病歷管理獎罰制度一、前言

為加強醫療機構病歷管理，提高醫療服務質量，保障患者權益，根據《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》等相關法律法規，結合我院實際情況，特制定本病歷管理獎罰制度。本制度適用于我院全體醫務人員，旨在規范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等環節，確保病歷質量，提高工作效率。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據國家相關規定，門（急）診病歷保存期限為30年，住院病歷保存期限為30年。我院應嚴格按照此規定執行病歷保存工作。

2.保存方式：采用紙質病歷和電子病歷并行保存。紙質病歷應放置在干燥、通風、防火、防盜的環境中，確保病歷安全；電子病歷應存儲在專用服務器上，并定期進行數據備份。

3.病歷保存管理責任：各臨床科室應指定專人負責本科室的病歷保存工作，確保病歷安全、完整、整潔。病歷管理人員應定期對病歷進行整理、核對，發現問題及時上報并處理。

4.獎勵措施：對于認真履行病歷保存管理職責，確保病歷安全、完整的醫務人員，給予一定的獎勵。獎勵標準由我院制定并公布。

5.懲罰措施：對于違反病歷保存管理規定，導致病歷丟失、損壞、泄露等嚴重后果的醫務人員，根據情節輕重，給予相應的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執業等。情節嚴重者，移交司法機關處理。

6.定期檢查：我院應定期對病歷保存管理工作進行檢查，發現問題及時整改，確保病歷管理制度的落實。

三、病歷書寫

1.書寫規范：

a.病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、撕毀。

b.病歷應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃及病程記錄等。

c.病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時的原則，不得有虛假記載。

2.書寫要求：

a.門（急）診病歷應在患者就診后24小時內完成。

b.住院病歷應在患者入院后8小時內完成入院記錄，24小時內完成首次病程記錄。

c.病程記錄應反映患者的病情變化、治療經過及效果評估，至少每日一次。

3.書寫責任：

a.主管醫師負責病歷的書寫工作，對病歷的真實性、準確性負責。

b.書寫病歷時，應尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷在患者出院或就診結束后，由主管醫師進行整理、審查，確保病歷完整、規范。

b.病歷經審查合格后，由病歷管理人員進行歸檔，歸檔時應按照規定順序擺放，確保病歷整齊、易于查閱。

2.歸檔要求：

a.紙質病歷應按照患者就診時間順序進行歸檔，電子病歷應按照患者唯一標識進行歸檔。

b.病歷歸檔時應確保病歷袋或病歷柜的標簽清晰、易于識別。

3.歸檔管理責任：

a.病歷管理人員負責病歷的歸檔工作，確保病歷安全、完整、易于查閱。

b.病歷管理人員應定期對歸檔病歷進行整理、核對，發現問題及時上報并處理。

4.獎懲措施：

a.對于認真履行病歷歸檔管理職責，確保病歷規范、整齊的醫務人員，給予一定的獎勵。

b.對于違反病歷歸檔管理規定的，根據情節輕重，給予相應的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執業等。情節嚴重者，移交司法機關處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限：

a.院內醫務人員：因醫療工作需要，醫務人員可查閱患者病歷。查閱時需經患者或法定代理人同意，并在病歷查閱登記簿上簽名確認。

b.院外人員：院外人員需查閱患者病歷的，應提供有效身份證明及患者或法定代理人的授權委托書。經科室負責人審批后，方可在規定范圍內查閱。

2.查閱流程：

a.院內醫務人員查閱病歷時，應向病歷管理人員提出申請，填寫病歷查閱登記簿，注明查閱目的、時間、范圍等。

b.病歷管理人員按照申請內容提供病歷，并監督查閱過程，確保病歷安全、完整。

3.查閱規定：

a.查閱病歷應在規定的時間和地點進行，不得攜帶病歷離開指定區域。

b.查閱病歷時，應保持病歷整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷。

c.查閱病歷內容涉及患者隱私時，應嚴格遵守保密原則，不得泄露。

4.查閱責任：

a.查閱病歷的醫務人員應對病歷內容保密，不得擅自復制、傳播病歷信息。

b.病歷管理人員應做好查閱登記工作，確保查閱記錄準確、完整。

5.獎懲措施：

a.對于嚴格遵守病歷查閱管理規定的醫務人員，給予表揚或獎勵。

b.對于違反病歷查閱管理規定的，根據情節輕重，給予相應的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執業等。情節嚴重者，移交司法機關處理。

六、病歷復制管理

1.復制權限：

a.患者本人或法定代理人有權申請復制病歷。

b.其他人員需復制病歷的，應提供患者或法定代理人的書面同意。

c.法院、檢察院等法律部門因司法需要復制病歷的，應提供相應的法律文書。

2.復制流程：

a.申請人向病歷管理部門提交書面申請，注明復制病歷的目的、范圍和數量。

b.病歷管理人員審核申請，確認符合規定后，安排復制工作。

c.復制病歷時，病歷管理人員應全程監督，確保復制的病歷內容完整、準確。

3.復制規定：

a.復制的病歷應嚴格按照原件內容進行，不得進行任何形式的篡改。

b.復制病歷的費用按照相關規定執行，由申請人承擔。

c.復制病歷應在病歷管理部門指定的地點進行，不得在病歷保管區域外進行。

4.復制責任：

a.病歷管理人員應確保復制病歷的安全、準確、及時，并對復制的病歷進行登記。

b.申請人應妥善保管復制的病歷，不得用于非法用途。

5.獎懲措施：

a.對于認真履行病歷復制管理職責，保障患者權益的醫務人員，給予表揚或獎勵。

b.對于違反病歷復制管理規定的，如擅自復制、篡改病歷內容等，根據情節輕重，給予相應的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執業等。情節嚴重者，移交司法機關處理。

6.保密與銷毀：

a.復制的病歷應嚴格按照保密原則進行處理，不得泄露患者隱私。

b.復制的病歷在使用完畢后，應按照規定進行銷毀，確保病歷信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發生醫療糾紛或者患者死亡時，相關病歷應立即封存。

b.法院、檢察院等法律部門依法要求封存病歷時。

c.其他需要封存病歷的情況，如重大醫療過失、疑似違法違規行為等。

2.封存流程：

a.主管醫師或病歷管理人員發現封存條件時，應立即向科室負責人報告。

b.科室負責人組織相關人員，按照規定程序封存病歷，并在病歷封面上注明封存原因、時間、封存人等信息。

c.封存病歷應在患者或法定代理人、法律部門等在場的情況下進行，確保封存的公正、透明。

3.啟封條件：

a.封存病歷的目的已達成，如醫療糾紛解決、司法程序結束等。

b.法律部門依法要求啟封時。

c.其他符合啟封條件的情況。

4.啟封流程：

a.啟封病歷應由封存人或者授權人員在患者或法定代理人、法律部門等在場的情況下進行。

b.啟封病歷時應記錄啟封原因、時間、啟封人等信息，并通知相關部門。

c.啟封后的病歷應繼續按照規定進行管理。

八、病歷質量管理

1.質量要求：

a.病歷書寫應規范、完整、真實、準確，體現醫療質量和患者病情。

b.病歷內容應包括必要的信息，如診斷依據、治療計劃、病情變化等。

c.病歷應按時完成，不得拖延。

2.質量控制：

a.科室應定期對病歷進行質量檢查，發現問題及時整改。

b.醫院應設立病歷質量管理部門，負責全院病歷質量的監督、檢查和指導。

c.病歷質量檢查結果應納入醫務人員績效考核，作為獎懲依據。

3.培訓與改進：

a.醫院應定期組