第5頁共5頁2024年醫院處方管理實施細則樣本(二)評價標準依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范(試行)》以及藥品說明書的相關規定進行評估。(三)點評結果1.處方點評結果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規范或難以辨認的；醫師簽名、簽章不合規或與預留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或單人值班未執行雙簽名規定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規范名稱開具處方的；藥品的劑量、規格、數量、單位書寫不規范或模糊的；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規定日用量，急診處方超過規定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執行國家相關規定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應用管理規定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應癥用藥的；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結果的應用與持續改進(一)為全面了解醫院處方質量，醫務科每年度可進行一次大規模的處方點評。處方點評小組年終匯總全年點評結果，藥劑科應與醫務科共同審核點評結果。根據這兩項點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會報告。發現可能對患者造成損害的情況，應及時采取措施，防止損害發生。(二)醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會應根據藥劑科和醫務科提交的質量改進建議，制定針對性的臨床用藥質量和藥事管理改進措施，并確保相關部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。(三)醫院將年度處方點評匯總結果納入相關科室及工作人員的績效考核和年度考核指標。按匯總結果排名后三名的科室，依次扣除科室獎金的具體金額。(四)藥劑科在主管領導和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫務人員的藥事法規和合理用藥知識培訓。五、監督管理(一)對開具不合理處方的醫師，醫院將采取教育培訓、批評等措施；對開具超常處方的醫師，按照《處方管理辦法》的規定處理；一個考核周期內多次開具不合理處方的醫師，應認定為醫師定期考核不合格，需離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應按醫院相關規定給予相應處罰。(二)藥師未按規定審核處方、調配藥品、進行用藥指導或未對不合理處方進行有效干預的，醫院將采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應按醫院相關規定給予相應處罰。(三)若醫院因不合理用藥對患者造成損害，將按照相關法律法規處理。2024年醫院處方管理實施細則樣本（二）(二)評價標準依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范(試行)》以及藥品說明書的相關規定進行評估。(三)點評結果1.處方點評結果分為合理處方與不合理處方。2.不合理處方涵蓋不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。(1)不規范處方的范疇處方的前記、正文、后記缺失，書寫不規范或難以辨認的；醫師簽名、簽章不合規或與預留樣本不符的；藥師未對處方進行適宜性審核(如無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或單人值班未執行雙簽名規定)；新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規范名稱開具處方的；藥品的劑量、規格、數量、單位書寫不規范或模糊的；用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等模糊字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過規定日用量，急診處方超過規定日用量，未注明理由的；開具特殊管理藥品處方未執行國家相關規定；抗菌藥物處方開具不符合抗菌藥物臨床應用管理規定的；中藥飲片處方未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標注特殊要求的。(2)用藥不適宜處方的范圍適應癥不適宜的；藥品選擇不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。(3)超常處方的范圍無適應癥用藥的；無正當理由開具高價藥的；無正當理由超說明書用藥的；無正當理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。四、點評結果的應用與持續改進(一)為提升醫院處方質量信息的掌握，醫務科每年度可進行一次大規模的處方點評。處方點評小組年終匯總全年點評結果，藥劑科應與醫務科共同審核點評結果。根據這兩項點評結果，對醫院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析，提出質量改進建議，并向醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會報告。發現可能對患者造成損害的情況，應及時采取措施，防止損害發生。(二)醫院藥物與治療學委員會和醫療質量管理委員會應根據藥劑科與醫務科提交的質量改進建議，制定針對性的臨床用藥質量和藥事管理改進措施，并督促相關部門和科室落實改進措施，提高合理用藥水平，確保患者用藥安全。(三)醫院將年度處方點評匯總結果納入相關科室及工作人員的績效考核和年度考核指標，對排名后三名的科室分別扣除獎金具體金額。(四)藥劑科在主管領導和部門的支持下，每年至少組織一次全院醫務人員的藥事法規和合理用藥知識培訓。五、監督管理(一)對開具不合理處方的醫師，醫院將采取教育培訓、批評等措施；對開具超常處方的醫師，按照《處方管理辦法》的規定處理；一個考核周期內多次開具不合理處方的醫師，應認定為醫師定期考核不合格，需離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應按醫院相關規定給予相應處罰。(二)藥師未按規定審核處方、調配藥品、進行用藥指導或未對不合理處方進行有效干預的，醫院將采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應按醫院相關規定給予相應處罰。(三)若醫院因不合理用藥對患者造成損害，將依據相關法律法規進行處理。2024年醫院處方管理實施細則樣本（三）第二十五條唯有獲得藥學專業技術職務任職資格的人員，才有資格從事處方調劑工作。第二十六條在執業的醫療機構中，藥師需取得處方調劑資格，其簽名或專用印章式樣應在藥劑科留存以備查核。第二十七條具有藥師及以上專業技術職務任職資格的人員負責處方的審核、評估、核對、發藥以及提供安全用藥指導。藥士則從事處方調配工作。第二十八條藥師必須依據醫師處方進行藥品調劑，非經醫師處方不得進行調劑。第二十九條藥師在調劑處方藥品時，應遵循操作規程。詳細審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名、藥品名稱、用法、用量，并在交付藥品時，依據藥品說明書或處方用法，提供用藥說明與指導，包括每種藥品的詳細用法、用量、注意事項等。第三十條藥師需仔細檢查處方的前記、正文和后記是否清晰、完整，并確認處方的合法性。第三十一條藥師應對處方用藥的適宜性進行審核，審核內容包括但不限于：皮試規定、用藥與診斷的相符性、劑量與用法的準確性、劑型與給藥途徑的合理性、避免重復給藥、藥物相互作用和配伍禁忌的潛在風險、抗生素的使用級別等。第三十二條若藥師在審核后發現用藥不適宜，應告知處方醫師，請求其確認或重新開具處方。第三十三條藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應拒絕調劑，及時通知處方醫師，并記錄，按相關規定報告。第三十四條藥師完成處方調劑后，應在處方上簽名或使用專用簽章。第三十五條藥房應按年月日順序對麻醉藥品和第一類精神藥品處方編號。第三十六條對于不規范或無法判斷其合法性的處方，藥師不得進行調劑。第三十七條藥劑科需將本院基本用藥供應目錄內的同類藥品信息告知患者，以確保用藥的合理性。第六章監督管理第三十八條強化對我院處方開具、調劑和保管的監管。建立處方點評制度。1.醫務科和藥劑科應成立處方點評工作小組，負責執行《處方點評制度》，對醫師的用藥情況進行日常監督、管理和質量控制。小組每月隨機抽查本院處方和病歷，對處方質量、用藥進行點評，并將結果上報給主管領導。對不合理用藥處方進行點評，對醫師用藥情況進行綜合評估，并定期公布。2.根據處方點評小組的點評結果，提出具體的處理意見，如通報或經濟處罰，上報院領導審批后交相關部門執行。第三十九條對于連續出現超常處方一定次數以上且無正當理由的醫師，醫務科應提出警告，并限制其處方權。限制處方權后，若仍連續出現超常處方且無正當理由，應取消其處方權。第四十條醫師出現以下情形之一，由醫務科取消其處方權：(一)被勒令暫停執業；(二)考核不合格，需離崗培訓；(三)被注銷或吊銷執業證書；(四)未按規定開具處方，造成嚴重后果；(五)未按規定使用藥品，造成嚴重后果；(六)因開具處方以謀取私利。第四十一條未取得處方權的人員及被取消處方權的醫師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫師不得開具此類藥品處方。第四十二條除治療需要外，醫師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和放射性藥品處方。第四十三條未取得藥學專業技術職務任職資格的人員不得從事處方調劑工作。第四十四條處方應由藥械科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為兩年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為五年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為十五