醫院感染的預防和控制第十一章

醫院感染的預防和控制醫院感染的預防和控制學習目標復述醫院感染的概念、分類陳述醫院感染的途徑和預防措施復述清潔、消毒、滅菌的概念描述消毒、滅菌的種類、方法和注意事項復述無菌技術操作原則按無菌技術操作原則進行各項操作描述隔離的概念、意義、目的和種類正確進行各項隔離技術操作復述職業性感染的原因和預防措施醫院感染的預防和控制目錄第一節醫院感染第二節消毒、滅菌第三節無菌技術第四節隔離技術醫院感染的預防和控制WHO提出的有效控制醫院感染的關鍵措施清潔消毒滅菌無菌技術隔離合理使用抗生素監測和通過監測進行效果評價醫院感染的預防和控制第一節醫院感染醫院感染的預防和控制醫院感染

（HospitalInfections)又稱醫院獲得性感染指在醫院內發生的一切感染，包括：—住院或在醫院就診中所受到的感染；—在醫院內感染而出院后才發病的病人；—在前一個醫院感染而在轉院后才發病的病人；—在醫院工作的醫務人員所發生的感染。醫院感染的預防和控制醫院感染人群—住院病人；—門診病人；—醫院工作人員；—病人陪伴者；—病人探視者醫院感染的預防和控制危害WHO調查：1983~1985年四大洲14個國家擁有250-750張病床的醫院。發現：院內感染率3%~17%平均9%美國資料（80年代后期）統計：院內感染率為5%，是居民死因的第10位，10萬/年死于院內感染。中國

90年代調查（82所醫院780815住院病人）：院內感染率為4.08%。醫院感染的預防和控制危害性延長住院期限，增加費用；

美國因院內感染平均延長住院時間4~5天，經濟損失20億美元/年；增加病死率；某醫院對388例死亡病例調查，院內感染率21.39%，其中，9.28%的死亡與院內感染有關

6.69%的死亡是院內感染直接造成。擴大傳播；醫院病房的菌株具有耐藥性，使社會人群受到感染。醫院中工作人員的感染問題比較嚴重；

乙型肝炎、肺結核接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染高達30~50%。醫院感染的預防和控制一、醫院感染的形成

遵循一般傳染病的三個環節規律感染源傳播途徑易感宿主感染鏈醫院感染的預防和控制感染源是指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主(人或動物)，是導致感染的來源。在醫院感染中，主要的感染源有：已感染的病人及病原攜帶者、病人自身正常菌群、動物感染源、醫院環境

醫院感染的預防和控制傳播途徑是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式，醫院環境中有許多潛在的病源微生物，主要的傳播途徑有：接觸傳播、空氣傳播、飲水、飲食傳播、注射、輸液、輸血傳播、生物媒介傳播醫院感染的預防和控制空氣傳播

飛沫傳播：

感染者在咳嗽、噴嚏或談笑時，會從口腔、鼻孔噴出很多含病原微生物的微小液滴，稱飛沫。若易感者在1m內，則飛沫所含的病原微生物可通過粘膜、皮膚、手、衣物侵入人體，甚至直接落入傷口或被吸入肺內引發感染。

飛沫核傳播：長時間浮游、長距離傳播。

菌塵傳播：

通過吸入或菌塵降落于傷口（直接感染）降落于室內物體表面（間接傳播）醫院感染的預防和控制共同媒介傳播醫院中的血液、血液制品、藥物及各種制劑、醫療設備、水、食物為共同媒介物。—經水：傷寒、細菌性痢疾；—經食物：菌痢、沙門氏菌、病毒性肝炎；—經藥品或制劑：HBV、HCV、HIV經血；—儀器和設備：內窺鏡、血液透析設備等

生物媒介傳播

指動物或昆蟲攜帶病原微生物作為人類傳播的中間宿主。蒼蠅、蟑螂、老鼠、蚊子傳播瘧疾、乙型腦炎、流行性出血熱醫院感染的預防和控制易感宿主

病原體傳播到宿主后是否感染，取決于定植部位和宿主機體防御功能。

易感宿主：對感染性疾病缺乏免疫力而易受感染的人。易感人群：把易感者作為一總體。哪些人屬于易感人群？醫院感染的預防和控制凡患嚴重慢性疾病患免疫系統疾病皮膚粘膜屏障作用損害長期大量使用抗生素接受介入性檢查、治療和植入休克、昏迷、術后病人以及老年人、嬰幼兒、產婦均屬易感人群。醫院感染的預防和控制二、醫院感染的類型

按病原體來源分類：內源性感染

又稱自身感染（AutogenousInfection），病原體為人體內的正常菌群。寄居在病人體內的正常菌群或條件致病菌通常是不致病的，只有當人的免疫功能受損、健康狀況不佳或抵抗力下降時才會發生感染。較難控制。抗生素、免疫抑制劑、激素如：皮膚－葡萄球菌口腔－鏈球菌腸道－破傷風桿菌醫院感染的預防和控制二、醫院感染的類型外源性感染

又稱交叉感染（CrossInfection），感染源不是病人自身。病原微生物通過醫院內其他人或環境傳播給病人而引起感染。通過消毒、隔離、無菌技術、抗生素等應用可以控制。病人病人病人工作人員工作人員病人

醫院感染的預防和控制二、醫院感染的類型３.醫院性感染（Iatrogenicinfection）在診斷、治療或預防中由于器械、材料或場所消毒不嚴或制劑不純而造成的感染。４.帶入傳染病人入院時處于另一種傳染病的潛伏期，住院后發病，傳給其他患者。醫院感染的預防和控制院內感染的分布特點常以散發或流行的形式出現，以散發為主。常用指標：院內感染發病率院內感染患病率醫院感染的預防和控制院內感染的科室分布臨床各科室均可發生院內感染，但感染率不同。美、英：

新生兒ICU外科內、婦、兒五官科、產科

16~20%8~11%2~5%<5%我國：

兒科外科內科婦科五官科

11.4%9.4%7.6%4.7%2.7%

醫院感染的預防和控制院內感染的高發部位在流行與散發時期不同美國CDC統計：流行感染以胃腸炎（17%）最高，其次菌血癥（16%）；散發以尿路感染（38%）最高，外科傷口（27%）；我國調查表明：下呼吸道（26%）>外科傷口（21%）>皮膚、尿路（13%）醫院感染的預防和控制三、常見的醫院感染（一）肺部感染

常發生在一些慢性嚴重影響病人防御機制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開術、安置氣管導管等病人中。（二）尿路感染

病人在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時后出現癥狀（發熱、排尿困難等），尿培養有細菌生長，或雖無癥狀，但尿標本中的白細胞在10個／ml以上，細菌多于105／ml，都可判為尿路感染。醫院感染的預防和控制（三）傷口感染傷口感染包括外科手術及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應或出現膿液，更確切是細菌培養。（四）病毒性肝炎病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。醫院感染的預防和控制（五）皮膚及其它部位感染病人在住院期間發生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染菌血癥、靜脈導管及針頭穿刺部位感染、子宮內膜感染、腹內感染等。醫院感染的預防和控制四、醫院感染的促發因素（一）主觀因素醫務人員對醫院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執行無菌技術和消毒隔離制度；醫院規章制度不全，無健全的門急診預檢、分診制度，住院部沒有入院衛生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監測，不能有效地控制醫院感染的發生。醫院感染的預防和控制（二）客觀因素侵入性診治手段增多

使用可抑制免疫的治療方法

大量抗生素的開發和普及

易感病人增加

環境污染嚴重

醫院感染的預防和控制原因—抗生素和抗菌藥物的不合理使用，產生耐藥菌株和弱毒株的流行；—侵入性診療器械和設備的使用增加了感染機會；—住院患者防御功能低下；—醫院管理制度不當；醫院感染的預防和控制五、醫院感染的管理（一）建立三級監控體系（二）健全各項規章制度（三）認真落實醫院感染管理措施（四）加強醫院感染學教育，明確醫務人員在醫院感染管理中的職責醫院感染的預防和控制第二節清潔、消毒、滅菌醫院感染的預防和控制1、清潔（cleaning）清除物品上的一切污穢，如塵埃、油脂、分泌物等。2、消毒（disinfection）

清除或殺滅物體上除細菌芽孢外的各種病原微生物。3、滅菌（sterilization）清除或殺滅物體上一切微生物，包括細菌的芽孢。醫院感染的預防和控制物品：清水沖洗→洗滌劑刷洗→清水洗凈常用于墻壁、地面、桌椅、病床的清潔以及物品消毒滅菌前的準備。清潔方法醫院感染的預防和控制一、消毒、滅菌的方法醫院感染的預防和控制物理消毒滅菌法利用物理因素作用于病原微生物，將之清除或殺滅。化學消毒滅菌法采用各種化學消毒物品來清除或殺滅微生物的方法，所用的化學物品稱為化學消毒劑。醫院感染的預防和控制物理消毒滅菌法熱力消毒滅菌法光照消毒法電離輻射滅菌法微波消毒滅菌法機械除菌

醫院感染的預防和控制熱力消毒滅菌法原理：利用熱力使微生物的蛋白質凝固和變性，細胞膜發生改變，酶失去活性，以達到消毒滅菌的目的。方法：

干熱法（燃燒法、干烤法）：空氣導熱，傳熱較慢。

濕熱法（煮沸消毒法、壓力蒸汽滅菌法）由空氣和水蒸氣導熱，傳熱快，穿透力強。醫院感染的預防和控制(1)燃燒法：是一種簡單、迅速、徹底的滅菌法。常用于無保留價值的污染物品，污染的紙張、特殊感染(如破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染)的敷料處理，某些器械或搪瓷類物品，在急用或無條件用其他方法滅菌時也可使用。醫院感染的預防和控制(2)干烤法：利用特制的烤箱，通電升溫后進行滅菌，其熱力傳播與穿透主要靠空氣對流和介質的傳導，滅菌效果可靠。常用于玻璃、金屬、搪瓷類物品、油脂及各種粉劑等的滅菌。醫院感染的預防和控制(3)煮沸消毒法：是一種簡單、經濟的消毒方法。將水煮沸(100℃)后經5-10分鐘，可殺滅細菌繁殖體，達到消毒效果。在水中加入1％—2％碳酸氫鈉，沸點可達105℃，除增強殺菌作用外，還有去污防銹作用。煮沸消毒適用于耐濕、耐高溫的物品，如金屬、搪瓷、玻璃、橡膠類等醫院感染的預防和控制(4)壓力蒸汽滅菌法：利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽孢，滅菌效果可靠，是物理滅菌法中最有效的方法。當壓力在103—137kPa(15—20磅／平方時)，溫度達121—126℃時，15—30min即可達到滅菌效果。適用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品。如各種類器械、敷料、搪瓷、橡膠、玻璃制品及溶液等的滅菌醫院感染的預防和控制壓力蒸汽滅菌效果監測

物理監測法：

化學監測法：

生物監測法：為最可靠的監測法。醫院感染的預防和控制光照消毒法

（1）日光暴曬法：（2）紫外線燈管消毒法：

方法、影響消毒效果的因素、注意問題、效果監測（3）臭氧滅菌燈消毒法：醫院感染的預防和控制3．電離輻射滅菌法：

應用核素60Co發射的丙種γ射線或電子加速器產生的高能電子束(陰極射線)穿透物品，殺死其中微生物的滅菌法，由于是在常溫下滅菌，又稱“冷滅菌”。此法穿透力強，殺菌效果可靠，適用于不耐高溫物品的滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、輸液器、輸血器等)、精密醫療器械、生物醫學制品等。醫院感染的預防和控制4．微波消毒滅菌法

微波是一種波長短、頻率高的超高頻電磁波。在電磁波的高頻交流電場中，物品中的極性分子發生高速運動并引起互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高而達到消毒滅菌作用。微波消毒多用于食品及餐具的處理、醫療藥品及耐熱非金屬材料器械的消毒滅菌。醫院感染的預防和控制化學消毒滅菌法浸泡法噴霧法擦拭法熏蒸法醫院感染的預防和控制化學消毒滅菌法化學消毒滅菌法是利用化學藥物殺滅病原微生物的方法。適用于不能用熱力消毒滅菌法進行消毒滅菌的物品，如人體的皮膚、黏膜、排泄物及周圍環境、光學儀器、金屬銳器和某些塑料制品。醫院感染的預防和控制化學消毒滅菌法的原理：化學消毒滅菌法是利用化學藥物滲透到菌體內，使菌體蛋白質疑固變性．酶蛋白失去活性，而致微生物代謝障礙，或破壞細胞膜的結構，改變其通透性，使細胞破裂、溶解，從而達到消毒、滅菌作用。醫院感染的預防和控制化學消毒劑的選擇高效：能殺滅一切微生物，包括芽孢。如醛類、過氧乙酸等。中效：殺滅細菌繁殖體、結核桿菌、真菌、病毒，但不能殺滅芽孢。如醇類、碘類、含氯類等。低效：殺滅細菌繁殖體、部分真菌、親脂性病毒，但不能殺滅結核桿菌、親水性病毒和芽孢。洗必泰、新潔爾滅等。醫院感染的預防和控制化學消毒滅菌劑的使用原則(1)根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒劑。

(2)嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間和使用方法。易揮發的藥物要加蓋，并定期檢測、調整濃度。(3)消毒物品要先洗凈擦干，全部浸沒在消毒液內，并打開物品的軸節或套蓋。(4)消毒液中不能放置紗布、棉花等物，因這類物品可吸附消毒劑降低消毒效力。（5）消毒后的物品在使用前用無菌生理鹽水沖洗，以免藥物刺激人體組織。醫院感染的預防和控制化學消毒劑的使用方法(1)浸泡法(immersion)：將物品浸沒于消毒液中，在標準的濃度與時間內達到消毒滅菌作用。(2)噴霧法(nebulization)：用噴霧器均勻噴灑消毒劑，使消毒劑呈微粒氣霧彌散在空間，在標準的濃度內達到消毒作用。用于空氣和物品表面(如墻壁、地面)的消毒。

(3)擦拭法(rubbing)：用消毒劑擦拭物品的表面，或皮膚的消毒，在標準的濃度內達到消毒作用。

(4)熏蒸法(fumigation)：將消毒劑稀釋并加熱，使消毒劑呈氣體，在標準的濃度與時間內達到消毒滅菌作用。用于室內物品、空氣的消毒醫院感染的預防和控制5、常用化學消毒劑

醫院感染的預防和控制二、醫院的清潔、消毒、滅菌工作

醫院感染的預防和控制（一）醫院用品的危險性分類

按污染后可造成的危害程度和人體接觸部位的不同分類。1、高度危險性物品指穿過皮膚、黏膜二進入無菌的組織或器官內部的器械或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品，如手術器械、注射器、血液和血液制品、臟器移植物等。選用消毒滅菌方法？醫院感染的預防和控制2、中度危險性物品指僅和皮膚黏膜接觸，不進入無菌組織內，如體溫表、血壓計的袖帶、壓舌板、消化道內鏡、便器。選用消毒滅菌方法？3、低度危險性物品指不進入人體組織、不接觸黏膜，僅直接或間接與健康無損的皮膚接觸，如果沒有足夠量的病原微生物污染，一般是無危害的。如口罩、衣被、毛巾等。選用消毒滅菌方法？醫院感染的預防和控制（二）醫院消毒中選擇消毒、滅菌方法的

原則

1．明確消毒的主要對象：感染途徑、媒介物、病原微生物

2．采取適當的消毒方法：簡便、有效、無損傷、價格適中3．控制影響消毒效果的因素

1）微生物的種類：細菌繁殖體、細菌芽胞、病毒、真菌

2）微生物的數量：多→時間、劑量

3）有機物的存在：血液、分泌物等

4）溫度：高→作用

5）PH值

6）劑量與監測

醫院感染的預防和控制（三）醫院正常的清潔、消毒、滅菌醫院環境空氣凈化預防性和疫原性消毒被服類消毒皮膚和黏膜的消毒器械物品的清潔、消毒、滅菌醫院感染的預防和控制（四）清潔、消毒、滅菌的

監測和效果評價

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手的消毒衛生標準空氣監測：采樣時間：消毒處理后或進行醫療活動前采樣。采樣高度：與地面垂直高度80～150cm。布點方法：室內面積≤30m2，設一條對角線取3點，即中心1點，兩端各距墻1m處取1點。室內面積≥30m2，設東西南北中5點，其中東、西、南、北各點各距墻1m。采樣方法：培養皿暴露5分鐘。手：雙手指曲面叢指根到指端來回涂擦各兩次。醫院感染的預防和控制2、醫療物品消毒效果監測3、消毒液的監測4、壓力蒸汽滅菌效果的監測(三種方法）5、紫外線消毒滅菌效果的監測(三種方法）6、餐具消毒效果的監測7、衛生潔具消毒效果監測8、洗衣房衣物、醫用污物消毒效果監測醫院感染的預防和控制第三節無菌技術醫院感染的預防和控制一、無菌技術的概念無菌技術（aseptictechnique）是指在醫療、護理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品和無菌區域被污染的操作技術。醫院感染的預防和控制二、無菌技術操作原則（一）操作前準備（二）操作中保持無菌（三）無菌物品保管醫院感染的預防和控制三、無菌技術基本操作法目的：保持無菌物品及無菌區域不被污染，防止病原微生物侵入或傳播給他人。醫院感染的預防和控制1．無菌持物鉗的使用2．無菌容器的使用無菌容器用于盛放無菌物品并保持其處于無菌狀態。3．無菌包的使用包扎和開包法打開之無菌包有效期為24小時。4．鋪無菌盤用無菌巾形成一個無菌區，放置無菌物品，以供治療用。有效期為4小時。5．取用無菌溶液法打開之無菌溶液有效期為24小時。6．戴無菌手套保護無菌物品或操作的無菌效果，隔離技術中