惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，其最嚴重的后果是猝死隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發病率的逐漸升高，惡性心律失常是導致心臟性猝死的一個主要原因早期識別，及時而恰當的緊急處理—挽救更多患者的生命惡性心律失常的急診救治定義

①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢③室性心動過速伴血液動力學紊亂，出現休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發作時伴暈厥⑤特發性心室撲動或(和)心室顫動

惡性心律失常的急診救治病因器質性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（擴張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質性心臟病：原發性心電異常如先天性QT延長綜合癥，Brugada綜合癥，特發性室速，特發性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質紊亂性室速等惡性心律失常的急診救治急診惡性心律失常的處理原則

治療原發疾病和誘因：強調原發病的治療和誘因的及時糾正終止惡性心律失常：首要任務改善血流動力學狀態：需全力以赴，綜合處理惡性心律失常的急診救治惡性室性心律失常的急診治療

寬QRS心動過速是急診經常碰到的需緊急處理的心律失常。心電圖多為單形性心動過速（多形性者除極少數情況外一般為室速）。如何鑒別并處理此種心律失常有時是十分令人頭痛的事，對寬QRS心動過速，首先要明確其血流動力學的耐受性。如果不可耐受，病人表現為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現暈厥，則不應耗時去做鑒別，立即電復律惡性心律失常的急診救治關于寬QRS心動過速的鑒別診斷－機制

房性快速性+差傳差傳房室結折返性+差傳正向型房室折返性+差傳房性快速性前傳旁路前傳Mahaim纖維

Kent（逆向型房室折返）局灶起源VT分支束支折返惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--1.室房分離VT時占60%-75%*描記12導ECG*長條記錄最易顯露P波的導聯(V1/下壁)*逆行P波少于V波*ST-T形態的不規整提示室房分離惡性心律失常的急診救治ECG長條記錄有助于發現VA分離惡性心律失常的急診救治VA呈2:1關系→VT惡性心律失常的急診救治VA分離的間接征象→ST-T不規整惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

2.VT時的心室奪獲和

室性融合波惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

3.QRS電軸QRS電軸在-90°—+180°則QRS電軸位于“右上”或“西北”象限內的表現形式是I、II和III導聯的QRS主波均為負向波，有人稱為“肢導聯QRS波負向同向性”多為VT，極度右偏幾乎僅見于VT惡性心律失常的急診救治電軸極度右偏→幾乎肯定為VT惡性心律失常的急診救治I、II、III導聯QRS均負向：

惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

4.胸前導聯QRS同向性胸前導聯QRS同向性高度提示VT惡性心律失常的急診救治胸前導聯QRS負向同向性→100%VT惡性心律失常的急診救治胸前導聯QRS正向同向性→絕大多數是VT惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

5.QRS時限一般來講,QRS越寬,VT可能性越大(LBBB型>160ms;RBBB型>140ms)惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

6.左束支或右束支阻滯形態時V1和V6導聯的QRS波形態惡性心律失常的急診救治左/右束支傳導阻滯時V1的標準形態惡性心律失常的急診救治LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征惡性心律失常的急診救治RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

Brugada流程Brugada法則--VT與SVT伴差傳鑒別.doc惡性心律失常的急診救治Brugada法則見下：VT與SVT伴差傳鑒別所有胸導聯均無RS形是否

VT任一胸前導聯上QRS波起始至S波最低點＞100ms

是否

VT房室分離（QRS波多于P波）是否

VTV1和V6符合VT的圖形特征是否

VTSVT伴差傳注：符合VT的圖形特征指V1和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現，即LBBB時，V1R波＞30ms或RS＞70ms，V6呈qR或QS；RBBB時，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S＜1。惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷—小結粗略瀏覽ECG,觀察有無VT的特征性圖形*胸前導聯QRS是否具有同向性(正向同向性者排除經旁路前傳的SVT)*額面電軸是否極度右偏*是否為Af經旁路前傳仔細尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據胸前導聯有無RS形,并測量RS間期是否>100ms熟記Brugada診斷流程惡性心律失常的急診救治血流動力學穩定的寬QRS心動過速先明確診斷：病史、12導聯心電圖、食管心電圖等。急診情況下主要尋找室房分離的證據--室速室速：胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾或利多卡因室上速并差傳：腺苷，維拉帕米或普羅帕酮等無法明確診斷：過去主張按室性心動過速處理，用利多卡因。現在看法已經改變，除電復律外，主張經驗性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮。惡性心律失常的急診救治血流動力學穩定的單型室速惡性心律失常的急診救治血流動力學穩定的單型室速

可首先考慮藥物轉復利多卡因終止室速的療效相對不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮心功能不好：首選胺碘酮或電轉復警惕抗心律失常藥物致心律失常作用：應用藥物種類一般不要超過一種，當一種抗心律失常藥經過適宜劑量不能終止心律失常，應考慮電轉復惡性心律失常的急診救治血流動力學穩定的寬QRS心動過速治療程序.doc持續性室速電復律程序.doc惡性心律失常的急診救治血流動力學穩定的寬QRS心動過速治療程序如下圖血流動力學穩定的寬QRS心動過速病史、12導聯心電圖、食管心電圖、Brugada法等室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電轉復胺碘酮普魯卡因胺惡性心律失常的急診救治持續性室速電復律程序：室速伴血流動力學障礙↓準備吸引器，氣管插管、血氧飽和度，心電監護儀、檢查除顫器↓鎮靜劑起效↓開啟電源接上電極板↓按壓“同步”鈕↓選擇能量（150-200J）↓胸骨右緣第二肋間-心尖部放置電極↓充電↓惡性心律失常的急診救治

宣布電擊準備↓

10kg壓力↓按“放電”鈕↓監測心律↓未復律↓遞增能量↓再次“同步”↓再次電擊惡性心律失常的急診救治多型性室速

一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫。血流動力學不穩定者應按室顫處理。血流動力學穩定者應首先評價是否存在QT延長惡性心律失常的急診救治多型性室速--（1）正常QT多數可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起的心肌缺血治療首先應盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質紊亂抗心律失常藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應用胺碘酮或利多卡因，并積極準備電復律惡性心律失常的急診救治多型性室速--（2）QT延長QT間期延長所致尖端扭轉性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發作。易轉變為血液動力學不穩定的室速，偶亦可為持續性并演變為室顫，根據病因及心電圖特征可分為A．長間歇依賴性B．腎上腺素能依賴性TDP兩類，急診處理病人前應先鑒別確診惡性心律失常的急診救治A．長間歇依賴性--特點

①常由藥物、電解質紊亂或各種原因心動過緩引起②心電圖：在TDP發作前，常有長間歇與巨大U波，且TDP發作前心動周期呈長-短順序規律性變化，且間歇越長，U波越明顯，俟其達一定高度即促發TDP③TDP頻率一般較快，達160～250次/分惡性心律失常的急診救治A．長間歇依賴性—治療①去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質紊亂②異丙腎素③硫酸鎂④心臟臨時起搏：首選治療措施⑤對TDP持續發作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復律（200-300J）惡性心律失常的急診救治B．腎上腺素能依賴性TDP

本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經性耳聾。幼年、青年期發病，病人常在運動、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動時發作暈厥，但亦可在安靜睡眠時發作心電圖特點為發作前QTU間期呈進行性延長，T、U波振幅呈周期性變化惡性心律失常的急診救治B．腎上腺素能依賴性TDP—治療①避免誘發因素、禁用延長QT藥物，維持電解質平衡②β-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量③鈉通道阻滯劑：Ⅲ型長QT綜合征④鉀通道開放劑或補鉀并合用螺內酯口服⑤左側心交感神經切除術：Ⅰ、Ⅱ型病人⑥永久性起搏支持下并用β-阻滯劑治療⑦AICD（埋藏工體內自動復律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發作者惡性心律失常的急診救治多型性室速處理程序.doc惡性心律失常的急診救治多型性室速處理程序如下圖多形性室速血流動力學穩定者先評價有無QT延長正常QT長QT病因治療主要解決心肌缺血長間歇依賴性β-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺腎上腺素能依賴性去除誘因、糾正電解質避免誘發因素并禁用可使QT延長的藥物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、電轉復鎂劑、起搏、異丙腎上腺素、利多卡因β-阻滯劑、鈉通道阻滯劑、鉀通道開放劑、左側心交感神經切除術血流動力學不穩定者按室顫處理惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速

心室顫動和心室撲動均屬致命性心律失常，如不及時治療3-5分鐘內可致命室撲是室顫的前奏，而室顫是導致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結構性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結構性心臟病的患者。可短陣或持久發作，復蘇和治療及時又恰當者，存活的可能大無脈搏室速亦相當兇險，臨床處理與前二者相同惡性心律失常的急診救治室顫室撲無脈搏室速處理程序.doc惡性心律失常的急診救治

初級ABCD（基礎CPR和除顫）

↓3次除顫后仍為持續或復發室速/室顫↓

次級ABCD（進一步評價和治療）↓腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復↓再次除顫（1次）抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物↓再次除顫惡性心律失常的急診救治急診藥物的選擇--胺碘酮

胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效具有血管擴張以及負性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。惡性心律失常的急診救治胺碘酮--適應癥主要是用于反復發作的持續室速/室顫（IIa）胺碘酮終止持續室速發作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好它的主要療效體現在增強電復律的效果和預防發作上。ARREST試驗后，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）對反復發作的室速，靜脈胺碘酮在24小時內控制有效率達50%，48小時66.7%，72小時達70.8%惡性心律失常的急診救治胺碘酮--適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。口服明確有效但因維持量過小而復發者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷惡性心律失常的急診救治胺碘酮--用法負荷量加維持量：靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg。維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據病情減量。如果心律失常很快控制且無復發，5～6小時即可減量。若控制困難，時間可適當延長，具體要根據病情決定，最大劑量頭24小時可達2-3g減量的步距可為1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過4～5天。但少數頑固室速病例可能需要更長的時間惡性心律失常的急診救治胺碘酮--再負荷

在治療過程中可能出現已控制的惡性心律失常又復發的情況，這一般是因為減量過快或總劑量不夠或維持量太小，需要進行再負荷。再負荷不能采取直接增加維持量的做法，如果心律失常發作不多，不重，可以采取口服負荷的方法。但對惡性室性心律失常來說，最好是靜脈再負荷。再負荷仍然可以采用前述的用藥方法，但總劑量一般較小，為原劑量的一半左右惡性心律失常的急診救治β-阻滯劑--適應癥

主要用于急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類），可減少急性冠脈綜合征時的遠期并發癥，包括猝死。β-阻滯劑可降低室顫的發生率在惡性心律失常急性期，少有報道單獨使用β-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯合應用，二者可能有協同作用，β-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，