醫院依法執業自查管理制度第一章總則為加強醫院依法執業的管理，確保醫院各項醫療活動合法合規，根據《中華人民共和國醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，結合醫院實際情況，制定本制度。通過自查管理，提升醫院依法執業的意識和能力，保障患者的合法權益，維護醫院的良好形象和社會信任。第二章目標1.明確醫院依法執業的基本要求，確保各項醫療活動符合法律法規及行業標準。2.建立健全自查機制，及時發現和整改存在的問題，提高醫院管理水平。3.加強對醫務人員的法律法規培訓，提高其法律意識和執業能力。第三章適用范圍本制度適用于醫院所有科室、部門及全體醫務人員，包括但不限于醫生、護士、技師及行政人員。所有相關人員必須在開展工作前熟悉本制度，并嚴格遵守。第四章管理規范第1節法律法規學習1.醫院定期組織法律法規培訓，確保醫務人員了解與其工作相關的法律法規。2.各科室應指定法律法規學習責任人，負責收集、整理與科室相關的法律法規，并進行解讀。第2節自查內容自查內容主要包括但不限于以下幾個方面：1.執業證件：醫務人員的執業資格證書、職稱證書等是否齊全有效。2.醫療行為：各類醫療活動是否符合相關法律法規及行業標準，包括知情同意的取得、醫療記錄的完整性等。3.醫療安全：是否建立醫療安全管理制度，是否落實醫療事故處理規范。4.患者權益：患者的知情權、選擇權、隱私權等是否合法保障。5.藥品管理：藥品的采購、存儲、使用是否符合相關規定。第3節自查流程1.自查準備：-各科室應制定年度自查計劃，明確自查時間、內容及責任人。-自查前，科室負責人應組織全體人員進行培訓，確保每位員工明確自查目的及要求。2.自查實施：-各科室根據自查內容，逐項檢查，填寫自查記錄表。-在自查過程中，鼓勵醫務人員積極反饋問題和建議。3.問題整改：-針對自查中發現的問題，制定整改方案，明確整改責任人和整改時限。-整改完成后，應進行復查，確保問題得到有效解決。4.總結報告：-各科室自查結束后，需形成自查總結報告，報告內容包括自查情況、發現問題及整改措施等。-自查總結報告需提交醫院管理層審核。第五章監督機制1.管理層監督：-醫院管理層應定期對各科室的自查情況進行抽查，確保自查工作落實到位。-對于自查中存在重大問題的科室，醫院管理層應及時進行約談并制定整改措施。2.反饋機制：-建立醫務人員反饋渠道，鼓勵醫務人員對自查工作提出意見和建議。-醫院定期匯總反饋意見，并對自查工作進行評估和改進。3.考核機制：-將自查工作納入醫院績效考核，定期對各科室自查工作進行評估，并與科室績效掛鉤。-對于自查工作表現優秀的科室，給予表彰和獎勵；對于自查工作不力的科室，進行通報批評。第六章附則1.本制度由醫院管理層負責解釋，自發布之日起實施。2.本制度可根據法律法規的變化及醫院實際情況進行修訂，修訂需經過管理層審核。第七章附錄附錄A自查記錄表自查內容檢查情況存在問題整改措施整改責任人整改完成時間執業證件醫療行為醫療安全患者權益藥品管理附錄B自查總結報告模板1.自查科室：2.自查時間：3.自查負責人：4.自查情況總結：5.發現