成人腦室外引流護理NursingofexternalventriculardrainageinadultpatientsT/CNAS42─20242024-10-11發布2025-01-01實施

1范圍本文件規定了成人腦室外引流護理的基本要求、引流量控制、引流裝置維護、并發癥識別與護理及拔管管理。本文件適用于各級各類醫療機構的注冊護士。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫務人員手衛生規范WS/T662—2020臨床體液檢驗技術要求3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1腦室外引流externalventriculardrainage將腦室內的腦脊液向體外密閉系統引流的技術。3.2腦室外引流裝置externalventriculardrainagesystem一種將腦室內腦脊液向體外引流的密閉裝置，一般由引流管、滴瓶、收集容器、阻斷夾及三通閥等組成。4基本要求4.1應與醫師確定引流管滴液口高度及目標引流量，平穩控制引流速度。4.2應保持腦室外引流裝置穩定、密閉、通暢。4.3應觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、顱內壓、引流液變化等，及時識別和處理并發癥。4.4操作應遵循無菌原則，手衛生遵守WS/T313的規定。5引流量控制5.1宜抬高床頭30°,保持患者頭、頸和軀干處于軸線位置，并將引流管滴液口置于側腦室平面上10~15cm，可采用外耳道（平臥）、眉心（側臥）作為側腦室平面的體表標記點。5.2應根據目標引流量計算引流速度，并通過調整引流管滴液口高度控制引流速度，一般＜20ml/h。5.3應至少每小時監測引流量，當實際引流量與目標引流量不符時，及時通知醫師并調整引流速度。5.4對于監測顱內壓者，應與醫師確定目標顱內壓后，控制引流速度及量。6引流裝置維護6.1應將引流管在頭部非骨窗及非受壓位置進行二次固定，減少頭部活動，避免牽拉、打折、受壓或脫出。6.2應保持滴瓶穩定懸掛于床頭，若需傾斜或平放，應先關閉引流并排空滴瓶。6.3在對患者進行移動、變換體位等可能導致引流液異常波動或逆流的操作前，應夾閉引流管，操作后重新開放。6.4當引流液達到收集容器的3/4時（或遵循產品說明書），應及時告知醫師將其排空。6.5如發生引流管脫出，應立即使用無菌紗布封閉傷口，檢查導管前端完整性，不應將脫出的導管重新置入。7并發癥識別與護理7.1出血7.1.1應觀察引流液顏色變化，如發現引流液突然出現血性改變或顏色較前加深，提示可能發生顱內出血或穿刺道出血。7.1.2如發生出血，應注意觀察患者有無意識水平下降、瞳孔大小及對光反射改變、血壓增高、頭痛、嘔吐、引流不暢等，做好復查頭部CT或搶救準備。7.2感染7.2.1應觀察引流液性狀，如發現引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示可能發生顱內感染。7.2.2如發生感染，應注意觀察患者有無體溫異常、意識水平進行性下降、瞳孔大小及對光反射改變、頸項強直、穿刺部位腦脊液漏、引流不暢等，協助醫師留取腦脊液標本，并遵照WS/T662—2020的規定送檢。7.3堵管7.3.1應觀察引流管通暢情況，如發現引流管內液平面未隨呼吸、脈搏上下波動或每小時引流量明顯減少，提示可能發生管路堵塞。7.3.2如發生堵管，應注意觀察患者有無頭痛、嘔吐、血壓增高、意識水平下降、瞳孔大小及對光反射改變等，并協助醫師查找堵管原因。8.1拔管前，應試夾閉引流管至少24h。8.2夾閉引流管期間，應觀