—附件3現場核查表目錄被核查機構名稱：序號材料名稱編號件數表一現場核查人員工作守則表二現場核查有關要求表三現場核查通知書表四現場核查組公正性及保密事項承諾表五申請人對現場核查的承諾表六現場核查會議簽到表表七現場核查會議內容記錄表八專職安全評價師現場核查表表九注冊安全工程師現場核查表表十通用設備現場核查表表十一專用裝備現場核查表表十二基本資質條件現場核查表表十三現場核查情況匯總表表十四現場核查結果報告表現場核查組組長簽字：年月日

現場核查人員工作守則表一一、品行端正、遵紀守法，堅持公平、公正的原則；二、嚴格遵守保密制度，不得泄露申請機構的商業秘密；三、嚴格執行核查程序、內容，認真履行審查職責；四、服從統一安排，不得挑選被核查機構；五、核查人員及親屬與被審查機構有工作或其他利益關系時，應主動說明并回避；六、不得接受被核查機構贈送的禮品、財物和宴請；七、不得參加被核查機構安排的與審查工作無關的活動；八、核查結果未公布之前，嚴禁對外透露審查結果；九、對出具的核查材料及審查結論負責；十、自覺接受組織核查機構和被核查機構的監督。

現場核查有關要求表二1．申請機構的下列人員應到會并接受現場核查：(1)機構的法定代表人、負責人及各部門負責人（如申請機構的法定代表人因故不能參加現場審查，應由其本人書面授權代表參加現場審查）；(2)安全評價技術負責人、安全評價過程控制負責人、檔案管理人員及其他相關人員等；(3)所有專職安全評價師及注冊安全工程師。2．申請機構應向現場核查組提供下列材料：(1)法人執照正本原件；(2)辦公場地證明文件原件；(3)固定資產證明材料原件；(4)申請機構的有關資質證書、有關申請文件原件；(5)專職安全評價師職業資格、學歷、職稱等證書原件，用于認定專業能力的證明材料原件，注冊安全工程師職業資格證、執業證原件；(6)與專職安全評價師簽訂的勞動合同（或其他勞動關系材料證明）原件；(7)申請機構為其專職安全評價師繳納的社會保險費證明（基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費、工傷保險費，事業單位的也可出具住房公積金繳存證明材料，社保證明應有個人的社保證或社保檔案號以及當月交納費用證明，公積金應有單位代碼和個人代碼）(8)機構設置文件及各類人員的任命文件原件；(9)安全評價過程控制文件；(10)各類與安全工作有關的技術文件；(11)安全評價過程控制記錄等；(12)法定代表人承諾書。3．指定專人配合現場核查組驗證所有通用設備及專用裝備。4.提供現場核查的工作場地及工作條件。5．被核查機構不得隱瞞有關情況或者提供虛假材料，不得欺騙、賄賂核查組成員，否則依據《行政許可法》第七十八、七十九條規定處理。

現場核查通知書表三機構名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質申請□資質延期□變更□（申請機構名稱）：我廳已受理你單位提交的安全評價機構資質申請材料。現定于年月日時到你單位辦公地點（申請機構辦公地址）進行現場核查，核查組工作時間：個工作日。核查組成員組長：組員：組員：請你單位根據現場核查要求做好現場核查的有關準備工作。審核/審批機構（蓋章）年月日聯系方式現場核查組：聯系電話：審核/審批機構:聯系電話：

現場核查組公正性及保密事項承諾表四一、核查過程中堅持客觀、公正、無歧視的原則，忠于職守，準確記錄；二、嚴格遵守安全評價機構資質申請現場核查人員工作守則；三、嚴格按照規定的程序和內容開展工作；四、嚴格遵守保密制度以維護被核查機構的合法權益；五、保密范圍：1．核查過程中涉及到的文件、資料、記錄；2．該機構所完成的評價報告；3．該機構在經營、管理、技術方面的信息；4．該機構的其他商業秘密。六、未經被核查機構同意不得向他人泄露被審查方的技術、管理、商業的秘密及與核查有關的信息。本核查組成員將嚴格遵照執行，歡迎被核查機構監督執行。承諾人簽字：年月日

申請人對現場核查的承諾表五一、嚴格遵守現場核查要求，尊重現場核查組成員。二、認真履行現場核查中的權利和義務。三、保證現場核查所出示的材料、文件、證明齊全、真實、有效。四、保證本機構工作人員中沒有在職國家公務員。五、保證機構工作人員中沒有黨、政機關工作人員投資入股。六、保證機構中沒有現役軍、警人員投資入股。七、對所簽署的現場核查人員工作表現評價結論負責。被核查機構：（蓋章）法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現場核查會議簽到表表六機構名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質申請□資質延期□變更□現場核查組成員核查機構參加人員序號姓名組內職務姓名職務1組長2組員3組員機構參加人員（人）序號姓名部門/職務序號姓名部門/職務113214315416517618719820921102211231224

現場核查會議內容記錄表七機構名稱核查地點核查日期年月日申請類別資質申請□資質延期□變更□現場核查會議（審查組長主持）開始時間：年月日時□雙方介紹人員□介紹安全評價機構資質申請審查程序□介紹現場核查的目的、依據和范圍□介紹現場核查的程序和方法□確認需進行現場核查的資料、設備及人員□確認申請機構現場核查的準備情況□確定現場核查的時間安排□宣讀核查人員工作守則□宣讀核查人員保密協議□其他有關事項□申請機構負責人介紹機構情況現場核查總結會議（核查組長主持）開始時間：年月日時□重申現場核查的目的、依據和范圍□重申保密協議□宣布核查記錄□現場核查總結□申請機構質疑□雙方確認現場核查記錄被核查方確認信息：現場核查組在本次現場核查過程中，嚴格遵守了上述規定的程序、內容和方法，本人在此予以確認。申請機構法定代表人/委托代理人（簽字）：年月日核查組長（簽字）核查組成員（簽字）專職安全評價師現場核查表表八安全評價師簽名國家職業資格證書編號是否提供了安全評價師國家職業資格證書原件是□否□職業資格等級級是否注冊安全工程師是□否□社會保險費證明有□無□種類編號基本養老基本醫療失業工傷住房公積金證明有□無□編號是否提供了勞動關系證明原件是□否□是否提供了職稱證書原件是□否□專業技術職務發證單位是否提供學歷證書原件是□否□學歷畢業院校所學專業畢業證號大學專科大學本科碩士研究生博士研究生是否提供了用于認定專業能力的其他證明材料原件是□否□其他證明材料的原件是否與彩色掃描件一致是□否□本人確認以上所提供的材料及申請材料所填寫內容真實有效，并愿意承擔出具虛假材料所帶來的一切后果。簽名：是否為在本機構從業的專職安全評價師是□否□學歷證明中所學專業是否與申請材料一致是□否□所提供的其他證明材料能否用于認定專業能力是□否□核查人:年月日注冊安全工程師現場核查表機構名稱核查地點核查時間核查內容姓名執業資格證書編號執業證編號注冊類別注冊單位核查結果合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□合格□不合格□總體情況合計人數人所占比例%核查結論合格□不合格□核查人員機構代表表九通用設備現場核查表機構名稱核查地點核查時間審查內容設備名稱品牌規格型號數量購置時間是否完好□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否裝備總體情況是否能滿足工作要求□是□否核查結論合格□不合格□核查人員機構代表表十專用裝備現場核查表機構名稱核查地點核查時間與該業務范圍相適應的專用裝備申報信息核查結果（是否屬實）裝備名稱規格型號生產廠家□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否專用裝備核查意見是否足以支持開展該業務范圍工作□是□否核查結論合格□不合格□核查人員機構代表表十一

基本資質條件現場核查表表十二機構名稱核查地點核查日期年月日核查情況記錄序號核查內容核查查結果備注1是否具備獨立法人資格□是□否2是否提供了法人執照證書原件□是□否3是否提供了法人相關承諾書原件□是□否4是否提供了固定資產證明材料原件□是□否5固定資產總值：萬元；是否符合規定要求□是□否6是否提供了辦公場地證明文件原件□是□否7辦公場地和檔案室面積是否符合規定要求□是□否m2+m28是否提供了原有安全評價機構資質證書原件□是□否9原有安全評價機構資質證書是否在有效期內□是□否10安全評價過程控制文件是否已正常運行□是□否11是否提供了現場審查所要求的全部材料□是□否12專職安全評價師：人，是否符合規定要求□是□否13一、二級專職安全評價師的比例是否滿足要求□是□否14專職安全評價師是否到場接受審查□是□否15是否提供了專職安全評價師專業能力證明原件□是□否16是否提供了專職安全評價師勞動關系證明原件□是□否17是否提供了四險證明或住房公積金原件□是□否18注冊安全工程師：人，是否符合規定要求□是□否19是否提供了相關人員任命文件原件□是□否20與申請業務范圍相關的專用設備是否齊備、完好□是□否21開展業務活動所需的通用設備是否齊備、完好□是□否專職技術負責人共人是否全部具有一級以上國家職業資格□是□否是否全部具有相關高級專業技術職稱□是□否核查組長簽字：年月日機構法定代表人/委托代理人簽字：年月日

現場核查情況匯總表表十三機構名稱核查地點現場核查于年月日時開始，被核查機構法定代表人（委托代理人）及有關部門負責人共人參加。現場核查總結于年月日時開始，被審核機構法定代表人（委托代理人）及有關部門負責人共人參加。現場核查于年月日時結束。核查內容核查情況備注材料準備全面□不全面□申請材料是否屬實是□否□法人性質企業□事業□固定資產總值：人民幣萬元合格□不合格□法定代表人承諾情況合格□不合格□辦公場地面積（m2）：合格□不合格□檔案室面積（m2）：合格□不合格□開展業務活動所需通用設備合格□不合格□與所申報業務范圍相適應的專用裝備合格□不合格□專職安全評價師及注安申報人數：人合格□不合格□接受審核人數：人合格□不合格□其中一級：人；占%合格□不合格□其中二級：人；占%合格□不合格□注冊安全工程師：人；占%合格□不合格□技術支撐有□無□專職技術負責人合格□不合格□多個技術負責人時合