艾滋病目錄02病原學03流行病學04發(fā)病機制與病理05臨床表現(xiàn)01概述目錄07診斷和鑒別診斷08治療09預防06實驗室及其他檢查概述01艾滋病=獲得性免疫缺陷綜合征

AIDS（acquiredimmunodeficiency

syndrome）是由人類免疫缺陷病毒

HIV（humanimmunodeficiencyvirus）引起的致命性慢性傳染病。概述艾滋病傳播途徑：經(jīng)性接觸、血液及母嬰傳播。發(fā)病機制：HIV主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細胞，導致機體免疫功能損害，最終并發(fā)嚴重機會感染和腫瘤。臨床特點：發(fā)病緩慢，傳播迅速，多系統(tǒng)損害，病死率高。概述艾滋病病原學02HIV為單鏈RNA病毒，屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組。HIV為直徑100~120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成，核心包括兩條正鏈RNA（與核心蛋白P7結(jié)合在一起），病毒復制所需的酶類，主要有反轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51/P66)，整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10），RNA酶H，互補DNA（cDNA）、病毒蛋白R（virionproteinR,，VPR）。核心蛋白P24蛋白P6及P9等將上述成分包裹其中，膜與核心之間的基質(zhì)由基質(zhì)蛋白P17組成。病原學HIV病毒的最外層為類脂包膜，其中嵌有p120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），還包含多種宿主蛋白，其中MHCⅡ類抗原和跨膜蛋白gp41與HIV感染進入宿主細胞密切相關。HIV主要感染CD4+T細胞，CD4+分子作為病毒受體，因此，除CD4+T細胞外，表達有CD4分子的宿主細胞均有可能作為靶細胞受到HIV侵襲感染。病原學病原學病原學根據(jù)HIV基因的差異，可將HIV分為HIV-1型和HIV-2型。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性為40%~60%。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于西部非洲和西歐，北美也有少量報告，傳染性和致病性均較低。我國以HIV-1為主要流行株。病原學HIV是變異性很強的病毒，尤以env基因變異率最高，根據(jù)env基因核酸序列差異性，HIV-1可分為M、N、O3個亞型組13個亞型。M亞型組包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K共11個亞型，N亞型組只有N亞型，O亞型組只有O亞型，各亞型env基因核酸序列差異性平均為30%。HIV-2至少有AB、CDEF、G7個亞型。HIV發(fā)生變異的主要原因包括反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能而導致的隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、不同病毒之間及病毒與宿主之間的基因重組以及藥物選擇的壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥變異的重要原因。病原學HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亞型18HIV-1全長9181bp兩端為長末端重復序列（LTR）中間有9個開放性讀框HIV基因組六個調(diào)控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調(diào)節(jié)因子（rev）病毒感染因子（vif）負調(diào)節(jié)子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）三個結(jié)構(gòu)基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env）病原學HIV外界抵抗力：低對熱敏感：56℃30分鐘能使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性但不能完全滅活血清中的HIV；100℃20分鐘可將HIV完全滅活。以下消毒劑37℃處理10分鐘可滅活：75%酒精、0.2%次氯酸鈉及漂白粉。0.1%甲醛、紫外線和γ射線均不能滅活HIV。HIV侵入人體可刺激產(chǎn)生抗體，但并非中和抗體，血清抗體陽性的HIV感染者仍有傳染性。病原學流行病學03傳染源HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的傳染源。無癥狀血清HIV抗體陽性的HIV感染者是具有重要意義的傳染源。血清病毒核酸(HIVRNA)陽性而抗-HIV抗體陰性的窗口期（windowphase，win-dowperiod）感染者亦是重要的傳染源窗口期2～6W。HIV主要存在于血液、精液、子宮、陰道分泌物、唾液、眼淚和乳汁。流行病學amnioticfluidsemenvaginalsecretionbloodsalivaHIV/ml體液中HIV的含量流行病學性接觸：是全球主要的傳播途徑（包括同性、異性和雙性性接觸）HIV存在于血液、精液和陰道分泌物中，唾液、眼淚和乳汁等體液也含HIV。HV通過性接觸摩擦所致細微破損即可侵入機體致病。精液含HIV量(100萬~1000萬個/ml)遠高于陰道分泌物。與發(fā)病率有關的因素包括性伴數(shù)量、性伴的感染階段、性交方式和性交保護措施等傳播途徑流行病學經(jīng)血傳播：共用針具靜脈吸毒,輸入被HIV污染的血液或血制品以及介人性醫(yī)療操作等均可導致感染。母-嬰傳播：HIV的孕婦可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，也可經(jīng)產(chǎn)道及產(chǎn)后血性分泌物、哺乳等傳給嬰兒。HIV陽性孕婦11%~60%會發(fā)生母嬰傳播。傳播途徑流行病學其他：接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，醫(yī)務人員被HIV污染的針頭刺傷或破損皮膚受污染也可受感染。目前無證據(jù)表明可經(jīng)食物、水、昆蟲或生活接觸傳播傳播途徑流行病學27接吻會感染HIV嗎？社交型的淺接吻不會感染艾滋病。深接吻也只是在理論上存在著趨近于零的感染的可能性。這種感染的可能性只有當雙方都有牙齦出血或口腔潰瘍時才存在。流行病學28蚊蟲叮咬會感染HIV嗎？流行病學29蚊蟲叮咬會感染HIV嗎？不會艾滋病病毒不在蚊蟲體內(nèi)發(fā)育和繁殖蚊蟲吸血方式是只吸不吐有研究表明，蚊蟲吸飽后4天內(nèi)不會再吸食第二人的血液蚊蟲喙上的殘留血液量不足以導致感染沒有流行病學證據(jù)證實可以通過蚊蟲傳播艾滋病流行病學人群普遍易感。15～49歲發(fā)病者占80%。兒童和婦女感染率逐年上升。人群易感性流行病學男-男同性戀。靜脈藥物依賴者。性亂者。多次接受輸血或血制品者。高危人群流行病學據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）最新數(shù)據(jù)，截至2023年底，全球約有3990萬艾滋病病毒感染者，其中近四分之一即約930萬人未能獲得必要的治療。中國疾控中心數(shù)據(jù)顯示，截至2022年底，我國報告存活艾滋病感染者超過122萬例，累計報告死亡病例達41.8萬例。雖然感染率和死亡率相對較低，但人口基數(shù)大，防控任務依然艱巨。流行狀況流行病學2017年報告病例數(shù)57194例。死亡數(shù)15254例。2013—2017年艾滋患者的報告死亡數(shù)均居我國乙類傳染病死亡數(shù)首位。中國艾滋病流行情況流行病學感染率持續(xù)下降。性傳播為主要傳播途徑，其次為注射吸毒。艾滋病疫情地區(qū)分布差異大。疫情正在從高危人群向一般人群擴散。中國艾滋病流行特點流行病學發(fā)病機制與病理04HIV主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細胞、巨細胞和樹突狀細胞，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞數(shù)量不斷減少，導致免疫功能缺陷。引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生。（一）發(fā)病機制1.病毒動力學：HIV進入人體后，24~48小時內(nèi)到達局部淋巴結(jié)，約5天在外周血中可以檢測到病毒成分。繼而產(chǎn)生病毒血癥，導致以CD4+T淋巴細胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少為特征的急性感染。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療CD4+T淋巴細胞可自行恢復至正常或接近正常水平。因病毒并未被清除，隨后形成無癥狀和有癥狀的慢性感染期。無癥狀感染期持續(xù)時間可數(shù)月至十余年不等，平均約8年，表現(xiàn)為CD4+淋巴細胞數(shù)量持續(xù)、緩慢減少(多在800~350/m之間)；進人有癥狀期后CD4+T淋巴細胞再次較快速地減少，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細胞數(shù)<350/ul。部分晚期患者甚至降至200/ul以下。CD4+T淋巴細胞數(shù)的減少，導致CD4+T淋巴細胞功能障礙和異常免疫激活。（一）發(fā)病機制感染艾滋病病毒后的自然發(fā)展過程

39感染成功抗體轉(zhuǎn)陽診斷艾滋病死亡-

4-8周-出現(xiàn)癥狀8-10年1年

0.5-2年

HIV抗體-HIV抗體+,無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病2.HIV感染與復制：HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞，HIV-1的gp120首先與第-受體(CD4分子，為主要受體)結(jié)合，然后與第二受體(嗜淋巴細胞受體CXCR4、趨化因子受體CCR5等，為輔助受體)結(jié)合，根據(jù)HIV與第二受體結(jié)合的特性，HIV可分為R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受體，而X4毒株可同時利用CCR5、CXCR4和CCR3受體，還可能利用CCR2b受體。HIV感染復制周期包括4個環(huán)節(jié):①吸附與穿入:HIV和受體結(jié)合后，p120構(gòu)象改變與gp41分離，與宿主細胞（一）發(fā)病機制412.HIV感染與復制：

HIV表面的gp120與CD4分子結(jié)合（第一受體）→病毒外膜和CD4受體構(gòu)象改變→允許gp120和輔助受體即嗜淋巴細胞受體（CXCR4）及趨化因子受體（CCR5）結(jié)合（第二受體）→促使gp41構(gòu)象改變，病毒包膜與宿主細胞膜融合→HIV核心及RNA進入細胞，完成吸附與脫衣殼的過程。（一）發(fā)病機制42HIV感染與復制吸附→脫衣殼→逆轉(zhuǎn)錄→環(huán)化→前病毒，整合→轉(zhuǎn)錄，翻譯→核心顆粒裝配→出芽2.HIV感染與復制（一）發(fā)病機制動態(tài)演示HIV病毒的感染過程

CD4+T淋巴細胞

B淋巴細胞單核-吞噬細胞自然殺傷細胞神經(jīng)膠質(zhì)細胞骨髓造血干細胞3.HIV侵犯各種表達CD4+分子的細胞機會性感染腫瘤神經(jīng)精神癥狀（一）發(fā)病機制直接損傷：HIV病毒對受感染細胞溶解破壞和誘導細胞凋亡。免疫損傷：細胞毒效應；ADCC效應。感染骨髓干細胞，使CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少。CD4+T淋巴細胞的極化群Th1/Th2比例失調(diào)。4.CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少和功能障礙（一）發(fā)病機制AIDS的病理特點是組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。病變主要集中在淋巴結(jié)（反應性、腫瘤性病變）和胸腺等免疫器官。CNS有神經(jīng)膠質(zhì)細胞壞死、血管周圍炎和脫髓鞘等。（二）病理臨床表現(xiàn)05潛伏期平均8～9年（數(shù)月～15年）Ⅰ期急性期（primaryinfection）Ⅱ期無癥狀期（asymptomaticinfection）Ⅲ期艾滋病期（AIDS）（一）臨床分期通常發(fā)生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1~3周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。1.急性期此期血清可檢出HIVRNA及P24抗原。而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4+T淋巴細胞一過性減少，CD4/CD8比例倒置。WBC和血小板減少。1.急性期HIV急性感染可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進人此期。無任何癥狀和體征。此期持續(xù)時間一般為6~8年，其時間長短與感染病毒的數(shù)量、病毒型別，感染途徑，機體免疫狀況的個體差異，營養(yǎng)及衛(wèi)生條件及生活習慣等因素有關表現(xiàn)為抗HIV陽性，CD4計數(shù)逐漸下降。此期由于HV在感染者體內(nèi)不斷復制，具有傳染性。2.無癥狀期

為感染HIV后的終末期。患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多少于200/ul，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要的臨床表現(xiàn)為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤3.艾滋病期（CD4計數(shù)常＜200個/μl）（1）HIV相關癥狀體重明顯減輕（＞10%）。持續(xù)1個月以上發(fā)熱（＞38℃），盜汗，腹瀉。部分表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大。①除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；②淋巴結(jié)直徑≥1cm，無壓痛，無粘連；③持續(xù)時間3個月以上。3.艾滋病期艾滋病患者（2）各種機會性感染和腫瘤3.艾滋病期呼吸系統(tǒng)感染性細菌性支氣管炎/鼻竇炎細菌性肺炎結(jié)核及鳥分支桿菌（MAC）感染肺孢子蟲肺炎（PCP）病毒性肺炎真菌性肺炎腫瘤

卡氏肉瘤，淋巴瘤，肺癌肺孢子菌肺炎人肺孢子蟲引起慢性咳嗽、發(fā)熱，發(fā)紺，血氧分壓降低，很少有肺部啰音呼吸困難，SaO2↓X-Ray間質(zhì)性肺炎診斷六甲四胺銀/美蘭對痰/氣管灌洗液染色病原治療SMZCO神經(jīng)系統(tǒng)機會性感染：隱球菌腦膜炎弓形蟲病腫瘤：原發(fā)性淋巴瘤等HIV直接感染：癡呆綜合征等弓形蟲感染弓形蟲腦病病理標本弓形蟲腦病MRI表現(xiàn)消化系統(tǒng)口腔與食道炎：吞咽疼痛、胸骨后燒灼感口腔毛狀白斑感染性腹瀉肛周、直腸皰疹病毒感染肝損害口腔毛狀白斑（EB病毒感染）口腔念珠菌病食管炎卡波西肉瘤（Kaposi’ssarcoma）

皮膚黏膜病變皮膚黏膜病變

病毒感染

帶狀皰疹

尋常疣隱球菌病眼部病變

視網(wǎng)膜炎（CMV感染）

眼底棉絮狀白斑（CMV感染）

弓形蟲脈絡膜炎

卡氏肉瘤

卡氏肉瘤CMV感染腫瘤惡性淋巴瘤卡波西肉瘤實驗室及其他檢查06一般檢查：白細胞、血紅蛋白、紅細胞、及血小板均可由不同程度減少。尿蛋白常呈陽性。免疫學檢查：CD4+T細胞減少，CD4+/CD8+倒置。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、B2微球蛋白可升高病原體檢查：病毒分離、抗體檢測、抗原檢測、病毒載量測定其他檢查：X線、MRI、CT；培養(yǎng)；病檢等耐藥檢測病原體檢查診斷HIV感染的金標準抗體檢測篩選試驗抗HIV-1和抗HIV-2的檢測，常用的是ELISA。確認試驗蛋白印跡法（Westernblot）病原體檢查

p24抗原檢測：新生兒，窗口期早期診斷

病毒載量測定疾病進展、抗病毒治療依據(jù)、評估療效、治療方案調(diào)整、早期診斷

耐藥檢測

蛋白質(zhì)芯片

免疫學檢查

CD4+T淋巴細胞檢測

CD4+T淋巴細胞進行性減少

CD4+/CD8+比例倒置

了解HIV感染者機體免疫狀況和病情進展，確定疾病分期和治療時機，判斷治療效果和臨床合并癥診斷和鑒別診斷07診斷原則診斷流行病學史臨床表現(xiàn)實驗室檢查必須經(jīng)確證試驗證實HIV抗體陽性，HIVRNA和P24抗原的檢測幫助早期診斷診斷標準診斷急性期流行病史+表現(xiàn)+HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性無癥狀期

流行病史+HIV抗體陽性艾滋病期

流行病史+有流行病學史+HIV抗體陽性+以下任何一項即可診斷為艾滋病。艾滋病期診斷原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上體溫>38℃。慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)＞3次/日。6個月內(nèi)體重下降10%以上。反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染。反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染。肺孢子蟲肺炎。反復發(fā)生的細菌性肺炎。活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌。深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。中青年人出現(xiàn)癡呆。活動性巨細胞病毒感染。弓形蟲腦病。馬爾尼菲青霉菌感染。反復發(fā)生的敗血癥。皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。鑒別診斷診斷1.原發(fā)性CD4＋T淋巴細胞減少癥：少數(shù)ICL可并發(fā)嚴重機會性感染與AIDS相似，但無HIV感染流行病學資料，以及HIV-Ⅰ和HIV-Ⅱ病原學檢測陰性可與AIDS區(qū)別。2.繼發(fā)性CD4＋T淋巴細胞減少癥：多見于腫瘤及自身免疫性疾病，經(jīng)化學或免疫抑制劑治療后，根據(jù)病史常可區(qū)別。83預后部分感染者無癥狀期可達十年以上。艾滋病期后，如不進行抗病毒治療，病死率很高，平均存活期12-18個月抗病毒治療可以顯著延長艾滋病病人生存期。84影響預后的因素感染的HIV型別及亞型：HIV-1較HIV-2臨床進展快并發(fā)的機會性感染：同時合并卡波濟肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者預后差抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療：

—治療改變了艾滋病進程

—未治療者的四種結(jié)局：典型、快速進展型、長期無進展型、長期存活型85HIV感染的四種轉(zhuǎn)歸

典型

(70%～80%)：5～10年進展為艾滋病快速進展型(10%～15%)：2～3年長期存活型

(極少)：進展到艾滋病期后能穩(wěn)定較長一段時間長期無進展型

(<5%)：HIV感染超過10年，CD4+細胞>500/mm3，病毒載量<103拷貝/ml治療081.高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療2.免疫重建3.治療各種機會感染和腫瘤4.對癥支持治療5.預防性治療聯(lián)合用藥HAART（HighlyActiveAnti-RetroviralTherapy）

三種或三種以上藥物合用，可選兩種NRTIs為骨架聯(lián)合NNRTIs或PI的方案。可應用的藥物種類6大類藥物，超過30種化合物。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療六類藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）蛋白酶抑制劑（PIs）整合酶抑制劑（rategravir）融合抑制劑（fusioninhibitors）CCR5抑制劑（maraviroc）HIV的抗病毒治療通用名中文名用量Zidovudine（ZDV/AZT）

齊多夫定300mgbidLamivudine（3TC）拉米夫定150mgbidAbacavir（ABC）

阿巴卡韋300mgbidTenofovirdisoproxil（TDF）替諾福韋

300mgqdEmtritabine（FTC）恩曲他濱200mgqdCombivir（AZT+3TC）

雙肽芝0.45bidTrizivir（AZT+3TC+ABC）1片bidTruvada（FTC+TDF）1片qd1.NRTIs

抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶，摻入正在延長的DNA鏈中，抑制復制。2.NNRTIs

主要作用于HIV反轉(zhuǎn)錄酶特定位點使其失去活性。通用名中文名用法Nevirapine（NVP）

奈韋拉平200mgbidEfavirenz（EFZ）依非韋倫600mgqdEtravirine（ETV）依曲韋林200mgbidRilpvirine（RPV）利匹韋林25mgqd通用名中文名用法Ritonavir（RTV）利托那韋

600mgbidKaletra（RTV+LPV

洛匹那韋）

2片

bidTipranavir（TPV）替拉那韋500mgbidAtazanavir（ATV）阿扎那韋400mgqdDarunavir（DRV）達如那韋600mgbid3.PIs

抑制蛋白酶即阻斷HIV復制和成熟過程中必需的蛋白質(zhì)合成。4.整合酶抑制劑拉替拉韋（raltegravir，RAV），400mgbid。機會感染治療藥物PCPSMZ-TMPTBRFP+INH+PZA+EMBMAC克拉霉素/阿奇霉素+EMB+RFP

弓形蟲病螺旋霉素/克林霉素+乙胺