22十月2024泌尿系感染(尿路感染)1

泌尿系感染（尿路感染）

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)2教學(xué)目的了解本病的病因、發(fā)病機制和病理。掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。熟悉本病的治療22十月2024泌尿系感染(尿路感染)3尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)4概述定義：廣義指微生物感染引起的尿路炎癥－尿路感染

狹義指細菌引起者常見病發(fā)病率約占人口的2%易發(fā)生在年輕女性，己婚女性發(fā)病率為5%，與性生活有關(guān)孕婦細菌尿發(fā)生率達7%50歲以下的男性少見大多數(shù)尿路感染均有局部癥狀，但根據(jù)臨床表現(xiàn)常不能精確地定出感染的部位22十月2024泌尿系感染(尿路感染)5按部位：－上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路異常：－非復(fù)雜性尿路感染：尿路無功能或結(jié)構(gòu)異常－復(fù)雜性尿路感染：尿路有功能或結(jié)構(gòu)異常分類22十月2024泌尿系感染(尿路感染)622十月2024泌尿系感染(尿路感染)7尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)8病因及發(fā)病機制病因發(fā)病機制－感染途徑上行感染血行感染淋巴道感染直接感染－尿路致病細菌

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)9－機體的防御機制－遺傳因素－易感因素尿路不通暢尿路器械使用嚴重慢性疾病22十月2024泌尿系感染(尿路感染)10病因尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中大腸桿菌約占80％-90％，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和綠膿桿菌。大約5％-10％的尿感由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)11無癥狀細菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿感常為大腸桿菌所致。而住院期間發(fā)生的、復(fù)雜性的、反復(fù)再發(fā)的、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌所引起，－綠膿桿菌常見于尿路器械檢查后－變形桿菌則多見于伴有尿路結(jié)石者－金黃色葡萄球菌常見于敗血癥等血源性尿感22十月2024泌尿系感染(尿路感染)12通常尿感由一種細菌所致。偶可兩種以上細菌混合感染，此多見于長期用抗生素治療、尿路器械檢查以及長期留置導(dǎo)尿管之后：長期留置導(dǎo)尿管、腎移植以及身體抵抗力極差的患者偶見厭氧菌感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)13尿路感染常見致病菌革蘭陰性桿菌主要是大腸桿菌、占尿路感染的70～80%。其次有變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等球菌糞鏈球菌、葡萄球菌22十月2024泌尿系感染(尿路感染)14發(fā)病機制⑴感染途徑①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎引起感染。女性多見，因其尿道很短，尿道周圍及陰道的黏膜有細菌存在，如果不注意外陰衛(wèi)生，尿道附近的細菌很容易進入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此時細菌可以隨尿液反流進入腎盂，引起上尿路感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)15②血行感染：細菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，低于尿感的3％，絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻者或機體免疫力極差者，金黃色葡萄球菌敗血癥患者常見血源性腎感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特別是升結(jié)腸與右腎的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎癥時，細菌可能藉以進入腎臟。

④直接感染：外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引起炎癥，罕見。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)16尿路感染的途徑途徑發(fā)生情況導(dǎo)致感染方式上行性常見1、細菌自尿道外口進入尿道、膀胱引起下尿路感染2、能動的細菌可自膀胱游到輸尿管、腎盂引起感染3、細菌隨膀胱反流的尿經(jīng)輸尿管到腎，引起感染血行性不常見多數(shù)是金黃色葡萄球菌菌血癥引起，體內(nèi)感染病灶中的細菌侵入血流到達腎引起腎盂腎炎。常發(fā)生在機體免疫能力極差或原有嚴重尿路梗阻者淋巴管感染很少見盆腔臟器與腎之間，升結(jié)腸與右腎之間均有淋巴管相通，該部位炎癥可引起腎盂腎炎直接感染罕見外傷或鄰近臟器感染致細菌直接侵入尿路引起炎癥22十月2024泌尿系感染(尿路感染)17⑵尿路致病細菌①進入尿路的細菌并非均能引起癥狀性尿路感染。②大腸桿菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它們產(chǎn)生的溶血素有抗人血清殺菌作用。細菌與尿路上皮細胞的黏附是炎癥的開始。④一些大腸桿菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子與尿路上皮細胞特異性受體的糖脂、糖蛋白相結(jié)合而發(fā)生感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)18⑶機體的防御機制①正常情況下膀胱內(nèi)的細菌被尿液稀釋，且很快隨尿液排出體外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細菌生長。③尿路黏膜可分泌有機酸、IgG、IgA

④膀胱壁內(nèi)的多形核白細胞均可清除細菌。

⑤男性排尿終末時前列腺收縮排出前列腺液于后尿道，有殺菌作用。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)19⑷遺傳因素（宿主的易感性）可與細菌黏附的尿路上皮細胞表面受體的類型與數(shù)目至少部分是由遺傳因素決定的。這些結(jié)構(gòu)中許多是血型的抗原成分。P血型陽性的紅細胞與其尿路上皮細胞表面受體均存在有能與大腸桿菌P菌毛結(jié)合的抗原，所以P血型陽性者易患尿路感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)20⑸易感因素

①尿路不通暢

－功能性或解剖異常如尿路結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感發(fā)生率較正常者高十二倍－稱復(fù)雜性尿路感染。

②尿路器械的使用

－可將細菌帶入和/或損傷尿路粘膜

③其他

－嚴重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長期使用免疫抑制藥物的患者22十月2024泌尿系感染(尿路感染)21尿路感染概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)22病理急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮細胞腫脹粘膜下充血、水腫和白細胞浸潤嚴重者可有點、片狀出血，甚至出現(xiàn)粘膜潰瘍急性腎盂腎炎一側(cè)或兩側(cè)，局限廣泛粘膜充血、水腫、膿性分泌物腎實質(zhì)常有數(shù)個小的膿腫瘢痕形成、腎臟表面不光滑22十月2024泌尿系感染(尿路感染)2322十月2024泌尿系感染(尿路感染)2422十月2024泌尿系感染(尿路感染)2522十月2024泌尿系感染(尿路感染)2622十月2024泌尿系感染(尿路感染)2722十月2024泌尿系感染(尿路感染)28尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防

臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)29臨床表現(xiàn)急性膀胱炎急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)癥狀全身感染癥狀慢性腎盂腎炎22十月2024泌尿系感染(尿路感染)30急性膀胱炎突然發(fā)生尿路刺激癥狀尿急、尿頻、尿痛、排尿困難尿可有臭味且發(fā)混濁約30%患者肉眼血尿全身癥狀不明顯體檢常有恥骨弓上壓痛22十月2024泌尿系感染(尿路感染)31急性腎盂腎炎泌尿系統(tǒng)癥狀和體征突發(fā)一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可放射到骼窩和恥骨弓上部位脊柱肋緣角有觸（叩）痛尿沉渣鏡檢有白細胞、白細胞管型可有暫時性尿濃縮功能減退罕有伴隨發(fā)生急性腎乳頭壞死者約30%的患者合并膀胱炎全身癥狀明顯急驟起病，寒戰(zhàn)、高燒，惡心、嘔吐22十月2024泌尿系感染(尿路感染)32慢性腎盂腎炎典型的慢性腎盂腎炎有：

－急性腎盂腎炎史及反復(fù)發(fā)作史；

－以尿路刺激癥狀為主；

－全身癥狀較少，可有輕度發(fā)熱、腹痛及腎區(qū)叩擊痛；

－部分病人無全身癥狀或局部癥狀，僅尿液有變化，尿培養(yǎng)為陽性；

－少數(shù)患者泌尿系統(tǒng)癥狀不典型，以長期低熱、血尿、貧血、水腫為表現(xiàn)；

－若腎實質(zhì)損害嚴重者，則引起尿毒癥。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)33尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點

實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)34實驗室及其他檢查血常規(guī)尿常規(guī)尿細菌學(xué)檢查其他實驗室檢查影像學(xué)22十月2024泌尿系感染(尿路感染)35血常規(guī)急性腎盂腎炎時，血白細胞可輕或中度增加，中性白細胞常增多。

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)36尿常規(guī)新鮮尿（排尿后一小時之內(nèi)）檢查尿蛋白多為陰性或微量尿沉渣鏡檢白細胞明顯增多發(fā)現(xiàn)白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷少部分鏡下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)37尿細菌學(xué)檢查這是確診尿路感染的主要依據(jù) －收集清晨清潔中段尿標(biāo)本作細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗。或恥骨弓上膀胱穿刺尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗。－清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽性，桿菌菌落計數(shù)≥10５/ml或球菌菌落計數(shù)≥10３/ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性即有診斷意義。－尿涂片鏡檢細菌：這是快速診斷細菌尿的方法，平均每視野≥1個細菌即有意義。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)38其他實驗室檢查慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管功能減退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素腎圖有腎功能減退的表現(xiàn)。尿沉渣中抗體包裹細菌陽性者常為腎盂腎炎。腎盂腎炎時尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染時前者多為正常，少數(shù)患者后者可升高22十月2024泌尿系感染(尿路感染)39影像學(xué)檢查尿路X線(腹部平片和靜脈腎盂造影)及B超檢查的主要目的是及時發(fā)現(xiàn)引起尿感反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小，腎盂形態(tài)異常等改變。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)40尿路感染

概述診斷與鑒別診斷

病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)41診斷與鑒別診斷

診斷急性膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎鑒別診斷全身性感染疾病腎結(jié)核尿道綜合征

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)42診斷－急性膀胱炎：尿路刺激癥及尿白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等即可確診。－急性腎盂腎炎：根據(jù)全身、局部癥狀和體征，血、尿常規(guī)白細胞增多，尿細菌培養(yǎng)陽性等可確診。－慢性腎盂腎炎：有尿感反復(fù)發(fā)作史，尿檢白細胞增多，尿濃縮功能下降，尿細菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查有一側(cè)腎臟縮小，腎盂形狀異常等可確診。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)43鑒別診斷全身性感染疾病注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細菌學(xué)檢查，鑒別不難。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)44腎結(jié)核－膀胱刺激癥多較明顯－晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，－尿沉渣可找到抗酸桿菌－靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征－部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。－腎結(jié)核可與尿感并存，－如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)45尿道綜合征－僅有膀胱刺激癥－而無膿尿及細菌尿－多見于中年婦女－尿頻較排尿不適更突出－有長期使用抗生素而無效的病史－長期服用安定片有一定療效22十月2024泌尿系感染(尿路感染)46尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療

病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)47治療

治療原則一般治療抗菌治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎

再發(fā)性尿路感染的處理祛除誘因22十月2024泌尿系感染(尿路感染)48治療原則積極徹底進行抗菌治療，消除誘發(fā)因素，防止復(fù)發(fā)

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)49一般治療發(fā)熱或癥狀明顯時應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄。給予足夠熱量及維生素等。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)50抗菌藥物治療有效抗菌是本病治愈的關(guān)鍵，治療應(yīng)注意－根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗選擇藥物－上尿路感染必須進行較長時間的治療－癥狀緩解不等于細菌學(xué)治愈－復(fù)發(fā)和再感染的判斷－反復(fù)感染者注意檢查易患因素－治愈的標(biāo)準是尿路感染經(jīng)治療后，癥狀消失、尿常規(guī)檢查無異常、尿菌陰轉(zhuǎn)；療程結(jié)束后1周及4周時復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)51急性膀胱炎1、健康年輕婦女首次感染：不一定做尿細菌培養(yǎng)，80%為大腸桿菌單劑療法：即一次性服用較大劑量藥物即完成療程。通常用復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）6片頓服或氧氟沙星（奧復(fù)星）0.6g頓服或羥氨芐青霉素（阿莫西林）3g頓服。三日療法：用藥同單劑療法，常規(guī)劑量連服３天2、妊娠婦女急性膀胱炎的治療時間一般是3-7天。可用半合成青霉素類或頭孢菌素類。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)523、對疑診為腎盂腎炎或復(fù)雜性尿路感染以及男性患者，不宜采用單劑量或三日療法4、1周和4周復(fù)查均陰性表明治愈又陽性表明用藥錯誤、腎盂腎炎或再感染22十月2024泌尿系感染(尿路感染)53急性腎盂腎炎1、選擇敏感抗生素治療2周通常應(yīng)用的抗菌藥物有喹諾酮類如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日兩次，頭孢菌素類如頭孢唑林鈉0.5g、每八小時一次。3天應(yīng)當(dāng)好轉(zhuǎn)，否則應(yīng)當(dāng)換藥或聯(lián)合用藥痊愈后復(fù)發(fā)者注意復(fù)雜性尿路感染2、解除易患因素3、對癥處理多飲水退燒22十月2024泌尿系感染(尿路感染)544、急性腎盂腎炎患者經(jīng)上述治療后臨床痊愈但又復(fù)發(fā)者，須除外合并尿路結(jié)石等疾患。如無尿路其他問題，根據(jù)病情須連續(xù)治療2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。－復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1個月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)555、復(fù)雜的上尿路感染：在進行抗菌藥物治療的同時須解決尿路本身已存在的問題，否則尿路感染極難治愈。對此種患者須聯(lián)合應(yīng)用兩種抗菌藥物進行治療。治療應(yīng)持續(xù)六周。停止治療后1周及4周作尿培養(yǎng)以說明是否痊愈。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)566、由于使用器械造成的醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染，其中許多致病菌株有抗藥性，須用廣譜抗菌素，輕者可口服氟喹諾酮，重者可兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，治療時間應(yīng)持續(xù)1～3周，停止治療后1周及4周追蹤尿培養(yǎng)結(jié)果。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)577、重新感染者，即未找到尿路異常或其他原因而反復(fù)發(fā)生尿路感染且每次感染非同一致病菌的患者。于療程結(jié)束后可采用長療程、低劑量抑菌療法。即在每晚睡前排尿后服用復(fù)方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg連續(xù)半年或更長些。－重新感染是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)58慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時，治療同急性腎盂腎炎：反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗結(jié)果制定治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥物低劑量長期維持，如頭孢克洛，每次0.25，每天1～2次，或復(fù)方新諾明，每晚服1～2片。療程半年至1年。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)59祛除誘因?qū)δ蚵犯腥居绕涫锹阅I盂腎炎，首先應(yīng)積極尋找易感因素并盡力祛除。如解除尿路梗阻，提高機體免疫力等，以免復(fù)發(fā)。對孕婦應(yīng)避免用影響胎兒發(fā)育的藥物。無癥狀性細菌尿者，應(yīng)進行正規(guī)抗菌治療。

22十月2024泌尿系感染(尿路感染)60尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)61預(yù)防－多飲水。每天液體入量最好在2000ml以上。白天至少每3小時排尿1次，每次注意排空膀胱。－與性生活有關(guān)的尿路感染，要注意外陰部的清潔衛(wèi)生。對反復(fù)發(fā)生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌藥物預(yù)防。－盡量避免尿路器械的使用。－對尿路本身存在的功能與解剖上的問題，應(yīng)及早做出妥善的處理。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)62尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)631、細菌引起的尿路感染是常見病，女性多見。2、最常見的致病菌是大腸桿菌，最常見的感染途徑是上行性感染。3、有意義的（真性）細菌尿，最具診斷意義。

---桿菌菌落計數(shù)≥10５/ml或球菌菌落計數(shù)≥10３/ml4、治療力求徹底。復(fù)雜性尿路感染除應(yīng)用抗感染藥物外，請注意對基礎(chǔ)病的治療。5、預(yù)防重于治療。本章要點22十月2024泌尿系感染(尿路感染)64尿路感染

概述診斷與鑒別診斷病因及發(fā)病機制治療病理預(yù)防

臨床表現(xiàn)本章要點實驗室及其他檢查復(fù)習(xí)思考題22十月2024泌尿系感染(尿路感染)65復(fù)習(xí)思考題尿路感染的途徑主要有哪些？22十月2024泌尿系感染(尿路感染)66【答案】

1．尿路感染的途徑主要有兩種：①上行感染：最常見。②血行感染：不常見。

③淋巴道感染：很少見。

④直接感染：罕見。22十月2024泌尿系感染(尿路感染)67病例討論反復(fù)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多

病例摘要：病人，女，47歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適3年，復(fù)發(fā)1周”入院。病人3年前無明顯誘因多次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及腰部不適，時伴發(fā)熱、惡寒、頭暈、乏力、夜尿增多，未出現(xiàn)過肉眼血尿、水腫等情況。曾多次在門診尿培養(yǎng)示有“大腸桿菌生長”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明）等抗感染治療。癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，療程多為3－5日。25日前因同樣原因在門診診治，予以復(fù)方新諾明治療5日，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。1周前又出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多，雙側(cè)下腹痛并體溫上升達38.1℃而收入院。22十月2