第13頁共13頁2024年醫療質量管理制度樣本安全意識需得以增強，務必提升全員在質量管理與改進方面的認知與參與能力，確保醫療技術操作規范及常規得以嚴格執行。（二）病歷書寫1.重新學習與深入理解《病歷書寫規范》，并對《住院病歷質量檢查評分表》進行詳細講解與學習。2.強調病歷書寫的及時性與完整性，同時要求字跡清晰可辨。3.確保體檢的全面性與準確性，無遺漏。4.上級醫生需按時查房，并記錄內容需符合規范。5.嚴格管理日常病程記錄，包括上級醫生的醫療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄與分析、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等，均需及時且完整地記錄。6.規范治療知情同意記錄，如住院病人在規定時間內完成知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，以及醫保患者自費藥品和器械的知情同意談話記錄等。7.確保治療的合理性，特別關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用是否有記錄，藥物的不良反應是否有報告與記錄。同時，需提高處方（包括精神、麻醉處方）的合格率。8.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。（三）護理及醫院感染管理1.嚴格落實各班職責。2.提高基礎護理符合率，降低并發癥發生率。3.確保專科護理到位，無疏漏。4.病房管理需達到安靜、整潔、舒適、安全的標準。5.護理文書書寫需符合規范，無錯誤。6.嚴格管理急救藥品、器械，確保隨時可用。7.提升醫院感染應急處理能力，以應對突發情況。8.落實醫院感染散發病歷報告制度，無遺漏。9.嚴格執行清潔、消毒、滅菌流程，確保無菌環境。10.強調手衛生與自身防護的重要性，確保醫護人員安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用。12.確保一次性無菌物品按規范使用，無浪費。13.加強多重耐藥菌的預防與控制工作，降低感染風險。14.嚴格管理醫療廢物，確保無害化處理。15.全面加強醫院感染預防與控制的各項工作，確保醫療安全。二、改進措施1.嚴格遵守醫療衛生管理的相關法律法規、規章制度、診療操作規范及常規。加強對科室的質量管理、檢查、評價及監督工作，確保醫療質量與安全。2.實施全程質量管理策略，重視基礎質量建設，加強環節質量監控，保證終末質量達標。樹立全員質量與安全意識，加強對醫療質量關鍵環節的管理與監督，包括疑難危重搶救病人的管理、嚴重藥物不良反應的管理、病歷書寫的及時性與完整性管理、治療知情同意記錄的規范性管理等。3.嚴格執行醫療質量與醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價及反饋機制。每本病歷均需經過住院醫師、副主任醫師、科主任三級質控把關。每周科室醫療質量管理小組需進行質量檢查一次，每月則需進行全面分析、評估及通報檢查結果。4.定期舉行“三基”培訓及技能操作考核，以提升醫護人員的基本素質與技能水平。5.加強《病歷書寫規范》及《醫療事故處理辦法》的學習與領會工作，確保醫療文書的書寫及時、準確且完整。科主任作為科室醫療質量的第一責任人需確保住院醫師、副主任醫師、科主任對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，及時發現并糾正缺陷。6.提高科室業務學習的質量與數量，每月需進行業務學習一次并隨時進行疑難病例討論。通過不斷學習與實踐提升科室的整體醫療水平。____年住院部質量與安全管理小組工作計劃1.重點關注抗生素的合理使用問題并制定相應的工作計劃。2.加強住院醫師的規范化培訓工作以提升其專業素養與技能水平。3.年終需進行全面工作總結并制定下一年度的工作計劃以明確工作方向與目標。4.制定____年度住院部質量控制計劃以落實醫療核心制度并提升醫療質量與安全水平。通過強化思想認識、明確科室醫療及主要工作指標、嚴格執行各項制度及規范等措施確保醫療工作的順利進行與醫療質量的持續提升。2024年醫療質量管理制度樣本（二）病歷質量檢查評分表解讀與學習計劃一、病歷質量核心要點1.病歷書寫的時效性與完整性：強調病歷記錄需及時且內容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準確性：確保體檢過程無遺漏，結果準確可靠。3.上級醫師查房制度：明確上級醫師查房的及時性，并記錄內容的規范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級醫師醫療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗及檢查結果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規范性，包括住院病人特定時間內的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫保自費項目的知情同意等。6.治療的合理性：重點關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應的報告與記錄。同時，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時上交，且項目完整無缺。二、護理及醫院感染管理要點1.職責落實：各班次護理人員需嚴格履行崗位職責。2.基礎與專科護理：強化基礎護理質量，降低并發癥發生率，確保專科護理到位。3.病房管理：維護病房的安靜、整潔、舒適與安全環境。4.護理文書：規范護理文書的書寫，確保信息的準確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態。6.醫院感染防控：提升應急處理能力，落實散發病歷報告，嚴格執行清潔、消毒、滅菌操作，加強手衛生與自身防護，合理使用抗菌藥物，規范一次性無菌物品的使用，加強多重耐藥菌的預防與控制，妥善管理醫療廢物。三、改進措施1.依法依規管理：嚴格遵守醫療衛生法律法規，加強科室質量管理、檢查、評價與監督。2.全程質量管理：實施從基礎質量到環節質量再到終末質量的全程管理，樹立全員質量與安全意識，強化關鍵環節管理。3.核心制度執行：嚴格執行醫療質量與醫療安全核心制度，建立病歷環節質量監控、評價與反饋機制，實行三級質控體系。4.培訓與考核：定期組織“三基”培訓及技能操作考核，提升醫護人員專業素養。5.病歷書寫規范：加強《病歷書寫規范》與《醫療事故處理辦法》的學習，確保醫療文書的及時、準確、完整書寫。6.業務學習：提高科室業務學習質量，確保學習數量，定期開展疑難病例討論。四、工作計劃與總結1.年度工作計劃：圍繞抗生素使用、住院醫師規范化培訓、消防安全、臨床路徑、手術質量與安全、病