上海衛生系統先進適宜技術推廣項目申報書推廣項目名稱項目推廣單位項目負責人聯系電話電子郵箱上海市衛生計生委二〇一三年填寫說明1、凡申請“上海衛生系統適宜技術推廣計劃"的項目，均應填寫本申報書.2、項目推廣單位：為項目技術依托和具體組織實施推廣工作的單位。3、推廣技術內容:所推廣項目的技術要點及指標,安全性、有效性分析,國內外本領域技術水平分析,推廣技術難度、經濟性證據及存在的問題等。4、推廣應用范圍:本推廣項目的接受單位及人員的專業技術條件和層次等。5、推廣單位可提供的條件及接受單位應具備的條件：推廣項目所需的人員、物質及設備等條件。6、預期目標及社會、經濟效益分析：綜合評價項目推廣后所要達到的目的，包括人員培訓、推廣面、在防病治病中解決的主要技術問題，配套產品的經營等，取得的社會、經濟效益情況。7、專家推薦意見：由兩位具有高級技術職稱的同行專家填寫書面推薦意見。對項目的科學性、先進性、安全性、有效性、成熟程度、推廣的可行性及應注意的問題進行評價并提出意見。8、本申請書一式五份,用A4紙復印，并提供電子版本.9、與本申請書同時應申報如下資料:推廣項目的主要技術資料、鑒定證書、獲獎證書、專利證書、有關法律法規要求該項目及配套產品的市場準入文件、已推廣應用情況的總結報告等。以上資料用A4紙復印,裝訂成冊，一式一份.一、項目基本情況項目名稱學科分類項目推廣單位名稱聯系人聯系電話通訊地址銀行賬戶信息項目負責人情況姓名性別出生年月職稱職務手機所屬部門項目參與單位名稱聯系人聯系電話通訊地址項目獲獎情況何年何月獎勵名稱獎勵等級授獎部門專利情況配套產品報批情況二、項目概述簡要說明項目的主要方法和用途，是否涉及新技術或新診療方案，目前臨床應用情況和開展效果,以及推廣的理由.（紙面不敷可加頁）三、項目技術內容所推廣項目的技術要點及指標，安全性、有效性分析，推廣技術難度及存在的問題等。（紙面不敷可加頁）四、項目創新性項目創新點、國內外有無同類項目、國內外本領域技術水平分析，比較的傳統方案或對照方案說明以及國內外密切相關文獻.（紙面不敷可加頁)五、項目經濟性證據項目成本投入、比較成本、成本—效果、成本—效益、成本-效用分析等.（紙面不敷可加頁）六、推廣應用基礎推廣應用范圍、推廣單位可提供的條件和接受單位應具備的條件、推廣應用方式、既往已推廣的情況。(紙面不敷可加頁）七、預期目標及社會、經濟效益項目開展預計需投入成本、預計的收益和產出。（紙面不敷可加頁）八、項目組人員填表說明：1.固定研究人員需填寫此表。2.職稱分類：A。正高級B。副高級C.中級D。初級E.其他；3。是否有工資性收入：Y。是N。否4。人員分類代碼：A。項目(課題)負責人B.項目（課題)骨干C。其他研究人員姓名身份證號碼工作單位技術職稱投入的全時工作時間（人月)是否有工資性收入人員分類（1)（2）（3）（4）(5）(6)（7）固定研究人員合計//流動人員或臨時聘用人員合計//總計//九、項目經費預算上海市衛生計生委資助單位自籌資金其他合計總計1.設備費（1）設備購置費(2）試制改造費（3）租賃使用費2。材料費3.測試化驗加工費4。燃料動力費5。差旅費6.會議費7.國際合作與交流費8。出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費9.勞務費10.專家咨詢費11。其他費用項目（課題）預算說明對各支出項目主要用途、與項目(課題）的相關性及測算方法、測算依據進行詳細分析說明.(1）設備費（2）材料費(3）測試化驗加工費（4）燃料動力費(5)差旅費（6)會議費（7)國際合作與交流費（8）出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費（9)勞務費（10）專家咨詢費（11）其他費用十、專家推薦意見(紙面不敷可加頁）十一、專家推薦意見（紙面不敷可加頁）十二、推廣項目所在單位意見負責人: