心臟病患者非心臟手術的麻醉進展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u31817心臟病患者非心臟手術的麻醉進展綜述 1242401風險評估 2129801.1高血壓史 214541.2冠心病 275801.3瓣膜性心臟病 3269922圍術期管理 4144792.1術前準備 4110272.2術中準備 432832.3術后進展 4288963非心臟手術冠狀動脈重建 5187513.1金屬裸支架 544113.2藥物涂層支架 5271173.3經皮冠狀動脈介入術 587223.4球囊擴張術 6303094小結 630936參考文獻 7摘要：近年來心臟病的疾病因素導致其患者非心臟手術圍術期風險顯著上升，對于心臟病人來說主要是評價其對手術的耐受能力，因此在關于心臟病患者非心臟手術的麻醉研究不斷開展，取得顯著進展。近期研究中，心臟病患者非心臟手術的麻醉過程中風險評估、圍術期管理等內容取得顯著進展，本文展開論述如下。關鍵詞：心臟病；非心臟手術；麻醉；圍術期；進展心臟、心血管方面的一些功能的異常，發生在循環系統的疾病統稱為心臟病。心臟病是指心臟結構或心臟傳導系統出現問題，心臟病包括高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、心律失常、傳導阻滯、心動過速、房顫等疾病，常見癥狀有：心悸、呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、胸痛、水腫、少尿等。一般患者在出現心臟病后，會出現明顯的身體不適，最為嚴重的是心臟病人做非心臟手術，在麻醉過程中是有極大風險的，而心臟病病人比普通病人做手術打麻醉的風險高的更多，尤其是高齡心臟病患者，其手術危險大大增加[1]。宗恩寬[2]的研究認為心臟病人手術麻醉風險與其心功能相關，術前會對心臟病人作全面評估，選擇對患者心功能干擾小，使用最小的麻醉藥物和設計麻醉方案，完善心功能檢查，把手術風險降到最低。進行麻醉本身對于心血管就有一定影響，而耐受性起到關鍵作用，權衡手術和心血管之間利弊有助于設計相應的方案。對于麻醉藥劑量，將直接影響治療完成后心臟是否正常復蘇，對心臟有問題的人尤其如此。患者在麻醉過程中，由于呼吸減慢、心率減慢，有誘發心絞痛發生情況，因此在做外科手術的時，若患者存在心臟病，則需在術前慎重使用麻藥，若患者癥狀較輕則沒有影響，重度患者應用麻醉藥時更需謹慎。1風險評估1.1高血壓史若遇病人有長期有高血壓病史，則需了解是否服用過阿司匹林、是否做過心臟方面的檢測（如心電圖24小時動態觀察、血壓24小時動態觀察等），也包括腎功能有無損害。人體在產生高血壓后會造成血管硬化，間接會造成靶器官（如腎臟或者肝等）損傷，因此在治療之前需評估患者肝腎功能狀況。若評估不及時或未進行評估，患者在治療過程中會有極大風險，因高血壓會導致心臟的負擔加重，導致血液循環量增多，進而引發心臟心肌肥厚，導致冠狀動脈粥樣硬化、冠心病或者心肌梗塞、心絞痛這一類問題發生。研究表明長期的血壓增高，會導致心臟功能衰竭，嚴重時會導致心衰，進而影響到生命，所以患有高血壓應該及時就醫并聽從建議合理使用藥物治療，控制病情的繼續發展[3]。心臟是維持血壓的重要中樞，而血壓長期處于升高狀態會嚴重損害心臟的重要功能與結構。大量研究表明如果患有長期的高血壓，將導致血液循環量增加、血管擴張、血液循環加速，促進心臟、心肌發生肥厚，嚴重時可能會出現心力衰竭或心律失常等表現，此期間還會表現出有冠狀動脈粥樣硬化性的問題，嚴重時能夠引起冠心病、心絞痛或者是心肌梗塞，一般情況下在高血壓早期會表現出左側心室肥厚。綜上研究表明若想對心臟病患者的麻醉風險進行等級評估，需要對患者進行高血壓評估[4]。1.2冠心病冠心病需要明確臨床客觀指標才能被診斷，需要接受心臟血管造影（如CTCA或者冠脈造影）來判斷是否患有冠心病。冠心病是由于冠狀動脈血管病變、堵塞引起，危害最嚴重的為心梗，心梗后會出現嚴重危及病人生命的并發癥。此種疾病由心肌缺血引起由于缺血、缺氧出現梗死，使得心臟有效工作細胞數量減少。若患者的心肌梗死范圍較大、程度較嚴重，心臟跳動功能嚴重受損，于短時間內出現血壓、心率的迅速下降，從而引起猝死。若患者長期處于慢性心肌缺血的狀態，會可引發一系列的心功能不全癥狀，從而導致身體各器官的缺血，無法維持其正常活動5-6]。1.2.1非心臟手術前冠狀動脈重建冠狀動脈重建的目的是將冠狀動脈血流進行重建，讓原來比較狹窄甚至閉塞的血管重新通開，而冠脈搭橋術需全麻開胸。據統計，冠心病病人在手術中和手術后發生心肌缺血或者心肌梗塞比例超過10%，因此臨床中對這類病人會非常重視，會提前會診，召集外科、心內科、麻醉科或其他相關學科進行多學科會診來制定合適措施。冠心病是心臟上的血管（冠脈血管）發生病變，一旦發生病變，會加大其接受手術的安全風險，而治療中麻醉方式至關重要，會直接影響患者生命安全[7-8]。若病情較輕，打麻藥不受影響。因麻藥對于心臟影響只是降低心率、降低心臟的收縮力，同時麻藥還會導致肌肉松弛，對于輕度冠心病沒有影響。重度冠心病的患者如果需要麻醉，則用藥過程需極為謹慎，因為麻醉藥有可能會誘發心絞痛。如果是局部麻醉，無論多重的冠心病都不影響，只有全身麻醉時，對于重度冠心病患者才有相應影響。麻醉的選擇和應用，要根據患者的具體情況而定，選擇合適的麻醉方式[9-10]。對于時間較長、對患者循環干擾較大的手術，首選氣管插管全身麻醉，也可復合胸段硬膜外麻醉，原則上以最大程度保護患者安全為主要原則，盡可能的保證充足的氧供和維持較好的心功能。但麻醉也具有一定風險性，任何手術都有風險存在，這取決于冠心病對患者心臟功能的影響和患者代償的能力，麻醉手術中對于心血管功能能否進行較好的調控等因素。1.3瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病一般是瓣膜的功能和結構出現問題而影響心臟的結構和功能，瓣膜的結構和功能異常分為先天性和后天性，是需要根據具體的病情而定的：如果存在有嚴重的瓣膜關閉不全或是狹窄的情況，需考慮手術進行改善。手術治療也有一定條件，如二尖瓣狹窄,只有當二尖瓣口有效面積小于1.5平方厘米并且有癥狀尤其是癥狀進行性加重時才建議手術。瓣膜性心臟病的嚴重程度因人而異、因病而異。患者最終的臨床癥狀表現為活動后心悸、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽，一旦出現以上臨床癥狀，如果不能及時有效治療，往往出現不可逆病變，嚴重者可危及生命。瓣膜性心臟病包括多種類型，二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、肺動脈的病變均可導致瓣膜性心臟病。風濕性因素、退行性改變、黏液性病變、創傷、感染等均可引起瓣膜性心臟病。該疾病導致的病人打麻藥有一定的生命危險性，如果病人病情較重，血液的正常流動不能進行，出現功能障礙，臨床上可出現生命危險，注射不當的麻藥可促進二氧化氮潴留進一步的加重障礙，甚至誘發患者昏迷而危及生命，因此此類病人要評估麻藥的種類是否可以使用[11}。2圍術期管理2.1術前準備手術的成功與否往往與術前準備密切相關，所以術前檢查需要充分并且要格外細心。除心臟疾病以外，還需做全身檢查，如高齡患者和冠脈搭橋的病人，需要檢查頭、頸、胸、腹（如頭顱CT、頸動脈的超聲、胸部的CT、腹部超聲等），排除一些不能進行手術麻醉的疾病，心臟本身的功我們也要術前進行相應調整，比如利尿的、強心的，還有擴血管的藥物。將心臟功能恢復到最好的狀態，這樣術后才能更安全、快速的康復[12]。術前需要一段時間來調整心臟的功能，至于說其他的化驗檢查，比如血常規、尿常規、生化檢查，還有病人的凝血功能、感染性疾病都需要進行檢查，即使患者接受的是非心臟手術，在手術圍術期仍然存在很大的危險性，只有進行充分的手術準備、術前治療，才能最大限度降低麻醉帶給心臟病患者非心臟手術的風險[13]-[14]。2.2術中準備一旦決定手術開始，麻醉醫師即需要給患者置入外周動脈導管，同時持續性檢測患者生命體征，尤其是血壓的實時觀察。根據患者的生命體征緩慢給予全麻藥，使患者達到一定麻醉深度后進行氣管插管，手術過程中持續使用鎮靜、鎮痛、肌松藥物以維持全身麻醉。麻醉醫生置入中心靜脈導管，必要時置入漂浮導管監測肺動脈壓、心輸出量。麻醉工作進行完全后，外科醫生才展開相關手術操作過程，整個手術過程中麻醉醫生對維護患者安全起著非常重要的作用。手術結束后麻醉醫生需要陪同外科醫生將患者轉至重癥監護病房進行恢復，麻醉醫生需要在整個過程中保護患者的生命安全[15]。2.3術后進展局部麻醉的手術，如皮下小的脂肪瘤、纖維瘤、乳房腫物切除，可以應用局部麻醉，即局麻藥注射后，1-2分鐘開始手術，持續約1小時左右，臂叢麻醉3小時之后才有知覺，腰硬聯合麻醉手術后，可持續4小時。單純的腰部麻醉，可持續2-3小時，全身麻醉的時間與手術時間的長短有關，一般停止麻醉后，半小時左右即可清醒，大大保證了圍術期安全，有利于疾病的術后康復。根據個人的體質及麻醉方式的不同，麻醉恢復所需時間不同[16]。若患者是在全麻下進行手術，術后麻醉恢復大概需要2個小時，之后麻醉效果就會完全消退，患者完全清醒，在此時間段內，家屬要在患者身邊多呼喚患者，以免患者出現呼吸抑制。如果是在椎管內麻醉下進行手術，麻醉消退時間大概是4小時左右，整個下肢才會慢慢有知覺，建議術后平躺4個小時，以免出現椎管內麻醉術后頭疼[17]。全麻的患者要定時和患者進行溝通或叫醒，防止患者進入深度睡眠引起低氧血癥。3非心臟手術冠狀動脈重建心臟病患者行非心臟手術前需嚴格的術前檢查和良好的藥物治療，但當藥物治療效果不佳或者治療周期過長影響手術開展時可以行冠脈重建。方法如下：3.1金屬裸支架金屬裸支架植入手術是心臟支架植入術的一種，該手術術后需要合并藥物治療，而阿司匹林或華法林為必需藥物。金屬支架需要植入血管之中，但由于血管本身具有受損后的修復功能，因此支架上就會產生瘢痕，瘢痕的增加會包裹支架，導致血管血流通道變窄乃至堵塞，一旦堵塞，會造成安全隱患[18]。3.2藥物涂層支架藥物涂層支架是將藥物通過適當的方法，涂抹于支架表面，使之形成一個藥物池，在血液的沖刷和溶解作用下，藥物不斷從支架表面洗脫，在局部發揮作用，因此藥物涂層支架須有良好靶向性，藥物在局部組織中濃度高、全身副作用小的特點。藥物會減少瘢痕的增加，同時也抑制手術部位的愈合，使支架長期暴露在血管內，從而容易形成血栓。3.3經皮冠狀動脈介入術此方法屬于微創治療的一種，是先做冠脈造影，需明確冠狀動脈狹窄的部位和狹窄的程度。一般情況下冠狀動脈狹窄超過75%以上就可以考慮介入治療，也就是在狹窄的部位植入支架，將狹窄的血管打開，恢復冠狀動脈的供血，從而有效的減少冠心病、心絞痛的發作，從而預防冠狀動脈進一步狹窄和心肌梗塞的發生[19]。冠狀動脈介入治療以后，需要長期使用抗血小板藥物氯吡格雷和阿司匹林，他丁類藥物阿伐他汀、瑞舒伐他汀，并控制好血壓、血糖、血脂等危險因素[20]。3.4球囊擴張術球囊擴張術是將球囊送到冠脈狹窄病變處，用壓力泵加壓使球囊膨脹，擠壓狹窄的斑塊使管腔擴大、血流通暢的方法。球囊擴張術首先要將指引導管，直到左冠口或者是右冠口，通過指引導管進入指引導絲，一般指引導絲都要選擇工作導絲，如BMW導絲或者是微t導絲，因為工作導絲頭段比較軟，不容易刺破血管。當導絲到位之后就可以順著導絲置入球囊，在球囊到達指定的病變位置之后，通過壓力泵來進行加壓使球囊擴張，不同的球囊直徑的命名壓是不同的，大部分的2.0-2.5的直徑球囊，起到6-8個壓力就可以達到這種命名壓了。在加壓時要觀察這種球囊的變化以及血管的變化，避免球囊爆破，也避免血管的撕裂，當球囊充分膨脹之后，抽癟球囊然后再取出，即完成了球囊擴張術。4小結肖發令[21]的研究中提到相關心臟病患者接受非心臟手術時麻醉進展的管理經驗。首先手術醫生、心內科醫生會診，心內科醫生來評估心臟功能是否能夠耐受手術，通常心功能的評價要通過做心電圖、心臟彩超、24小時動態心電圖等流程，必要時運用平板試驗或冠脈造影檢查來綜合評價心功能情況。相關研究的開展說明麻醉藥物作用于大腦，抑制大腦的網狀系統，產生鎮靜、催眠、肌松的效果，借鑒以滿足手術要求。由于麻醉藥物對大腦產生抑制作用，因此在麻醉過程中會出現一系列對身體的影響，如惡心、嘔吐，出現嚴重血壓波動、嚴重心律失常以及少見的惡性高熱等癥狀，因此對患者尤其是心臟病的高危患者進行麻醉時，應充分考慮患者的身體狀況，選擇最安全的麻醉方式。研究證明，心臟病患者主要需評估患者在手術室的耐受能力。麻醉醫生會在手術前進行手術麻醉風險評估，并且進行各項的檢查，如果患者心功能允許，一般是可以使用麻藥，如果是心功能不全的癥狀嚴重情況下，各種麻醉藥品都不適合使用，有心臟病的患者在進行麻醉時還需要進行心電監護，這樣能夠隨時掌握生命體征。相關學者的研究針對心臟病患者進行了非心臟手術一系列的麻醉風險評估并給出相應處理對策，該研究在心臟病患者的非心臟病手術麻醉進程中發揮了有效作用，利于臨床麻醉的安全性高，值得借鑒。隨著醫藥研究的投入加大和水平發展，對心臟病患者非心臟手術麻醉的研究進展不斷增加，利于在對患者進行麻醉時充分考慮患者身體情況，選擇最優麻醉方針，在臨床手術麻醉方面前景美好[22]。參考文獻[1楊豪.心臟病患者施行非心臟手術麻醉風險評估與對策[J].深圳中西醫結合雜志.2015,25(18):28-29.[2]宗恩寬.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理效果分析[J].中國實用醫藥。2019,14(28):72-73.[3]曹磊.高齡心血管疾病患者非心臟手術麻醉的術前評估及圍術期處理[J].2011，31（17）：3234—3235.[4]劉玉軍.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理[J].醫學食療與健康。2019,000(002):P.23-23.[5]張曉輝.老年心臟病患者行非心臟手術的臨床麻醉探討[J].臨床研究。2018,26(11):38-39.[6]章志剛.高齡心臟病患者非心臟手術麻醉誘導中應用右美托咪定聯合依托咪酯和舒芬太尼對其血流動力學的影響分析[J].中外醫療。2020,39(16):97-99.[7]張可心、任發成.硝酸甘油和艾司洛爾在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者非心臟手術全身麻醉中的應用價值[J].中國醫藥。2018,13(1):18-20.[8]宋來春，聶林、許銘等.冠狀動脈重建術在冠狀動脈左主干病變中的臨床應用[J].重慶醫學.2020.5（49）1417-1420.[9]吳鵬.李憲營.七氟醚與丙泊酚聯合瑞芬太尼對老年冠心病非心臟手術患者相關指標的影響[J].西北藥學雜志.2020.35(01):105-108.[10]楊霞.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理[J].飲食保健。2018,5(9):117-118.

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