重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床路徑一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎愿意保守治療，不能耐受手術(shù)治療（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版），《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）1.診斷明確。2.癥狀較重，反復發(fā)作。（四）標準住院日為21-28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后準備。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）血沉、C反應蛋白；（4）胸片、心電圖；（5）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血氣和肺功能；（3）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥：丹紅注射液，鹿瓜多肽，氨基葡萄糖，玻璃酸鈉，消炎鎮(zhèn)痛藥等。（八）保守治療方法，根據(jù)《中醫(yī)筋傷學》（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1.推拿按摩、針灸推拿按摩以輕柔手法，放松膝部肌肉，可收到舒筋活絡，解痙止痛的效果。有揉捏法、滾法、拿法、一指禪推法等。關(guān)節(jié)的松解手法，包括髖膝踝的屈伸、旋轉(zhuǎn)等手法，此類手法應適可而止，不可過度，關(guān)節(jié)活動開了即可，預防粘連。針灸局部選穴，辯證選穴。可選血海、梁丘、陰谷、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交、太溪、內(nèi)外膝眼等，常規(guī)針刺，平補平瀉。2.理療理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法:塌漬療法：以溫經(jīng)通絡、活血化瘀、除濕通絡中藥，以及紅外線儀加熱，在受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡止痛。離子透入療法：按儀器說明使用，可舒筋活絡，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡、活血化瘀、除濕通絡中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時可用藥水洗擦患肢。3.中藥辯證論治,不離補肝腎，強筋骨。氣滯血瘀型以行氣活血，消腫止痛為主，輔以補肝腎，強筋骨。選用身痛逐瘀湯、和營止痛湯加減寒濕痹阻型以散寒除痹，溫經(jīng)通絡為主。選用溫經(jīng)湯、當歸四逆散、羌活勝濕湯、獨活寄生湯等肝腎虧虛型以補肝腎，強筋骨為主，調(diào)陰補陽。選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽虛者，選用金匱腎氣丸，濟生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。4.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射屬于關(guān)節(jié)的潤滑劑，注入軟骨組織里能減輕關(guān)節(jié)間隙的磨擦，緩解疼痛，改進關(guān)節(jié)功能。一般用法是2-3ml關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)5周。5.氨基葡萄糖氨基葡萄糖對于膝關(guān)節(jié)的治療骨性關(guān)節(jié)炎有效，更重要的是副作用小，而且病人對氨基葡萄糖的耐受性明顯優(yōu)于布洛芬。6.對癥治療鎮(zhèn)痛抗炎藥：消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，常規(guī)劑量口服（九）出院標準。1.膝關(guān)節(jié)功能改善，癥狀減輕。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日21－28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完成化驗檢查上級醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會診繼續(xù)完成化驗檢查向患者及家屬交代病情及注意事項上級醫(yī)師查房評估是否給予玻璃酸鈉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心電圖雙膝負重正側(cè)位片及髕骨軸位片肺功能、超聲心動（視患者情況而定）必要時行腰椎或頸椎MRI長期醫(yī)囑：（增加）患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時醫(yī)囑：主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估宣教、配合治療觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-10天住院第11-17天住院第18-20天主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房，及傷口評估，確定是否需要繼續(xù)治療完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）長期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）長期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射2-3ml每次每關(guān)節(jié)（根據(jù)病情需要決定）主要護理工作觀察患者情況觀察患者情況指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第21-26天住院第27天（出院前日）住院第28天主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖針灸推拿理療中藥消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）玻