侵入性器械/操作相關感染防控制度1.目的隨著科學技術的發展，侵入性器械/操作逐漸增多，其相關感染發生也越來越多。為進一步控制侵入性器械/操作相關感染發生，加強防控等工作，指導各科室預防控制相關感染發生，根據國家法規要求結合醫院實際制定侵入性器械/操作相關感染防控基本制度。2.范圍本制度是醫院各科室必須遵守和嚴格執行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。適用于醫院各科室。3.釋義（一）手術及侵入性器械相關感染防控制度。（1）涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關的感染預防與控制活動的規范性要求。侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。（2）基本要求。a建立本醫院本科室診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。b制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施。c實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監測。d開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執行依從性監測。e根據病例及干預措施依從性監測數據進行持續質量改進。（二）手術及其他侵入性操作相關感染防控措施。（1）涵義。是診療活動中與外科手術或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關感染預防與控制活動的規范性要求。（2）基本要求。a建立本醫院本科室診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的名錄。b制訂并實施所開展各項手術及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執行依從性監測的規則和流程。c根據患者病情和擬施行手術及其他侵入性診療操作的種類進行感染風險評估，并依據評估結果采取針對性的感染防控措施。d范手術及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。e實施手術及其他侵入性診療操作相關感染病例目標性監測。f開展手術及其他侵入性診療操作相關感染防控措施執行依從性監測。g根據病例及干預措施執行依從性監測數據進行持續質量改進。4.主要內容（主要診療器械感染防控措施）4.1呼吸機相關肺炎VAP患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎，包括48h內曾經使用人工氣道進行機械通氣患者發生的肺炎。4.1.1.VAP核心防控措施①若無禁忌癥，應將患者床頭抬高30°—45°②應定時對患者進行口腔衛生，至少每6h~8h一次。宜使用0.12%—2%氯己定消毒液對患者口腔粘膜、牙齦等部位擦拭或沖洗，意識清醒的患者可采取漱口的方式③嚴格掌握氣管插管指征④對于留置氣管插管的患者，每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管，應盡早拔除氣管插管⑤應定時抽吸氣道分泌物。氣道有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。吸引氣道分泌物時，應遵循無菌操作嚴格手衛生，每次吸引應更換吸痰管，先吸氣管內，再吸口鼻處，每次吸引應充分⑥呼吸機管路集水杯應處于管路最低位置，霧化器應一人一用一消毒4.2.導尿管相關尿路感染CAUTI患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿道感染。4.2.1.CAUTI核心防控措施①嚴格掌握留置導尿管的適應征②對留置導尿管的患者，應采用密閉式引流裝置③嚴格遵循無菌操作技術原則及手衛生④應妥善固定尿管，避免打折、彎曲，集尿袋高度低于膀胱水平，不應接觸地面，防止逆行感染。應保持尿液引流系統通暢和密閉性⑤不應常規進行膀胱沖洗或灌注，應保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應進行消毒⑥應每天評估留置導尿管的必要性，應盡早拔除導尿管4.3中央靜脈導管相關血流感染CLABSI患者在留置中央導管48小時后，及拔出中央導管后48h內發生的與其它部位存在的感染無關的血流感染。4.3.1CLABSI核心防控措施①嚴格掌握置管指征②嚴格執行無菌技術操作規程，應遵守最大無菌屏障要求，戴工作圓帽、外科口罩③選擇中央靜脈置管部位時，成人宜首選鎖骨下靜脈或頸靜脈，不宜選擇股靜脈④穿刺部位皮膚消毒，年齡2個月以上病人中心靜脈穿刺宜選擇含0.5%以上氯己定的醇類消毒劑⑤宜選擇無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血的患者應當用無菌紗布覆蓋穿刺部位⑥醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料前，應嚴格進行手衛生⑦醫務人員應每天評估保留導管的必要性，不需要時應盡快拔除導管4.4手術部位感染SSI患者在手術后一定時間段內發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。手術部位感染包括表淺切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染。4.4.1.SSI核心防控措施①應縮短手術患者的術前住院時間②控制基礎病，擇期手術前宜將糖尿病患者的血糖水平控制在合理范圍內③應選擇不損傷皮膚的方式去除毛發④嚴格遵守無菌技術操作、手衛生⑤術中保溫⑥可復用手術器械、器具和物品的處置規范4.5監測及改進4.5.1開展呼吸機相關肺炎、留置尿管相關感染、中央導管相關相關感染、手術部位感染等目標監測。4.5.2定期匯總VAP、CLABSI、SSI、CAUTI、抗菌藥物預防使用送檢、血透監測等監測數據，根據監測數據，發現感染隱患，持續質量改進。4.5.3各臨床科室根據科室開展業務建立侵入性診療操作的名錄及使用診療器械名錄。超聲/CT引導下、內鏡下侵入性操作術感控管理制度1.目的：規范全院超聲、CT引導下或內鏡下侵入性操作或手術工作，避免侵入性相關感染發生，保證醫患安全。2.范圍：適用于全院各科室、各部門。3.職責：3.1醫院感染管理科負責制度制定、培訓與監督。3.2門診部、醫務部、護理部等職能部門負責相關人員超聲、CT引導下或內鏡下侵入性操作、手術過程中感染防控管理。3.3醫學裝備負責侵入性操作相關器械及物品采購證件審核、采購、供應工作。3.5后勤部們負責侵入性操作、手術過程中產生的醫療廢物及時轉運。4定義：侵入性操作是指借助自然腔道或體表手術全部或者部分通過體表侵入人體，接觸體內組織、血液循環系統、中樞神經系統等部位的操作或手術。5.侵入性操作前5.1評估侵入性操作的必要性，避免不必要的侵入性操作，操作環境潔污分開。5.2操作人員應經過專業培訓及醫院感染相關知識培訓，掌握無菌技術、外科手消毒、個人防護用品的穿脫及職業暴露處置等基礎知識、基本理論、基本技能，掌握該侵入性操作的操作規程，考核合格后方可進行相關操作。5.3操作前充分溝通，評估患者的一般狀況，注意個人衛生，必要時進行沐浴或清洗穿刺部位，避免感染發生。5.4操作前對治療室物體表面及地面，使用含有效氯500mg/L的消毒劑進行擦拭消毒。儀器設備表面按使用說明書選擇消毒濕巾進行清潔消毒。空氣使用通風、空氣消毒機或紫外線燈管照射消毒，操作前避免不必要的人群走動，減少塵埃飛揚。5.5操作人員應按外科手消毒方法進行手消毒，注意無菌操作，穿戴防護用品，包括：手術衣、手術帽、無菌手套和、防護面罩等。6侵入性操作中6.1嚴格執行無菌操作規程，按外科手術要求鋪設孔巾及無菌單，跟臺人員嚴格按手衛生指征進行手衛生，尤其是實施注射的無菌操作前應進行手衛生。6.2超聲探頭保持清潔，使用消毒或無菌耦合劑，套無菌屏膜，不得接觸非消毒區域。6.2.1一次性使用無菌醫療器械及物品不能重復使用，做到“一人一用一丟棄”。6.2.2術野皮膚消毒嚴格按外科手術進行，消毒劑完全待干后方可進行穿刺。7侵入操作后7.1及時對重復使用醫療器械進行預處理、嚴格清洗消毒或滅菌操作流程。分類收集醫療廢物。7.2內鏡室、超聲科、放射科等有侵入性操作科室，感控小組應對侵入性操作的各個環節進行監督檢查，發現問題及時整改。發現患者出現相關感染，應立即報告感控科，并協主查找原因進行改進。7.3醫院感染管理科應對醫院侵入性操作做到心中有數，加強監督檢查，檢查結果納入科室績效考核。參考文獻[1]