危重病人病情觀察與護理

日照市中醫醫院

重癥醫學科閆培清

.10危重病人病情觀察和護理1/56

重癥患者概念

急危重癥通常指病人臟器功效衰竭,包含“六衰”；衰竭臟器數目越多,說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功效衰竭”）,而最危重情況莫過于心跳驟停危重病人病情觀察和護理2/56常見重癥循環障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功效不全綜合征（MODS）、嚴重感染、嚴重創傷（包含多發傷、復合傷）、嚴重營養不良、器官移植病人等。危重病人病情觀察和護理3/56監測病情目標

在醫療工作中,護士和病人接觸最親密,監測病情也是護理工作一項主要內容,經過對病情觀察能及時了解病情進展,為臨床診療、治療、護理和預防并發癥提供可靠依據.危重病人病情嚴重,隨時都有可能發生生命危險,對危重病人觀察及護理極其主要。.危重病人病情觀察和護理4/56

急危重癥快速識別

關鍵點——生命“八征”T、P、R、BPC(意識)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚黏膜）危重病人病情觀察和護理5/56有生命危險急危重癥五種表現A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1:Cardiopalmus心悸C2:Coma昏迷D.Dying(die)正在發生死亡（心臟停搏時間不超出8~10分鐘）危重病人病情觀察和護理6/56重癥患者慣用監護技術一、普通監測：1.監測心率、心電圖正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清楚有力，未聞及雜音。

危重病人病情觀察和護理7/562.呼吸頻率：正常12~20次/分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音清楚一致，未聞及干濕羅音。觀察胸廓起伏情況。注意頻率、深度和節律。呼吸困難需要慎重處置。危重病人病情觀察和護理8/563.血壓：血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡前兆。警覺交感興奮所致血壓“正常”。正常血壓：收縮壓<130mmHg,舒張舒壓<85mmHg理想血壓：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg；正常高限：收縮壓130-139mmHg舒張壓85-89mmHg;危重病人病情觀察和護理9/564.體溫正常值為36~37℃；體溫超出37.2℃稱為發燒，低于35℃稱為低體溫。危重病人病情觀察和護理10/565.休克指數休克指數＝心率/收縮壓比值0.5為正常＝1為輕度休克,失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克,失血30％－50％>2為重度休克,失血>50%危重病人病情觀察和護理11/566.脈搏血氧飽和度監測監測意義:反應患者氧合以及心率情況怎樣解讀脈搏血氧飽和度監測數值影響脈搏血氧飽和度原因急慢性患者處置不一樣既不能盲目相信,也不可全然不顧危重病人病情觀察和護理12/56二、循環監測：1、血壓監測2、心率：心率在反應循環容量狀態時較血壓更為敏感。常見心率增快原因可概括為：低容量、低血壓、心力衰竭、低氧血癥、高熱、甲狀腺功效亢進、高腎上腺素能狀態。3、中心靜脈壓：正常值為5-12cmH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功效不良，負荷過大4.有創動脈血壓監測。危重病人病情觀察和護理13/56三、呼吸監測：1、普通監測：呼吸方式、頻率、幅度、節律；神志；皮膚黏膜顏色；咳嗽咳痰情況；肺部體查；脈搏血氧飽和度；胸片。2、通氣監測：分鐘通氣量；肺泡通氣量。評價通氣量可靠指標是Paco2。3、換氣監測：氧合指數OI（Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。4、動脈血氣分析5.肺功效監測：潮氣量、肺活量、死腔量、功效殘氣量、肺順應性等。危重病人病情觀察和護理14/56四、腎功效監測：1、尿量、比重和顯微鏡檢驗2、血尿素氮和肌酐3.尿量：（U）：正常＞30ml/h；假如小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提醒發生了脫水、休克或者急性腎功效衰竭。危重病人病情觀察和護理15/56五、神經系統功效監測：1、格拉斯哥昏迷評分和神志正常神志清楚、對答如流，采取格拉斯哥評分≥9分；假如病人煩躁、擔心不安，往往提醒休克早期；而神志含糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種急危重癥晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。2、腦電圖3、顱內壓監測4.瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提醒心跳停頓，瞳孔縮小提醒有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察和護理16/56六、胃腸系統監測:檢驗腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音、胃液潴留情況、必要時定時檢測腹圍。七、肝功效檢驗八、血液系統監測、凝血功效監測九、水電解質、酸堿平衡監測十、代謝、營養、免疫功效監測危重病人病情觀察和護理17/56十一、皮膚黏膜（S）:皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提醒發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。危重病人病情觀察和護理18/56十二、各種引流管:固定，是否通暢，顏色，量及性質（特殊管道外露長度）危重病人病情觀察和護理19/56

護理評定（收入ICU病人護理體檢及應了解統計項目）

1.意識狀態、瞳孔直徑；對光反射、肢體活動及感覺。2.血壓、脈搏、心電圖、周圍循環、皮膚顏色、溫度、濕度及完整度。3.呼吸狀態、吸入氧條件、呼吸頻率、血液氣體分析。4.血糖、電解質最終一次檢驗結果，現有靜脈通路及輸入液體種類、滴入速度、治療藥品。危重病人病情觀察和護理20/565.各種引流管，(尿管、胃管、腹腔引流管等)是否通暢，引流量及顏色，注意單位時間內顯著改變。6.體溫、藥品過敏史、了解專科護理要求。7.如病人清醒，可在飲食結構、生活習慣、心理需求等方面進行了解，方便對病人實施整體護理。危重病人病情觀察和護理21/56常見護理問題包含:①恐懼；②睡眠型態紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥體溫過高；⑦有感染危險；⑧有皮膚受損危險；⑨潛在并發癥--出血；⑩潛在并發癥--腹瀉。危重病人病情觀察和護理22/56一、恐懼

相關原因:1環境改變。如病人從急診科至監護室，或外科病人從病房至手術室，從手術室至監護室等。2疼痛刺激。3疾病預后不明。4傷、殘及死亡威脅。5無親人陪同。危重病人病情觀察和護理23/56主要表現:1表情呆板，肌肉顫動，肢體倦曲或僵直。2哭鬧，易怒或逃避，不言不語。3注意力不集中，主訴失眠、噩夢等。危重病人病情觀察和護理24/56護理辦法:1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，勉勵病人說出恐懼感覺，幫助病人尋找恐懼原因，并針對原因進行解釋。2多向病人列舉同類疾病治愈病例，以增加信心。3防止給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風妥善遮擋。4進行有創治療與護理操作時，需耐心解釋，說明操作意義、目標，消除其擔心心理，操作動作輕柔、熟練，使病人產生安全感。5疼痛厲害時，遵醫囑使用鎮痛藥品，并說明頻繁用藥副作用。危重病人病情觀察和護理25/566保持環境平靜,降低外界不良刺激,如室內燈光柔和,適當調整監護儀測壓時間、報警及控制音量,防止噪音刺激。7天天下午5-8時適當安排探視,使病人感受到親人關心。8對極度恐懼、情緒過激病人適當約束,充分鎮靜,并告訴家眷防止談論引發病人情緒波動話題。9向病人介紹當前先進醫術,告訴病人保持平衡、樂觀心態能促進療效。10幫助病人尋找減輕恐懼自我調整方法,如閉目養神、多想些愉快往事、作深呼吸、聽輕音樂等。危重病人病情觀察和護理26/56二、睡眠型態紊亂

相關原因:1環境改變。2疼痛。3連續輸液、監測。4疾病引發不適，如口干、惡心、腹脹等。危重病人病情觀察和護理27/56主要表現:1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多。2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。3經常要求使用催眠藥品。7告訴病人白天可帶耳機聽音樂、看書、報等以降低睡眠，晚上可適當應用鎮靜、催眠藥品以促進睡眠。危重病人病情觀察和護理28/56護理辦法:1評定睡眠狀態。2幫助病人尋找影響睡眠原因，如恐懼、燈光、室溫、監護儀監測時噪聲、疼痛等不適癥狀及評定是否需輔助睡眠。3提供舒適環境:調整室溫18-22℃，濕度50%-70%。病室燈光柔和，晚上使用地燈，不用床頭燈。監護儀音量調小，及時處理儀器報警。休息時間內控制參觀、探視人員，防止大聲講話，盡可能降低干擾。危重病人病情觀察和護理29/564盡可能減輕病人不適:（1）降低病人睡眠時間內操作，非治療性操作應集中進行。（2）病人如有疼痛、惡心、腹脹等不適，應馬上匯報醫師，方便對癥處理，使其舒適。5在不影響疾病治療前提下，盡可能滿足病人生病以前睡眠習慣與體位。6提供促進睡眠方法，如熱水泡腳、適當按摩等。危重病人病情觀察和護理30/56三、組織、心、腎及外周血管灌注不足

相關原因:1與機體病變相關。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥品。主要表現:1口渴，脈速，血壓降低。2皮膚粘膜干燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。3尿量降低，尿比重增高，普通大于1.020。危重病人病情觀察和護理31/56護理辦法:1評定灌注異常各種癥狀，并做好統計。2嚴密監測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。3仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等。4準確統計病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。5注意調整室溫，保暖，促進末梢血運。6遵醫囑嚴格使用血管活性藥品，控制藥品滴速，防止血壓驟變；并隨時依據血壓改變調整滴速，同時通知病人給予配合。7必要時遵醫囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環血量，糾正灌注不足。危重病人病情觀察和護理32/56四、清理呼吸道低效

相關原因:1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開刺激。5意識障礙。主要表現:1病人咳痰費勁、痰不易咳出。2喉部有痰鳴音。3聽診肺部有干濕性羅音、氣管部位有哮鳴音。危重病人病情觀察和護理33/56護理辦法:1評定呼吸道痰液性質、量及粘稠度。2病室定時通風換氣，天天開窗3-4次，每次15-30分鐘，保持室內適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3教會并勉勵清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。4氣管插管與氣管切開病人加強管道護理:（1）氣道滴入生理鹽水每小時1次、每次1-2mL以濕化氣道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）隨時吸痰，保持氣道通暢。危重病人病情觀察和護理34/56（3）以生理鹽水、地塞米松及α-糜蛋白酶等藥液行霧化吸入,每日3次或每6小時1次,使痰液稀釋,便于排出（咳出或吸出）。（4）嚴格無菌操作,吸痰盤每班更換1次,吸痰管一用一消毒,預防肺部感染。（5）嚴密觀察病人缺氧改進情況,注意呼吸頻率、深度及節律改變,如有異常,應注意檢驗有沒有痰液阻塞。（6）每班聽診肺部有沒有羅音及痰鳴音,以判斷有沒有痰液淤積。（7）監測血氧飽和度（SaO2）,每小時1次,維持SaO2>95%,如有下降,應及時尋找原因。（8）使用呼吸機輔助呼吸者,定時測血氣,每4小時1次。5每班幫助病人翻身、拍背,促使膿痰及痰痂松脫,易于排出。6因疼痛影響咳嗽、排痰者,遵醫囑采取鎮痛辦法。7意識障礙病人鼻飼流汁時,應適當抬高床頭15-30度,注入流質速度宜慢,每次量應少于200mL,防止食物誤入氣管或食物返流引發窒息。危重病人病情觀察和護理35/56五、疼痛

相關原因:1與組織損傷相關，包含物理、化學機械與生物性創傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。主要表現:1病人主訴不適，表情痛苦，哭泣，呻吟，煩躁不安。2病人取保護性體位。3病人活動受限。危重病人病情觀察和護理36/56護理辦法:1仔細觀察疼痛時間、部位、性質及發作規律，并做好統計。2幫助病人尋找致痛原因及誘因。3評定病人對疼痛耐受力，必要時遵醫囑使用鎮靜、鎮痛藥品，以減輕疼痛，并注意觀察藥品副作用。4教會病人正確使用PCA（病人自控鎮痛泵鎮痛），介紹微量鎮痛泵安全性、操作方法及注意事項。5給予精神撫慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛敏感性。6給病人采取舒適體位。7遵醫囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。危重病人病情觀察和護理37/56六、體溫過高相關原因:1嚴重感染。2壞死組織吸收。3體溫調整中樞受損。4高溫環境。主要表現:1病人主訴發燒不適。2病人體溫高于正常。3伴隨癥狀:皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。危重病人病情觀察和護理38/56護理辦法:1評定病人發燒熱型、體溫升高程度。2調整室內溫度、濕度并保持通風良好。3病人衣著、被蓋適中，防止影響散熱。4發燒病人臥床休息，病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進廢物排泄。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時予藥品降溫，降溫半小時后復測體溫并做好統計。6測量體溫，每4小時1次，必要時行連續監測或隨時測量體溫。危重病人病情觀察和護理39/567給予補充清淡、易消化高能食物,以供給因高熱而過多消耗能量。8口唇干燥時,涂石蠟油保護。9出汗過多時,及時更換衣服,以防汗液刺激皮膚及著涼感冒,并嚴密監測生命體征,預防虛脫。10遵醫囑輸氧,確保氧供。11調整輸液速度,準確統計24小時出入水量,尤其是尿量,維持體液平衡。12遵醫囑合理使用抗生素并觀察療效及藥品副作用。13必要時,于高熱時采集血培養標本送檢。危重病人病情觀察和護理40/56七、有感染危險

相關原因:1與各種置管相關，如漂浮導管、動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑應用。5營養不良。危重病人病情觀察和護理41/56主要表現:1局部改變:傷口處紅、腫、熱、痛，功效障礙，有分泌物。2全身改變:病人心率增速，呼吸加緊，體溫升高。3血象改變:白細胞計數增加。4肺部感染:呼吸音粗，有羅音等。危重病人病情觀察和護理42/56護理辦法:1評定引發感染危險原因。2嚴格執行無菌操作規程，防止交叉感染。3確保各引流管道通暢，不扭曲、打結，并定時擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引發細菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋天天更換1次。5監測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。危重病人病情觀察和護理43/566嚴密觀察早期感染征象,發覺問題及早處理,必要時留取標本做細菌培養。7做好預防感染各項辦法,如強化消毒隔離制度,堅持無菌操作,嚴格控制參觀與探視人員等。8加強病人營養支持,增強病人抗感染能力,其護理辦法參見外科營養支持病人標準護理計劃中相關內容。9遵醫囑使用抗生素,并觀察療效。10痰多且稠時,應采取辦法使其咳出或吸出,詳細參考本節清理呼吸道低效中相關內容。11保持皮膚干燥,經常翻身、按摩,預防皮膚破損。危重病人病情觀察和護理44/56

八、有皮膚受損危險

相關原因:1不了解皮膚受損高危原因。2局部皮膚長久受壓。3局部皮膚受潮、摩擦。4營養不良、消瘦。5溫度過高或過低。主要表現:1局部皮膚潮濕、發紅、發燒，出現紅疹、瘀斑等。2局部皮膚出現水皰、潰瘍或形成感染灶。危重病人病情觀察和護理45/56護理辦法:1評定病人有沒有引發皮膚破損危險原因。2對清醒病人講解皮膚護理主要性。3針對皮膚完整性受損危險原因進行預防，降低機械刺激:（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換潔凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護局部皮膚，降低刺激。危重病人病情觀察和護理46/56（4）長久臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈.氣墊或軟枕，并幫助病人翻身，每2小時1次，以防止局部皮膚長久受壓。（5）體溫不升病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤滑油。5加強機體營養，促進組織修復，提升皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應保持局部無菌，防止感染發生。危重病人病情觀察和護理47/56九.潛在并發癥－出血相關原因:1病人情況激動。2病人機體應激。3凝血功效障礙。主要表現:1病人擔心．躁動不安，口唇．眼瞼蒼白。2出血。可為嘔血．便血（黑便）．傷口滲血．針眼處出血．全身閼點閼斑。3血生化值改變，血液濃縮。危重病人病情觀察和護理48/56護理辦法:1評定引發出血潛在原因。2向病人解釋精神擔心之危害性，并給病人以撫慰。3嚴密觀察生命體征，每小時1次，發覺心率增速．脈率增快．血壓下降時，應及時找原因，并匯報醫師處理，同時測量血壓，每15分鐘1次。4觀察引流液及大便量．顏色及性狀，并準確統計，以發覺出血之先兆。危重病人病情觀察和護理49/565準確統計24小時出入水量，尤其注意尿量與尿比重改變。6出血時，加速輸液.輸血，以補充血容量，預防休克發生。7遵醫囑及時使用止血藥品。8囑病人臥床休息，降低外界不良刺激。9關心撫慰出血病人，讓其平靜，克服恐懼心理。10測定血色素.紅細胞壓積，以了解機體狀態。11遵醫囑抽血或留便送檢。危重病人病情觀察和護理50/56十.潛在并發癥－腹瀉相關原因:1機體應激狀態。2菌群失調。3胃腸道疾病。4營養、代謝疾患。主要表現:1大便次數增多。2大便呈水狀