/膽總管結石一、定義膽總管結石是指位于膽總管內的結石，多位于膽總管的中下段，但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動，常累及肝總管，故其含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石。

膽總管結石二、分類根據結石來源，膽總管結石可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石。原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發性膽總管結石是指原發于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。三、臨床癥狀1、上腹疼痛：疼痛一般位于上腹或右上腹部，常常突然發作，疼痛程度較劇烈，伴有惡心和嘔吐。2、惡心嘔吐：膽結石發作時，繼腹痛后常有惡心、嘔吐等胃腸道反應。嘔吐物多為胃內容物，嘔吐后腹痛無明顯緩解。同時發作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。3、黃疸：患者在感到腹痛后的次日，會出現眼白和皮膚發黃，小便顏色變深，也都是因膽管結石阻塞膽管所引起。膽管結石所引起的膽管阻塞常常是不完全的，阻塞膽管的結石也常會發生松動。因此，膽管結石所致的黃疸一般不會太深，而且在病程之中，黃疸會時淺時深，腫瘤阻塞所致的黃疸常常較深，且呈進行性加深。4、發熱：如在結石阻塞的基礎上，再合并細菌感染時，患者會在腹痛之后，接著出現發冷、發抖和發熱，體溫常在39℃以上。四、治療方法1.保守治療如抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸堿平衡，營養支持和對癥治療等。可起到緩解癥狀的作用，但不能完全排除結石。2.經內鏡Oddi括約肌切開術EST或經內鏡乳頭切開術，EPT適用數量較少和直徑較小的膽總管下段結石。直徑1cm以內的結石可經EPT或EST取出。此法創傷小、見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術的病人。3.開腹膽總管探查取石目前仍是治療膽總管結石的主要手段。采用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。用T形管引流者，適合于單純膽管結石，膽管上下段通暢，無狹窄或其他病變者，如有膽囊結石，同時進行膽囊切除術。4.腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結石，并經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多發結石者。五、并發癥1.急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎是原發性膽管結石最常見的并發癥，又稱膽道感染。原發性膽管結石的臨床表現大多與它有關。主要表現為右上腹痛、寒戰高熱和黃疸，引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌，以大腸埃希桿菌為多見，更常是混合性感染。當結石嵌頓于膽管下端即出現急性化膿性膽管炎，經過消炎解痙治療，局部炎癥水腫消退，結石浮動，嵌頓解除，上述癥狀和體征消退。因而表現為波動性黃疸。B超可發現肝內外膽管擴張或膽管結石，可有白細胞增多等實驗室發現。一般認為急性化膿性膽管炎應先進行消炎解痙利膽補液治療，癥狀緩解后再行擇期手術。但在非手術治療過程中要嚴密觀察一旦出現急性梗阻性化膿性膽管炎，應考慮手術。2.膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫由于肝膽管結石并發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。以多發性小膿腫多見。可有右上腹痛也可能沒有腹痛，表現為寒戰高熱，為弛張熱型，黃疸可有可無，病程一般較長。本病經過短期非手術治療未能奏效，應手術引流膽道，若為彌漫性小膿腫，引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時，除作膽道引流外，同時要行膿腫引流。3.膽道出血膽道出血是原發性膽管結石的較嚴重的并發癥。4.膽源性肝硬化膽源性肝硬化是原發性膽管結石的晚期并發癥屬于晚期膽道病。嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結石的癥狀外，還有肝硬化和門靜脈高壓的表現。如果病人無門靜脈高壓癥，則應盡早行膽道探查術，將肝內結石盡量取凈，一部分病人肝功能可望恢復。若伴有門靜脈高壓癥則處理較復雜困難，病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術，然后再行徹底的肝膽管結石手術來處理復雜的肝內病變。5.膽管癌大多數學者認為膽管癌的發生與原發性膽管結石有關。特別是肝內膽管結石并感染者發生肝內膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝癌。往往被原發性膽管結石的癥狀所掩蓋，術前容易漏診。原發性膽管結石病人近來出現上腹痛發作頻繁并加劇，且局限于某一個部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛，尚可捫及有壓痛的包塊，應懷疑此病。進一步作B超和CT檢查可同時發現肝內結石及肝內局限性或彌漫性占位性病變，基本可明確診斷。六、日常注意事項膽總管結石飲食要點1.宜多食各種新鮮水果、蔬菜及低脂肪、低膽固醇食品如香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等。2.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發生。3.限制脂肪飲食，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。4.禁食易產生氣體的食物如:馬鈴薯甘薯豆類洋蔥蘿卜汽水飲料以及酸性的果汁、咖啡、可可等。胰頭癌疾病介紹胰頭癌通常指位于胰頭或鉤突部的胰腺導管腺癌，患者常常因為腫瘤侵犯膽總管下端引起梗阻性黃疸來就診，相對于胰體尾的胰腺癌，切除率相對高。因此重視和規范胰頭癌的診斷治療是提高胰腺癌預后的重要因素。發病原因胰頭癌的發病原因至今仍不十分清楚，但已發現某些因素與胰腺癌的發病關系密切。大量的研究支持胰腺癌與吸煙有確切的相關性。脂肪膳食在實驗模型中被認為可能與胰腺癌有關，對化學物質如β-萘胺及對二氨基聯苯的職業暴露也和胰腺癌發生風險升高有關。患有糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥的病人，胰腺癌的發病率較正常人高2-4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險性增高，約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的。疾病癥狀多數胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統疾病混淆。當患者出現腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經叢，為晚期表現。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發作；糖尿病癥狀；消化道出血；貧血、發熱；血栓性靜脈炎或動靜脈血栓形成；小關節紅、腫、熱、痛，關節周圍皮下脂肪壞死；原因不明的睪丸疼痛等；疾病治療外科治療1)術前膽汁引流：由于營養不良、膿毒血癥、高膽紅素血癥，以及新輔助化療必須延期外科手術的病人可行內、外引流或支架等膽汁引流手術。2)胰頭癌的合理切除范圍：唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除腫瘤及其周圍的胰腺組織。手術的方式為胰十二指腸切除術，根據手術切除范圍分為保留幽門胰十二指腸切除術，區域性根治性胰十二指腸切除術和聯合血管切除的胰十二指腸切除術。胰頭癌的合理切除范圍：a.清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結締組織；b.清除肝門部軟組織；c.在門靜脈左側斷胰頸；d.切除胰鉤；e.將腸系膜上動脈右側的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；f.若腫瘤局部侵犯門靜脈時，在保證切緣陰性的情況下，則將門靜脈切除一段，進行血管重建。3）姑息性治療方法的選擇a.姑息性胰十二指腸切除術（肉眼下腫瘤切除干凈，鏡下切緣陽性）。b.采用膽管空腸Roux-en-Y吻合解除膽道梗阻，可附加胃空腸吻合解除或預防十二指腸梗阻。在行膽腸、胃腸吻合的同時附加胰管空腸吻合，可解除胰管高壓造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的狀況亦有所改善。c.通過內鏡放置膽道內支架、胰管內支架和腸道內支架，以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合等手段解決胰頭癌病人的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀。疾病預防雖然胰腺癌發病的確切病因還不清楚，但可以肯定的是，其發病與生活方式關系密切。近年來，胰腺癌之所以快速增長，與人們生活條件改善，不良生活方式增多有關。所以，要預防胰腺癌，就要從生活方式上注意。首先，要避免高動物蛋白高脂肪飲食。研究顯示，這類食物攝入過多，患胰腺癌幾率明顯升高。歐美等發達國家居民胰腺癌發病率相對較高，多與此有關。第二，人們應保證飲食中肉、蛋、蔬菜、水果、糧食的合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品，適當增加粗糧和蔬菜、水果的攝入。其次，不吸煙。煙草中含多種致癌物質，會增加患胰腺癌風險。第三，堅持鍛煉身體，保持良好情緒，對抵抗癌癥也有作用。第四，忌暴飲暴食和酗酒。暴飲暴食和酗酒，是導致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎癥的長期刺激下，也會增加致癌危險。第五，少接觸萘胺和苯胺等有害化學物質。研究顯示，長期接觸這些化學物質者，患胰腺癌風險較常人高約5倍。因工作需要長期接觸這些化學物質者，應做好防護。ERCP\o"查看圖片"

ERCP是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫（EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。作用\o"查看圖片"

在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、內鏡下膽汁內引流術（ERBD）等介入治療，由于不用開刀、創傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。逆行胰膽管造影（ercp）經內鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸大乳頭（以下簡稱乳頭），由活檢管道內插入塑料導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。本法于1968年由mccunne氏首先報導，后由大井等人使本法日趨完善，近十年來，隨著器械及插管技術的不斷進步，ercp成功率逐年提高，目前已達90%左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段。一、適應癥1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。2.疑有各種膽道疾病如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。3.疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發者。4.胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。二、禁忌證1.嚴重的心肺或腎功能不全者。2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。3.嚴重膽道感染4.對碘造影劑過敏三、術前準備1.與胃鏡檢查相同，作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6~8小時。2.器械準備：十二指腸鏡，ercp設備消毒（75%酒精浸泡消毒30’～60’）。消毒注射器等。3.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈（buscopan）20mg。四、操作要點1.插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進入十二指腸降段，此過程應盡量少注氣。2.找準乳頭：轉動患者體位，以俯臥位最常用，拉直鏡身，調節角度鈕，使乳頭處于視野左上方，辯認及對準乳頭開口，是插管成功的關鍵。3.插入導管：經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入1－2個標記注射造影劑，多可同時顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰管（erp）或膽管（erc）造影。4.造影：在透視下注射30%泛影葡胺2－3ml，在熒光屏上見到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續注射造影劑至所需管道顯影，主胰管顯影約需4－5ml，選擇性胰管顯影應適當掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過多。膽管充盈只需10～20ml，膽囊完全顯示需40～60ml。5.攝片：胰及膽管顯像后，拍片1～2張，然后退出內鏡，再行不同體位拍片。五、術后處理1.造影成功的患者常規應用抗生素三天，以防感染。2.觀察有無發熱、腹痛、血像之變化。3.胰管造影者，術前、術后4～6小時及翌晨各測血、尿淀粉酶，升高者每天復查至正常為止。六、并發癥1.注入性胰腺炎2.膽道感染――化膿性膽管炎3.造影劑反應4.操作不慎所致的乳頭損傷、胰膽管破裂等。5.其他少見并發癥尚有假性胰腺囊腫破裂、上腹部劇痛、腹部膨脹等。肝癌疾病介紹肝癌是指發生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發性肝癌和轉移性肝癌兩種，人們日常說的肝癌指的多是原發性肝癌。原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據最新統計，全世界每年新發肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態可分為結節型、巨塊型和彌漫型。原發性肝癌在我國屬于高發病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎上發展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會發展為肝癌。目前我國發病人數約占全球的半數以上，占全球肝癌病人的55%，已經成為嚴重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險性不容小視。發病原因總的來說，原發性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關：1、病毒性肝炎：流行病學統計表明，乙肝流行的地區也是肝癌的高發地區，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發現，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最為常見。2、酒精：俗話說“飲酒傷肝”，飲酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用類似于催化劑，能夠促進肝癌的發生和進展。有長期酗酒嗜好者容易誘發肝癌。這是因為酒精進入人體后，主要在肝臟進行分解代謝，酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發生障礙，引起肝內脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴重，進而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發展，促進肝癌的發生。3、飲食相關因素：肝癌的發生與生活習慣息息相關。長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內蓄積不能及時排出，可以在體內轉變成亞硝胺類物質，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為主，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關。疾病癥狀肝癌的早期表現很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考：1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現惡心、嘔吐；2、右上腹隱痛：肝區可有持續性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的發熱及水腫；4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；5、常常表現為鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型癥狀只有疾病進展到中晚期時才會發生，而那時往往已經喪失手術機會，因此平時的自我檢查非常重要。當感覺疲憊乏力持續不能緩解時，很可能是肝病的預兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時有原因不明的發燒及出現黃疸，應盡早前往醫院檢查。診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎上合并AFP>400μg/L應該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學相關檢查，做到早發現、早診斷、早治療。現代醫學影像學手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據。1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉、方便無創、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。2、CT已經成為肝癌診斷的重要常規手段。腹部CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關系，對于進一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導治療及判斷預后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關系，模擬手術切除平面，測算預切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術安全性。3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結節、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補充。4、PET（正電子發射計算機斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。5、選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，因肝癌富含血供，以肝動脈供血為主，因此選擇肝動脈造影可以明確顯示肝臟的小病灶及腫瘤血供情況，在明確診斷后還可以通過注射碘油來堵塞腫瘤供養血管達到治療目的，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。有乙肝、丙肝的病人應定期復查，如有可能應每年查體，肝臟B超是最基礎的檢查。疾病治療很多人聞癌色變，認為肝癌是不治之癥，其實大可不必如此驚慌。目前，我國對于肝癌的防控取得了一定的成果。當確診為肝癌時，首先要端正心態，正確客觀對待。因為目前針對肝癌的治療方法較多，涉及到多個學科的共同協作，如果能夠得到正確合理的治療，肝癌遠期療效還是比較理想的。肝癌治療總的原則是早期發現和早期診斷，強調實施規范化的綜合治療。手術治療是肝癌首選的治療方法，通過完整的清除腫瘤組織，達到治愈的目的。現代肝臟外科手術技術日益進步，腫瘤大小并不是制約手術的關鍵因素。能否切除和切除的療效除了與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關系。行手術切除的患者一般要求其一般情況良好，即沒有心臟、肺臟、腎臟等重要臟器的器質性病變，肝功能正常或接近正常，具體需要客觀的肝功能儲備評估指標，如黃疸水平、白蛋白水平、吲哚氰綠滯留率等指標，同時沒有肝外腫瘤轉移灶，腫瘤部位局限，而不是多發或彌漫性分布。早期肝癌