醫療護理文件管理制度1.介紹本醫院醫療護理文件管理制度的目的在于確保醫院護理文件的安全、完整、準確和便捷的管理，以提高護理質量、優化醫療服務，并確保患者隱私和醫院內部信息的保密。2.適用范圍本制度適用于本醫院全部與患者診療相關的護理文件的管理，包含但不限于患者病歷、護理評估表、護理計劃、護理記錄、護理交接班記錄等。3.護理文件的分類與管理3.1護理文件的分類依據不同的功能和使用目的，護理文件可分為以下幾類：患者個人護理文件：包含患者病歷、護理評估表、護理計劃等；護理記錄文件：包含護理記錄、護理交接班記錄等；護理培訓與質量管理文件：包含護理培訓記錄、護理質量評估報告等。3.2護理文件的管理全部護理文件均使用電子化管理，并確保數據的安全和完整性；護士必需依照規定的格式填寫護理文件，確保內容的準確性和完整性；護理文件必需依照規定的時間、地方和流程進行填寫、審批、歸檔；新的護理文件必需掩蓋舊的護理文件，并依照肯定時間周期進行歸檔和銷毀；護理文件必需進行備份，確保數據的安全性，并可依據需要查詢、調取。4.護理文件的填寫和審批4.1護理文件的填寫護士在完成護理工作后，必需及時填寫相應的護理文件；護理文件必需依照規定的格式和要求進行填寫，內容必需準確、詳實、客觀；護士必需在護理文件上簽名并注明填寫日期和時間。4.2護理文件的審批護理文件必需經過護士長或主管護士的審批；審批人員必需核對護理文件的內容是否準確、完整，并對不符合要求的內容進行修改或要求重新填寫；審批人員必需在護理文件上簽名并注明審批日期和時間。5.護理文件的歸檔和保管5.1護理文件的歸檔護理文件必需依照患者的就診次序進行歸檔，以確保便于查詢和追溯；護理文件的歸檔必需依照規定的分類和編號進行，并記錄在檔案管理系統中；歸檔后的護理文件必需在管理系統中注明歸檔日期、歸檔人員和存放位置。5.2護理文件的保管全部護理文件必需在規定的時間內保存原件，并存放在設計良好的專用文件柜中；文件柜必需有防火、防水、防盜等功能，并只能由授權人員使用；護理文件保管期為依據相關法律法規和醫院政策規定，逾期必需按規定進行銷毀。6.護理文件的查詢與調取6.1護理文件的查詢授權人員可以依據需要查詢患者的護理文件，但必需先經過醫務部門批準；查詢時必需填寫查詢申請表，注明查詢目的，并確保數據的安全和保密。6.2護理文件的調取授權人員可以依據需要調取患者的護理文件，但必需先經過醫務部門批準；調取時必需填寫調取申請表，注明調取目的和料子用途，并確保數據的安全和保密。7.護理文件的銷毀7.1護理文件的銷毀標準護理文件的保管期限到期；護理文件受到重點災難或事故導致無法修復或恢復；護理文件存在嚴重錯誤或失實，并已無效。7.2護理文件的銷毀程序銷毀護理文件必需經過醫務部門的批準；對不同類別的護理文件，必需依照規定的方式進行銷毀，確保數據的安全和隱私的保密；銷毀護理文件必需有專人進行，并留下銷毀記錄并備份相應的銷毀證明。8.相關責任及懲罰任何違反本制度的行為都將得到嚴厲處理，具體處理方法將參照醫院相關規章制度執行。9.附則本制度自實施之日起生效，如有違反或需要調整，必需經過醫務部門的批準，并按程序進行修訂。以上為醫療護理文件管理制度的規定。請全體護士在工作中嚴格遵守相關規定，確保護理文件的安全、完整和準確