4核電工程建設經驗反饋管理本文件給出了核電工程經驗反饋相關的術語和定義、目的、組織、流程、應用以及評估與監督等內容的說明。本文件旨在為從事核電廠工程建設項目或項目群管理的組織開展經驗反饋活動提供指引，適用于核電廠工程建設項目總承包單位以及項目上下游的各分包院、供應商、承包商等。在建核設施營運單位可參考執行。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。NB/T20317核電廠運行經驗反饋管理NB/T20442.7核電廠定期安全審查指南第7部分：經驗反饋3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1經驗反饋Experiencefeedback是提高核電廠安全水平的重要技術支持活動，在大量收集和整理核電廠安全相關信息的基礎上，利用各種判定工具和技術方法，發現影響核電廠安全的重要因素或核電廠安全管理中存在的漏洞，及時地制定和采取針對性的糾正措施，提高或保障核電廠的安全水平。該活動貫穿核電廠的設計、建造、調試、運行以及退役的各個階段。3.2事件Event異常狀態Deviance任何非預期的或意外的，對核電廠工程建設和運行有影響或潛在影響的現象序列。3.3經驗教訓Lessonslearned指來自于本單位內外部，對核電廠建設項目建設、經營管理活動的安全、質量、技術、進度、成本、環境等要素產生有不利影響（事件/不符合項/變更等）的負面事件、質量問題等一系列不符合的情況。3.4良好實踐Goodpractice指項目建設過程中，對安全、質量、技術、進度、成本、環境等要素產生良好效果的改進性活動及其記錄，在后續應用過程中應充分識別其適用性。3.5信息通告Informationnotice5指偏差異常或者事件發生后，為使相關單位及時獲知概況，為經驗反饋甄別提供信息，由發現單位編制和發出的，包含偏差異常或者事件基本信息的記錄。可根據各單位實際情況命名通告（如事件通告、狀態報告等）。3.6經驗反饋行動Experiencefeedbackaction為防止同類異常/偏差/事件重復發生或為提升核電廠建設績效而采取的相應措施。3.7直接原因directcause直接導致異常狀態/事件發生的原因，如設備故障、人員不恰當行為或其它不良狀況。3.8促成因素contributor促使異常狀態/事件發生，或使事件問題更嚴重的原因因素，但如果僅僅存在該原因，不至于導致異常狀態/事件發生。3.9根本原因rootcause導致異常狀態/事件發生的基礎。不僅是單一事件發生的原因之一，而且可能是一系列事件發生的共同原因，如果該原因得到糾正，可以防止同類事件的發生。4經驗反饋的目的經驗反饋的目的是對核電廠建設項目相關的事件、質量問題和良好實踐等信息進行收集、篩選、評價、分析、處理、分發，總結推廣良好實踐經驗，防止類似事件和問題重復發生，促進項目建設能力提升，其實現方式包括但不限于：a）響應國家法規中有關建立核安全經驗反饋體系的要求，為核電工程項目、項目群提供系統化、標準化活動指引，是組織績效改進的有效工具之一。b）對來自組織內外部的項目及項目群的事件或偏差異常，進行比較分析，識別出關注領域風險和改進機會，并及時制定應對或改進措施。5經驗反饋的組織與管理5.1總則經驗反饋是工程建設過程知識管理和組織過程資產管理在核電領域的具體形式之一，是隱患排查與治理的一種工具和方法，是提高項目管理水平的重要方式。各級人員應提高對經驗反饋及其價值和意義的認識和重視程度。經驗反饋工作貫穿于核電工程建設的各個領域，既包括設計、設備采購與制造、施工、調試各專業領域，也包括質量管理、安全環境管理、進度管理、成本管理等管理領域，需要全員參與。5.2組織機構和職責經驗反饋組織機構的建立應緊密結合本單位的管理模式、行業特點和其他實際情況，設立分級分層的經驗反饋歸口管理組織，明確各級組織和人員的職責、流程、評估監督要求等，規范經驗反饋工作，指導各級組織在統一的業務框架下，有效開展經驗反饋工作。6各級組織的主要負責人是經驗反饋的第一責任人，組織管理層應倡導核安全文化，使參建各方認同經驗反饋對提升組織績效是有益的，鼓勵參建各方全員積極參與經驗反饋過程，并將經驗反饋貫穿于核電項目建設的各個領域和各個階段。核電工程建設各單位經驗反饋組織機構一般分為決策機構、管理機構、執行機構。決策機構承擔領導責任，一般為公司安委會或承擔類似職能的組織；管理機構承擔管理責任，一般為經驗反饋歸口管理部門或承擔類似職能的組織；執行機構承擔執行責任，一般為本單位內部各級組織的經驗反饋工作組或承擔類似職能的組織。決策機構的職責應包括：a)組織策劃和建立本單位經驗反饋方針政策、目標；b)為本單位經驗反饋體系有效運作提供充分的資源保障和政策支持；c)組織對經驗反饋相關事項進行審議和決策。管理機構的職責應包括：a)協助決策機構建立本單位經驗反饋方針政策、目標；b)建立健全本單位經驗反饋體系、平臺并維持有效運轉；c)建立本單位各級經驗反饋工程師網絡，監督和指導其工作；d)對經驗反饋體系運作的有效性進行監督、檢查、評估、報告；e)負責與外部經驗反饋組織的接口和信息交流。執行機構的職責應包括：a)貫徹落實經驗反饋方針政策、目標；b)按照經驗反饋管理程序，組織開展經驗反饋活動（包括信息通告、改進行動制定與落實等）；c)執行經驗反饋相關決策的行動事項，及監督、評估的改進要求，確保經驗反饋有效性。5.3人員配備各單位經驗反饋歸口管理組織應設置專職的經驗反饋工程師，其他內部組織根據業務需要，宜設置專職/兼職經驗反饋工程師/協調員。從事經驗反饋管理工作的人員應具備核電項目相關技術經驗，熟悉核電工程項目管理，且具備開展經驗反饋管理工作的相關知識與能力。5.4管理程序為確保經驗反饋體系的有效運行，歸口管理組織應按層次建立一套完整的經驗反饋管理程序，覆蓋經驗反饋流程的各個要點，同時根據該領域的發展變化適時更新。管理程序包括但不限于管理制度、流程文件等，應明確管理要求、職責分工、接口及處理流程、工作標準、分析方法及系統工具等，規范化、系統化地指導經驗反饋工作的開展。5.5數據庫的建立與維護各單位歸口管理組織應組織建立和維護本單位經驗反饋數據庫。數據庫宜建立在管理信息系統中，并通過信息系統實現經驗反饋信息的收集、歸類、分發、行動制定與驗證關閉、狀態跟蹤、實時查詢、統計、提醒等基本功能。隨著經驗反饋數據的積累，應可以實現按階段/作業/設備/物項等的精準推送、趨勢分析等功能。5.6會議制度各單位經驗反饋組織的各層級應組織召開工作例會或專項會議，檢查工作進展，審議重要事項，協調解決存在的問題，推進經驗反饋各項工作落實。76經驗反饋的流程6.1總則工程經驗反饋信息來源渠道廣泛，既包括來自組織內部的反饋信息，也包括來自組織外部的反饋信息。各單位應對內外部來源的信息進行篩選，對適合做經驗反饋的信息做分析，完成行動的分發、執行和效果驗證，實現經驗反饋的閉環管理，內部經驗反饋和外部經驗反饋運作流程宜保持一致。經驗反饋一般運作流程如下：6.2信息的收集篩選經驗反饋組織應多方面多渠道收集經驗反饋信息，信息可能來自于組織內外部，包括內部經驗反饋和外部經驗反饋。內部經驗反饋：組織內部產生的六大控制領域事件（安全、質量、環境、技術、進度、成本）、未上升到事件標準的偏差或異常（如不符合項、設計變更等）以及組織內部產生的其它有反饋價值的信息。外部經驗反饋：來自WANO等組織的國外核電廠反饋信息、核安全局/各監督站/能源局等監管單位發文的外部同行單位的反饋、核安全局經驗反饋平臺有關外部同行單位的反饋、通過各類會議/交流等渠道從核安全局/各監督站/能源局/核能行業協會等單位獲取的外部同行單位的反饋、本組織承建的已運機組發生的與工程相關的事件反饋等。經驗反饋組織對不同信息來源收集的經驗反饋進行明確分工，并及時將本業務領域或本項目建設工作中發現的、各渠道收集的信息進行整理，初步判定符合經驗反饋篩選標準的事件或信息，通過線下或信息系統提交相應的人員/組織開展篩選分級。篩選標準包括但不限于：a)不符合國家法規標準及相關規范的事件；b)監管單位明確要求開展經驗反饋的信息；c)建設階段或運營階段因工程原因導致的機組跳機跳堆、狀態后撤或降功率運行的事件；d)工程原因導致的運營階段重大設備損壞或不可用時間超過規范要求的事件；e)存在較大影響或具有較大反饋價值的設計缺陷、設計變更、設計改進；f)關鍵設備及其部件選型錯誤、材料使用錯誤、制造過程中報廢的事件或偏差；g)關鍵設備及其部件到達現場后損壞需要更換或需返廠的事件或異常；h)現場施工過程中發生的安全/質量事件或偏差；i)現場調試過程中發生的安全/質量事件或偏差；j)由于設計、設備、施工、調試原因，導致現場停工整改或返工的事件或異常；k)違反程序規定，弄虛作假的事件等；l)外部報告反映的存在缺陷的設計、設備、供應商、作業活動，工程領域存在相同問題的。m)外部報告的原因分析、糾正行動包含工程原因或行動要求的。n)其他有反饋價值的事件/異常狀態。經授權的組織/人員對收集的信息進行審議及篩選，通過篩選應明確的反饋要素包括但不限于：是否開展反饋、運作層級、是否需要開展調查、責任單位、責任人、是否需要轉發其他單位配合開展相應工作等。經判斷為需開展反饋的信息項，安排進入分析流程。8為提高資源使用效率，經驗反饋應實施分級管理，按照問題產生的后果、影響及范圍將經驗反饋信息進行分級，本文件對其分級準則做統一約定，詳見附錄A。6.3分析信息經過篩選后，需要開展經驗反饋的信息項根據運作層級和調查需要，開展相應的調查分析。調查分析流程須明確牽頭調查和分析的單位、審核方、批準方。按分級管理要求，對于開展調查分析的事件，事件調查報告是經驗反饋分析的重要輸入，報告應明確本次事件的糾正措施、后續項目的改進行動、需開展反饋的責任方及行動要求，作為制定經驗反饋行動的輸入。針對各單位認定的重要事件，應在事件調查時開展根本原因分析；針對不需要單獨開展調查的事件，宜進行必要的原因分析。根據調查及原因分析情況編制經驗反饋報告或制定改進行動。常用的根本原因分析方法詳見附錄B。6.4行動制定、分發、執行根據分析結果宜形成經驗反饋改進行動。改進行動的制定原則是應針對分析到的所有原因制定，行動的實施不應引入新的問題或造成質量、安全的下降，行動的實施要在責任單位所能控制的范圍內，并避免在將來的工作中重復發生同類問題。改進行動項應符合以下原則，并具備有效性和可審查性。a)Specific-改進行動是具體、明確的；b)Measurable-改進行動是可衡量的；c)Achievable-改進行動是可執行的，具備所需的資源；d)Realistic-改進行動是合理的，符合現實條件的要求；e)Timely-及時性，制定采取改進行動的合理時間，在采取改進行動前是否需要采取臨時措施。改進行動的制定避免僅做培訓和排查，應盡量落實到如下環節的技術文件中：設計（如設計文件、圖紙、技術規格書等）、采購制造（如合同、制造工藝文件、質量計劃等）、施工（如作業程序、施工方案、質量計劃、技術交底內容等）和調試（如調試大綱、試驗程序等）。改進行動明確之后，將改進行動逐項分發到具體的責任人，責任人應嚴格按行動要求在規定的期限內落實。責任人應對執行組織做交底，督促執行組織嚴格落實技術文件中的改進行動。6.5跟蹤驗證驗證是在經驗反饋改進行動完成后開展檢查活動。驗證工作的開展，以防事件重發為標準，以驗證關閉條件為依據，通過查看執行過程記錄和結果記錄，確認執行有效性。行動責任人負責提供驗證材料，將執行結果及相關記錄提交，作為驗證的依據。驗證后應給出明確結論，如驗證不通過，應明確下一步的行動要求。7經驗反饋應用經驗反饋是工程建設過程中的資產，各單位應結合自身業務特點，在核電工程建設中充分應用。在新項目初始階段或工程重大里程碑節點前，應開展本項目適用的經驗反饋清單梳理，可應用至型號研發、工程設計、設備采購與制造、現場施工及調試啟動各環節，促進項目建設流程標準化。各單位應通過外部接口加入到不同層面的經驗反饋體系當中，積極參加國內外各相關機構或組織的核電工程領域經驗反饋活動，在獲取經驗信息的同時，積極與行業內相關單位共享工程經驗。常用的信息通告模板見附錄C。98經驗反饋評估與監督各單位經驗反饋歸口組織應定期開展經驗反饋有效性自我評估，同時應積極接受外部同行評估及上級主管部門、核安全監管部門的監督檢查。各單位經驗反饋歸口組織宜制定經驗反饋體系運作有效性評估辦法，通過開展經驗反饋體系評估，監督檢查下級組織的經驗反饋工作開展情況，驗證經驗反饋閉環管理效果，推動經驗反饋體系及運作持續改進。評價內容宜包括組織與管理、過程管控、管理改進、管控效果、良好實踐等多個維度，涵蓋不同領域，分別設置定性和定量評價指標，并按照評價周期劃分。重點內容如下：a)經驗反饋政策和目標，包括相應政策和要求、標準和導則、經驗反饋范圍；b)組織機構，包括經驗反饋流程所涉及的組織機構、外部組織、專家和資源；c)工程經驗反饋相關工作和活動，包括信息的篩選、分析、改進行動、應用；d)有效性監督，包括自我評估情況、績效改進。（規范性附錄）經驗反饋分級表A.1列舉了常見的經驗反饋分級標準示例。為提高資源使用效率，經驗反饋應實施分級管理，按照問題產生的后果、影響及范圍將經驗反饋信息進行分級，宜從高到低分為3-4個等級，可依次按A、B、C、D級設置也可按公司、部門、作業三級進行設置，各單位可結合如下對應關系、分級標準示例裁剪使用。表A.1核電行業經驗反饋分級標準示例**工程的分級示例對應關系**工程的分級示例A級等同公司級B級等同部門級C/D級等同作業級注：各單位可根據各自組織設置及報送、批準要求的實際情況，進表A.2列舉了經驗反饋分級準則。A級或公司級經驗反饋，宜由公司級經驗反饋機構分析決策，可向集團及集團外部監管機構報送分析報告的重大偏差、重大事件和事故。B級或部門級經驗反饋，宜由部門級或更高層級經驗反饋機構分析決策，可向集團/業主報送分析報告的重大偏差和事件。表A.2核電行業經驗反饋分級準則示例A級（公司級）1.集團外監管機構正式發文對公司實施行政處罰、提出停工整改、或要求提交調查報告的事件；2.需向集團外監管機構報備的重大生產安全（含火災）事故；3.需向國家核安全局上報的建造事件；4.符合B級（部門級）標準的重發事件；5.符合B級（部門級）標準的各項目共性問題；6.在熱試階段和熱運行階段發現的涉及人員安全和環境排放的設計錯誤；7.工程建設階段或運營階段因工程原因導致的機組跳機跳堆事件；8.對核安全產生重大影響的重大設計問題、或涉及安全準則/執照申請許可承諾的重大設計變更/偏差；9.重大設備或關鍵路徑設備制造過程中的重大不符合項，導致返工或報廢，造成重大進度或成本影響的；10.需報送至核安全局的核安全設備檢驗發現的問題或重大不符合項；11.集團正式發文認定需按重大重發事件進行反饋的事件；12.產生較大社會輿論影響的事件。B級（部門級）1.集團要求開展反饋的不滿足A級的重要事件；2.公司總經理部或公司安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；3.部門安委會要求開展反饋的不滿足A級的事件；4.部門牽頭開展調查的不滿足A級的事件；5.不滿足A級的較大設計問題、設計變更/偏差；6.不滿足A級的較大生產安全（含火災）事故；7.不滿足A級的較大質量事件/事故；8.不滿足A級的重大不符合項；9.重大設備或關鍵路徑設備運輸過程中或到達現場后需返廠修理、或因現場施工/調試原因導致設備損壞的不滿足A級的事件；10.工程建設階段或運營階段因工程原因導致的機組狀態后撤或降功率運行的不滿足A級的事件；11.工程原因導致的運營階段關鍵設備損壞或不可用時間超過規范要求的不滿足A級的事件。C/D級（作業級）注：1：各單位根據各自分級標準示例的實際情況進注：2：針對不同級別的經驗反饋，各單位根據各自實際情況，進行改進行動（資料性附錄）常用的根本原因分析方法經驗反饋需要經常開展事件分析，B.1至B.5為常用的根本原因分析方法，用于分析并確定導致事件發生的根本原因，采取針對性的糾正措施，消除問題產生的根本原因，從而防止事件重復發生。B.15WHY法又稱“5問法”，對一個問題點連續以5個“為什么”來自問，找到問題發生的根本原因和解決方法，分析效果基于分析人員的經驗和能力，適用于簡單的問題分析。圖B.15WHY法步驟圖B.2變化分析法變化分析法一般用來查找具體的原因，但不一定是根本原因，適用于事故原因不清晰或沒有明顯調查切入點的問題，可為特殊情況提供調查思路。一般按照如下六個步驟開展：a)描述事件或問題；b)描述沒有問題的相同情況；c)對這兩種情況進行比較；d)找出差別；e)分析差異和識別的差異所帶來的后果；f)綜合與異常相關的信息。圖B.2變化分析法步驟圖B.3事件與原因因素分析法：是一種定性分析方法，直觀展示事件發生過程，顯示事情和故障的時間相關順序和影響，描述每一件事件和故障的原因因素以及失效屏障之間的相互關系，適用于