醫師判斷處理方式，必要時做細針穿刺細胞學檢查，良性則無需特殊監測，伴甲狀腺功能異常需在內分泌專科醫師指導下監測、隨訪及治療。甲狀腺疾病治療與監測原則六、分化型甲狀腺癌（一）妊娠前已確診若已手術且接受TSH抑制治療，孕產期TSH控制目標維持妊娠前設定目標。（二）妊娠早期發現需超聲監測隨訪，腫瘤穩定可推遲手術至分娩后，期間TSH控制在0.3-2.0mU/L。若妊娠24-26周前腫瘤增大明顯或有頸部淋巴結轉移征象，應行手術治療，手術宜在妊娠中期進行。若直到妊娠中期仍穩定或后半期才診斷，手術可在分娩后進行。甲狀腺疾病治療與監測原則七、產后甲狀腺炎（PPT）通常產后1年內發病，典型病例經歷3期。妊娠早期TPOAb陽性婦女發病風險增加。甲狀腺毒癥期不給予ATDs治療，用β受體阻滯劑減輕癥狀（小劑量、短療程），之后每2個月復查TSH發現甲減。甲減期給予LT4治療，每4-8周復查TSH直至恢復正常，持續治療6-12個月后依情況減LT4劑量或停藥。20%以上PPT患者發展為永久性甲減，發病后每年檢測TSH，永久性甲減需LT4終身治療。備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程05備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程一、總體原則根據備孕婦女和孕產婦病史及醫學檢查結果對甲狀腺狀況綜合評估、風險分級，遵循普遍性與個性化結合原則管理指導。按甲狀腺疾病嚴重程度分“綠（低風險）”、“黃（一般風險）”、“橙（較高風險）”、“紅（高風險）”進行妊娠風險分級標識，孕產期定期檢查發現變化及時動態評估、調整分級及管理措施。建立孕產期保健、產科與內分泌專科聯合咨詢機制，涉及篩查、轉診、診斷、治療及風險等級評估等流程，對異常或患病孕婦做好記錄、轉診及反饋等工作（見圖3備孕期和孕產期甲狀腺疾病的轉診流程）。備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程二、備孕期（一）風險分級管理場所原則上在開展助產服務的二級及以上醫療機構進行。（二）風險分級及評估指導綠色：婦女基本情況良好，可正常備孕。黃色：患有無需藥物治療或無需藥物調整的甲狀腺疾病，可正常備孕，但需定期監測甲狀腺功能。橙色：患有需藥物治療的甲狀腺疾病，建議轉診到二級及以上醫療機構內分泌科進一步評估和診治后再決定是否備孕。紅色：患有嚴重并發癥或合并癥的甲狀腺疾病，建議暫緩備孕，到內分泌和相應專科診治。（詳見表4備孕期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導）備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程備孕期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程三、妊娠期（一）風險分級管理場所原則上在開展助產服務的二級及以上醫療保健機構進行，嚴重甲狀腺疾病由產科和內分泌科共同管理，雙向轉診并定期隨訪。（二）不同階段風險分級及評估指導妊娠早期：對所有孕婦進行甲狀腺疾病篩查及妊娠風險評估。綠色：按孕產期保健技術規范提供保健服務。黃色：建議在二級以上醫療機構繼續接受孕產期保健和診治。橙色：轉至縣級及以上危重孕產婦救治中心。紅色：轉診到三級綜合醫療機構診療和保健，納入高危孕產婦專案管理，專人全程管理和動態監管，并向轄區婦幼保健機構報送信息，根據病情評判是否適宜繼續妊娠，危重時及時救治。（詳見表5妊娠早期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導及圖4妊娠早期甲狀腺疾病風險分級及評估指導流程圖）備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程妊娠早期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程三、妊娠期（二）不同階段風險分級及評估指導妊娠中晚期：對婦女進行定期產前檢查和妊娠風險評估。綠色：按孕產期保健規范和相關診療指南提供保健服務。黃色：建議在二級以上醫療機構接受孕產期保健和住院分娩。橙色：轉至縣級及以上危重孕產婦救治中心。紅色：轉診到三級綜合醫療機構進行診療、產前檢查和住院分娩，進行高危孕產婦專案管理和上報，制訂個性化管理措施、診療計劃和應急預案，及時診治處理，確保母嬰安全，妊娠晚期提前告知產后藥物調整方案。（詳見表6妊娠中晚期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導）備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程妊娠早期甲狀腺疾病的風險分級及評估指導備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程四、分娩期目的是預防和識別甲狀腺危象，減少對母嬰危害。分娩前了解妊娠期甲狀腺疾病診治狀況；分娩過程中密切觀察產程、胎兒、產婦癥狀、生命體征及病情變化，做好診治和急救預案；危急狀況發生時啟動多學科診療和急救方案。（詳見表7分娩期甲狀腺疾病風險分級及評估指導）備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程五、產后（一）總體情況產后保健指分娩后至產后6個月為婦女和嬰兒身心健康提供服務，重點管理有孕產期合并癥和并發癥及生殖器官等恢復不良的婦女，分住院期間和出院后兩個階段。（二）住院期間保健要點正常分娩產婦至少住院觀察24h，及時發現產后出血。加強妊娠期有甲狀腺疾病婦女的產后病情監測，不穩定時與內分泌科聯合診治。產婦出院時全面健康評估，孕期有甲狀腺疾病者轉交住地醫療保健機構繼續分級管理。產后抑郁患者篩查甲狀腺功能異常。備孕期和孕產期甲狀腺疾病的風險分級及管理流程五、產后（二）出院后產后訪視期間：了解產婦分娩、孕產期異常及診治情況，特別是甲狀腺疾病相關。詢問含碘鹽食用、母乳喂養、服藥等情況，觀察癥狀、精神狀態等，監測生命體征，進行產褥期和新生兒保健指導。對妊娠期合并甲狀腺疾病的產婦酌情增加訪視及檢查次數，督促其在產后42d進行母嬰健康檢查，尤其甲狀腺疾病患者必須檢查。產后42d