過敏性休克

過敏性休克是由于一般對人體無害的特異性過敏原作用于過敏患者，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫，氣管痙攣，肺水腫等征象。致死原因：突然血壓測不到，繼而呼吸心搏驟停。嚴重喉頭水腫以致窒息。如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。定義Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)即速發(fā)型超敏反應(yīng)，由于抗原與IgE為主的抗體相互作用，引起細胞活化，釋放活性介質(zhì)導(dǎo)致。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)又稱細胞毒型反應(yīng)。是機體產(chǎn)生對細胞本身成分或固著于細胞抗原的抗體，當與相應(yīng)抗原發(fā)生抗原抗體反應(yīng)時，由于補體，吞噬細胞或K細胞的作用，細胞被破壞。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)又稱免疫復(fù)合物型反應(yīng)。免疫復(fù)合物是指對某種抗原產(chǎn)生的沉降性抗體與該抗原形成的抗原抗體復(fù)合物，該復(fù)合物較容易沉著于血管壁基底膜及其周圍，發(fā)生以小血管壁為中心的變化，由此發(fā)生器官及組織的損傷。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)又稱遲發(fā)型反應(yīng)。為細胞介導(dǎo)的一種病理表現(xiàn)，它是由T細胞介導(dǎo)的。過敏反應(yīng)特異性過敏原過敏性休克發(fā)生機制過敏性休克臨床表現(xiàn)特點患者接觸過敏原后迅速發(fā)病。按癥狀出現(xiàn)距過敏原進入的時間不同，可分為兩型：①急發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于過敏原接觸后0.5小時之內(nèi)，約占80%-90%,多見于藥物注射，昆蟲蟄傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急，來勢兇猛，預(yù)后較差。如青霉素過敏性休克常呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后即刻或5分鐘內(nèi)。②緩發(fā)型過敏性休克：休克出現(xiàn)于過敏原接觸后0.5小時以上，長者可達24小時以上，約占10%-20%。多見于服藥過敏，食物或接觸物過敏。此型病情相對較輕，預(yù)后亦較好。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmhg以下，患者出現(xiàn)意識障礙；二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。主要表現(xiàn)：①由于喉頭或支氣管水腫與痙攣引起的呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最重要的死因。患者出現(xiàn)喉頭堵塞感，胸悶，氣急，呼吸困難，窒息感，發(fā)紺等。②循環(huán)衰竭癥狀：如心悸，蒼白，出汗，脈速而弱，四肢厥冷，血壓下降與休克等。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時由于血漿的濃縮與血壓下降，常易伴發(fā)心肌梗死。

③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭暈，乏力，眼花，神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁，抽搐，昏迷等。④消化道癥狀：如惡心，嘔吐，食管梗阻感，腹脹，腸鳴，腹絞痛或腹瀉等。⑤皮膚黏膜癥狀：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括一過性的皮膚潮紅，周圍皮癢，口唇，舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。還可出現(xiàn)噴嚏，水樣鼻涕，刺激性咳嗽，聲音嘶啞等。輔助檢查過敏性休克的診斷與治療一般不需影像學(xué)檢查等輔助檢查。除常規(guī)心電圖檢查外，輔助檢查主要用于評估反應(yīng)的嚴重程度或在診斷不詳時用于支持診斷或鑒別診斷。①血常規(guī)檢查。②血液生化指標：電解質(zhì)，肝腎功，淀粉酶，心肌酶譜，凝血功能，血乳酸等。③氧合情況：動脈血氣或混合靜脈血氣分析，血氧飽和度監(jiān)測等。④尿液分析與監(jiān)測。⑤其他檢查：床旁X線檢查，超聲檢查等。過敏性休克治療需要立即評估氣道，呼吸，循環(huán)，功能障礙等，及時進行救治。同時要給予切斷過敏原，應(yīng)用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素，積極擴容，補液（因為休克時沒有有效的循環(huán)血量，腎上腺素也是無效的）以及抗組胺藥等綜合救治措施。腎上腺素具有興奮心肌，升高血壓，松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱，血壓下降，呼吸困難等癥狀。當沒有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素或者過量時，可能會導(dǎo)致患者惡心，嘔吐，胸痛，高血壓，心動過速，室速（VT），甚至室顫（VF）而死亡。治療措施：一線+二線用藥腎上腺素糖皮質(zhì)激素抗組胺藥物0.3-0.5mg,im更加嚴重者1mg+NS10ml，iv，5-15分鐘重復(fù)琥珀酸氫化可的松200-400mg,ivgtt異丙嗪25mg,im甲潑尼龍120-240mg，ivgtt地塞米松10-20mg,iv治療過敏性休克的常用藥物腎上腺素肌肉注射：最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射。劑量：按0.01mg/kg計算，成人最大劑量為0.5mg.兒童給藥方案各異，按年齡的肌注劑量如下：6個月以下，50ug(0.05ml)6個月-6歲，120ug(0.12ml)6-12歲，250ug(0.25ml)腎上腺素重復(fù)應(yīng)用，間隔5-15分鐘，直到患者的狀況穩(wěn)定。靜脈注射急危重患者，如收縮壓0-40mmhg，或有嚴重喉頭水腫征象的患者。配制：取規(guī)格為1ml的腎上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍。劑量：取1:10000腎上腺素注射液3-5ml，緩慢靜推至少5分鐘。特別注意：靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程監(jiān)控心電圖，血壓，脈氧，以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動。病例特點：男，33歲，主訴“上腹痛，伴惡心嘔吐，腹瀉，發(fā)熱3小時”入院。既往史：體健，無藥物過敏史。查體：T38℃，P80次/分，R18次/分，BP90/60mmhg，急性面容，自主體位，心肺聽診無異常。上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音亢進，肝脾未觸及。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12×109/L，便常規(guī)未見異常，心電圖檢查正常，肝膽脾胰腺彩超檢查未見異常。門診擬診急性胃腸炎。給予左氧氟沙星0.3g靜脈滴注，1次/日。約5分鐘后患者訴胸悶，頭暈。檢查：患者面色蒼白，脈搏細弱100次/分。考慮為腹痛加劇所致。案例

觀察2分鐘后，患者訴肛門墜脹有便意，站起時癱軟在地。此時患者意識喪失，脈搏觸不到，血壓測不出，小便失禁，全身及顏面皮膚潮紅，同時出現(xiàn)凹陷性水腫，雙眼球固定，眼瞼/球結(jié)膜水腫，雙眼不能睜開。立即給予吸氧，歷時2分鐘，血壓仍測不到，四肢冰冷，面色灰暗。此時考慮左氧氟沙星過敏。案例輸液反應(yīng)和過敏性反應(yīng)的鑒別診斷鑒別診斷病因突出表現(xiàn)累及器官與輸液量癥狀與體溫過敏反應(yīng)IgE介導(dǎo)的胸悶憋喘，甚至休克，一般血壓明顯下降多器官數(shù)滴即可發(fā)生癥狀與體溫?zé)o關(guān)，如38℃致意識障礙。輸液反應(yīng)致熱源，微粒，微生物寒戰(zhàn)發(fā)熱，一般血壓無明顯下降發(fā)熱有關(guān)需要一定量液體癥狀與體溫平行，如41℃致意識障礙。救治措施立即采取平臥位，給予吸氧插管，呼吸機輔助通氣。立即停止輸液。肌注腎上腺素0.5mg.另外建立兩條靜脈通道。靜脈注射地塞米松20mg，同時應(yīng)用尼可剎米，洛貝林，多巴胺肌肉注射異丙嗪25mg.治療效果5分鐘10分鐘20分鐘30分鐘1小時2小時BP（mmhg）80/5090/6010