全國規(guī)范性護理常規(guī)

普外科篇

第四章普外科疾病

第一節(jié)普外科護理常規(guī)

一、專科評估

（一）術前評估

1.病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應對能力、對手術有無心理準備、有無顧慮和思想負擔。

2.社會情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經濟承受能力。

3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現。

4.既往健康史如患病史、過敏史、家族史。

5.對手術的耐受力如營養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結果。

（二）術后評估

1.手術名稱、方式、過程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術中出血、輸液、輸血情況,

手術是否順利，安置了什么引流管。

2.病人是否蘇醒，麻醉過程是否平穩(wěn)，術中生命體征是否平穩(wěn)。

3.評估病人術后心理狀況，身體有何不適。

4.術后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。

5.出院前的心理反應。

二、護理問題

（一）術前護理問題

1.知識缺乏與對有關疾病知識認識不足有關。

2.焦慮、恐懼、絕望與對所患疾病不了解和對手術必要性認識不足有關。

（二）術后護理問題

1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關。

2.潛在并發(fā)癥出血.、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等.

3.營養(yǎng)失調低于機體的需要量與禁食、嘔吐、進食困難、機體代謝率增高有關。

4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關。

5.知識缺乏與缺乏術后康復知識有關。

三、護理措施

（一）常規(guī)措施

1.心理護理了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應，使其

保持最佳心理狀態(tài)，配合治療和護理。以保證手術的順利進行。

2.了解病人的全身情況，協助病人做好各項術前檢查及準備工作，如有異常及時通知醫(yī)生擇期手術。

3.根據不同的疾病，手術種類及病人的情況，對其進行衛(wèi)生宣教、術后注意事項及與醫(yī)護配合等方面

的指導。

4.做好衛(wèi)生處置工作（洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等），根據手術部位的不同做好手術區(qū)的皮膚準備,

根據醫(yī)囑給病人做交叉配血的準備。

5.根據手術種類、方式、部位、范圍的不同，應給予不同飲食。術前12小時禁食，4?6小時禁水。

6.腸道準備除未明確診斷病人嚴禁灌腸外，根據手術情況給予肥皂水灌腸以清潔腸道。腸道手術

病人術前2?3天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術前晚清潔灌腸。必要時給予甘露醇進行全腸道灌洗。

7.術前晚根據病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。

（二）手術日晨護理

1.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報告醫(yī)生，決定是否延期手術。

2.囑病人排尿，但是腹部手術時間超過4小時者應留置尿管，并妥善固定。

3.檢查手術區(qū)皮膚準備是否符合要求。

4.胃腸道手術及腹部大手術，應留置胃管。

5.取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護士長保管。

6.準備手術室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術室。

7.病人進入手術室后根據手術麻醉情況準備病床及物品，停止執(zhí)行術前醫(yī)囑。

（三）術后護理

1.了解病人術中情況，當病人回房后，通過了解病人的手術方式和術中病情變化，做了哪些相應的處

理，以便制定相應的術后護理措施。

2.體位根據病情及病種改變體位。

3.生命體征的監(jiān)測根據手術的大小及病情定時監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。

4.傷口、引流物的觀察術后應觀察傷口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象。對植皮

區(qū)的病人應給予必要的制動措施，肢體手術應抬高患肢，促進靜脈回流并觀察患肢色澤、溫度。引流管應

保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴密觀察并記錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現異常及時通知醫(yī)

生。

5.疼痛護理麻醉作用消失后，病人會感到傷口疼痛，24小時內較明顯，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并

觀察止疼藥應用后的效果。

6.惡心、嘔吐、腹脹的護理術后惡心、嘔吐常為麻醉反應，待麻醉作用消失后癥狀自行消失。若

持續(xù)不止或反復發(fā)作，應根據病人的情況綜合分析、對癥處理。防止水、電解質紊亂。

7.術后6?8小時未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導排尿，必要時給予留導尿管。

8.飲食和輸液手術后病人的營養(yǎng)和水的攝入非常重要，它直接關系到病人的代謝功能和術后的康

復。禁食期間，應經靜脈補充水、電解質和營養(yǎng)。

9.基礎護理加強口腔、尿道、壓瘡護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

10.活動術后無禁忌，應早期活動，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活動非手術部位的肢體，但對休

克，極度哀弱或手術本身需要限制活動者，則不宜早期活動。

11.向患者及家屬交待疾病的轉歸及注意事項。

附1：胃腸減壓的護理

一、目的

胃腸減壓是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內的氣體和液體吸出，降低胃腸道內的壓力，

減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應，有利于局限炎癥，促進胃腸道蠕動功能恢復的一種治療措施。

二、胃腸減壓的應用

（一）解除或緩解機械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。

（二）減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

（三）術中減少胃腸脹氣，利于手術操作。

（四）術后降低胃腸道內壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。

（五）有利于觀察引流液的量和性狀。

三、護理

（-）向病人解釋操作目的，以取得合作。

（二）檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。

（三）清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內50?60cm,妥善固定。

（四）行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，負壓維持在一6.6kPa（50mmHg）并且要保持引流通暢，防止

扭曲、堵塞，若有堵塞現象可用生理鹽水沖洗導管。

（五）減壓期間應禁食、禁水，如須口服藥時，需將藥物碾碎調水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1

小時。

（六）使用胃腸減壓者，每日應給予靜脈補液，維持水電解質平衡，密切觀察病情變化。記錄引流液的

量及性狀并及時傾倒減壓器。

（七）做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預防肺部并發(fā)癥。

（八）拔管指征：病情好轉、腹脹消失、腸鳴音恢復、肛門排氣。

（九）拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽

喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。

附2：“T”型管引流護理

一、目的

病人施行膽道手術后，由于手術創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘦可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫

等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術后常規(guī)放置“T”型管引流。

二、護理

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下

墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴防因翻身、搬動、起床活動時牽拉

而脫落。

（二）引流通暢鼓勵病人下床活動。活動時引流袋的位置應低于腹部切口的高度，平臥時不能高

于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應隨時檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應經

常擠捏，術后5?7天內禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴格無菌操作，每日更換無菌引流袋。

（四）評估記錄

1.膽汁引流液顏色、性質、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢和細菌培養(yǎng)。

2.術后24小時膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。

3.黃疸逐漸消退。若加重應疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。

5.如有發(fā)熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫(yī)生處理。

6.拔管“T”型管放置10?14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?300ml/天，無殘留

結石可考慮拔管。拔管前應試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小時，依次遞增至全II夾管，

夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現，無不良反應，行“T”型管逆行膽道造影，造影后

立即開放引流24小時以減少造影后反應和繼發(fā)感染。造影后1?2II可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況。“T”型

管拔出后殘余竇道在24?48小時可自行閉合。

附3:腹腔引流管的護理

一、目的

（一）充分引流或吸出腹腔內殘余積血、積液和術后滲液，防止腹腔內感染，觀察內血和并發(fā)癥如腸

瘦、膽髏等。

（二）觀察術后滲血、出血，如術后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應懷疑有內出血，便

于早期診斷和及時處理。

（三）觀察和治療術后并發(fā)吻合口屢、膽屢、腸屢。

（四）減壓。

二、護理

（一）向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。

（二）引流管應妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時一定要注意保護引流管，

避免導管脫出。

（三）注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。

（四）注意各種引流管正常時引流的血性液應由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡變濃，突然增加應

注意內出血的發(fā)生。

（五）保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時做細菌培養(yǎng)。

（六）如有多條引流管應搞清每條管道在腹腔內放置的部位，寫明標簽，貼在管壁上便于觀察。

（七）注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏加以保護。

（八）置管期間還應觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。

第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥

一、概念

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由各種原因導致正常的甲狀腺素分泌的反饋機制喪失，引起循環(huán)中甲

狀腺素異常分泌增多而出現的以全身代謝亢進為主要特征的疾病的總稱。

二、臨床特點

甲狀腺腫大、性情急躁，易激動、失眠、手顫、怕熱多汗，食欲亢進，體重減輕，心悸乏力，眼球突

出，內分泌功能紊亂等。

三、醫(yī)療目標

切除大部分甲狀腺組織，保證甲狀腺正常功能，盡可能不影響病人的外觀。

四、護理目標

（一）保持情緒穩(wěn)定，減輕緊張和焦慮心理。

（二）身心舒適，體重增加。

（三）保持呼吸道通暢。

（四）預防或及時發(fā)現并發(fā)癥。

五、護理問題

（一）營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病引起的高代謝狀態(tài)有關。

（二）有窒息的危險與傷口出血、水腫和雙側喉返神經損傷有關。

（三）有出血的危險與術中大血管損傷、結扎不緊有關。

（四）有體溫升高的危險與術后感染及出現甲狀腺危象有關。

六、專科評估

（一）病人及家屬對疾病、手術的心理反應。

（二）有關甲亢的癥狀和體征，甲狀腺的功能狀態(tài)測定的結果、病情輕重。

（三）病人術前準備情況（尤其是藥物準備），復查基礎代謝率及結果，了解甲亢控制程度。

（四）術后生命體征的變化，傷口情況。

（五）術后有何不適、心理反應。

（六）特別注意有無急性呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象

等術后并發(fā)癥。

（七）病人及家屬是否已得到有關甲亢疾病的健康指導。

七、護理措施

（一）術前護理

1.心理護理多與病人交談，給予必要的心理安慰，解釋手術的有關問題，必要時可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)

靜劑。

2.突眼的護理臥位時頭部墊高，以減輕眼部的腫脹。眼臉不能閉合者睡眠時可用抗生素眼膏以避

免干燥，預防感染。

3.藥物準備是術前準備的重要環(huán)節(jié)，術前給藥可降低基礎代謝率，使腺體變硬變小，便于手術操作，

減輕術后出血。

4.飲食給予高蛋白、高熱量、高碳水化合物及高維生素飲食，并補充足夠的水分。

5.測定基礎代謝率，了解甲狀腺的功能。

（二）術后護理

1.體位取半臥位，有利于滲出物的引流。

2.飲食術后1?2天進流質飲食。

3.病情觀察觀察生命體征的變化及切口滲血情況。

4.藥物甲亢術后應繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴。

（三）術后主要并發(fā)癥的護理

1.呼吸困難與窒息是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術后48小時內。術后常規(guī)在床旁放置無

菌氣管切開包、搶救器械和藥品，以備急救。

2喉返神經損傷出現聲音嘶啞或失音，應認真做好解釋安慰工作，應用促進神經恢復藥物配合理

療。

3.喉上神經損傷出現嗆咳、誤咽，可協助病人坐起進食或進半流質飲食。

4.手足抽搐由甲狀旁腺損傷引起，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?20ml。

5.甲狀腺危象：術后12?36小時內高熱、脈快而弱（120次/分以上）煩躁、澹妄，甚至昏迷，常伴有

嘔吐、水樣便。

處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應用碘劑、皮質激素、鎮(zhèn)靜劑。

八、健康教育

（一）休養(yǎng)環(huán)境應保持安靜，避免噪音等不良剌激。

（二）加強自控，防止情緒過激。

（三）指導病人練習手術時的頭、頸過伸體位。

（四）術后早期盡量避免活動過頻或談話，以減少切口內出血。

（五）拆線后指導病人練習頸部活動，防止切口粘連與瘢痕攣縮。

（六）術后可進行小運動量的活動，避免劇烈運動。

第三節(jié)甲狀腺腺瘤

一、概念

甲狀腺腺瘤是來自于甲狀腺濾泡上皮的良性腫瘤。

二、臨床特點

頸部出現圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，生長緩慢。

三、醫(yī)療目標

手術切除腺瘤組織，以免腺瘤引起甲亢和惡變。

四、護理目標

消除病人緊張心理，積極配合手術治療，預防和及時發(fā)現并發(fā)癥。

五、護理問題

（一）恐懼與害怕手術及疼痛有關。

（二）有低效型呼吸形態(tài)的危險與手術部位血腫、喉頭水腫有關。

六、專科評估

（-）病人對疾病和手術的心理反應。

（二）術后生命體征變化及傷口情況。

（三）術后有何不適。

（四）病人及家屬是否已經得到有關疾病的健康指導。

七、護理措施

同甲亢護理。

八、健康教育

同甲亢護理。

第四節(jié)急性乳腺炎

一、概念

急性乳腺炎是乳房的急性化膿性炎癥，感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，常見于產后3?4周的

哺乳期婦女，初產婦多見。

二、臨床特點

乳頭皴裂、疼痛、乳汁淤積，繼而出現局部紅、腫、壓痛或痛性腫塊，嚴重感染者，炎性腫塊腫大，

有波動感，并出現腋下淋巴結腫大。全身表現有寒戰(zhàn)、高熱、白細胞增高等。

三、醫(yī)療目標

應用抗生素同時進行膿腫引流術，使炎癥局限或消除。

四、護理目標

減輕疼痛，使病人掌握正確的哺乳方法，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

五、護理問題

（一）疼痛與局部組織炎癥、乳汁淤積、乳房腫塊有關。

（二）潛在并發(fā)癥敗血癥與局部感染嚴重、機體抵抗力下降有關。

（三）知識缺乏與未接受妊娠期的乳房保健知識有關。

六、專科評估

（一）了解是否為初產婦。

（二）觀察乳房脹痛程度、皮膚顏色、壓痛程度。

（三）觸摸有無波動感、是否出現寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等表現。

七、護理措施

（一）加強指導，保持乳頭、乳暈的清潔（尤其是初產婦）。

（二）保持局部傷口的清潔干燥，由于手術切口滲出多，應隨時更換敷料和內衣，并根據醫(yī)囑合理使用

抗生素。

（三）心理護理關心體貼病人，解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑可給予止痛藥物。

（四）飲食護理鼓勵病人食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進傷口愈合。

（五）終止哺乳由于乳腺分泌乳汁不利于傷口愈合，因此可服用中藥，使乳腺停止分泌，以促進傷

口愈合。

八、健康教育

（一）保持乳頭、乳暈清潔，經常用溫水、肥皂水清洗，如有乳頭內陷可經常擠捏、牽拉給予矯正。

（二）指導產婦正確哺乳，養(yǎng)成定時哺乳的習慣。

（三）如發(fā)生硬塊應及時按摩，使乳汁消散，防止形成膿腫。如有破損或皴裂要及時治療。

第五節(jié)乳腺癌

一、概念

乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤，以40?60歲多見。發(fā)病原因可能與性激素的改變和紊亂有關。

所以應定期體檢，及時發(fā)現可提高治愈率并延長患者的生存期。

二、臨床特點

乳房無痛性腫塊，乳頭溢液、凹陷，乳房皮膚呈橘皮樣改變，腋窩淋巴結腫大。

三、醫(yī)療目標

采取手術治療、放療、化療綜合治療，切除癌腫，限制擴散。

四、護理目標

消除患者緊張、憂郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心，以良好的心態(tài)配合治療，使疾病康復。

五、護理問題

（一）恐懼與對腫瘤有懼怕心理、乳房缺失、擔心預后效果有關。

（二）清理呼吸道無效與全麻術后咳嗽反射減弱、傷口疼痛不敢用力咳嗽有關。

（三）疼痛與手術創(chuàng)面大、局部加壓包扎有關。

（四）自我形象紊亂與根治性手術后形體改變和疤痕組織形成有關。

六、專科評估

（一）乳房腫塊部位、大小、活動度、生長速度和自覺癥狀。

（二）術后傷口恢復情況，引流液性狀、顏色、量。

（三）患肢功能鍛煉恢復的程度。

（四）正確對待疾病的態(tài)度。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規(guī)。

2.皮膚準備乳癌根治術范圍廣，應按手術范圍準備皮膚。如需植皮者要做好供皮區(qū)的皮膚準備。

對有皮膚破潰的病人從術前3天開始每日換藥2次。

3.心理護理理解同情病人，耐心解釋有關病情消除其緊張心理。

4.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食改善病人的營養(yǎng)狀況。

（二）術后護理

1.臥位：待血壓平穩(wěn)后取半臥位以利于引流和改善呼吸功能。

2.術后患側肩部應墊一軟枕，抬高患肢，傷口用腹帶加壓包扎，但應注意觀察患肢遠端的血供情況，

出現皮膚紫綃、皮溫低、脈搏不清，提示有血管受壓，應及時調整繃帶的松緊度，但不能過松，防止皮下

積液、皮瓣滑動影響傷口愈合。

3.引流管的護理：為了防止手術創(chuàng)腔積液，皮瓣壞死引起感染，術后常放置胸壁負壓吸引，應妥善固

定，保持持續(xù)有效的負壓，每日更換引流瓶并觀察引流液的形狀、顏色、量。一般術后1?2天每日引流

血性液體50?100ml,以后逐漸減少，術后4?5天創(chuàng)腔無積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔管。

4.術后為防止上肢水腫，可抬高患側上肢，切忌在患股測量血壓、注射和輸液。

5.上肢功能鍛煉：術后三天內患側肩部關節(jié)制動，但可做伸指、握拳、屈腕的活動。術后四天可做肘

關節(jié)活動，第五天做肩部活動，待傷口愈合后指導病人循序漸進地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運動、

患側梳頭或經頭到對側耳廓等動作，盡量恢復上肢功能。

6.飲食術后6小時無麻醉反應可給予正常飲食并要補充營養(yǎng)以利于術后的恢復。

八、健康教育

（一）加強衛(wèi)生宣教，定期檢查及時發(fā)現早期治療。

（二）定期復查最好選擇在月經后進行。

（三）教會病人有效咳嗽、排痰的方法。

（四）使病人了解術后加壓包扎、負壓吸引、功能鍛煉的意義取得配合。

（五）避免用患肢搬動、提拉過重的物體。

（六）術后5年內避免妊娠，因為妊娠常促使乳癌復發(fā)。

第六節(jié)腹股溝疝

一、概念

腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。

疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管的疝環(huán)突出，向內、向下向前斜行經過腹股溝管，再穿過腹股溝

管皮下環(huán)，并可進入陰囊稱為腹股溝斜疝。

疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經過內環(huán)也不進入陰囊，為腹股溝直疝。

二、臨床特點

病人在站立、咳嗽、用腹壓時腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。開始時腫塊較小有輕度墜脹感，診斷較困難。

一旦腫塊明顯，穿過淺環(huán)甚至進入陰囊診斷較容易。

三、醫(yī)療目標

修復腹股溝區(qū)的薄弱點或缺損，使內容物不再突出，防止發(fā)生嵌頓或絞窄。

四、護理目標

病人能掌握預防腹內壓增高的目的和措施，防止疝復發(fā)。

五、護理問題

（一）疼痛與臟器或組織嵌頓、血運減少、缺血缺氧有關。

（二）有陰囊血腫的危險與陰囊位置低、體位因素有關。

（三）有疝復發(fā)的危險與患者術后康復保健知識運用不良有關。

六、專科評估

（一）詢問患者發(fā)病時間、發(fā)展情況、自覺癥狀，既往有無嵌頓或絞窄史。

（二）詢問患者有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。

（三）病人的腹股溝區(qū)腫物大小、質地、有無增大壓痛、能否回納入腹腔。

（四）了解病人的情緒反應，有無因腫塊突出反復發(fā)作影響其工作、學習、生活與社會活動而焦慮不安。

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規(guī)。

2.有腹壓增高者術前應積極治療待癥狀控制后再進行手術。吸煙者術前兩周開始戒煙并注意保暖防止

感冒。

3.術前陰囊及會陰部皮膚應做好準備，不能損傷皮膚，防止感染。

4.術前用肥皂水灌腸清潔腸內積糞，防止術后腹脹及排便困難。

5.術前排空小便防止術中損傷膀胱。

6.嵌頓性疝及絞窄性疝多伴有腸梗阻，術前應禁食、輸液、持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質及酸堿平

衡失調。

（二）術后護理

1.體位術后3~5天取平臥位，但年老體弱、多發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝手術后臥床時間可延長至

術后10天，如采取無張力疝修補術臥床時間可縮短。

2.飲食一般病人術后6?12小時可進流食，第二天進半流食或普食，但做腸切除、腸吻合者術

后應禁食，待腸蠕動恢復后方可進流質飲食。

3.術后注意保暖防止著涼、咳嗽，影響切口愈合。保持大小便通暢，有便秘者應及時給通便藥物，告

知病人勿用力增加腹壓以免疝復發(fā)。

4.密切觀察陰囊及切口有無滲血。因陰囊比較松弛且位置較低，滲血易積聚于此，為避免陰囊內積血

和促進淋巴回流，術后可用“丁”字帶將陰囊托起，抬高陰囊。

5.避免引起腹內壓增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困難等。術后恢復重體力勞動不宜過早，以防疝復

發(fā)。

八、健康教育

（一）多吃營養(yǎng)豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢。忌刺激性食物特別是煙酒。

（二）手術前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時指導患者做深呼吸雙手按壓傷口，必

要時使用鎮(zhèn)靜劑。

（三）患者術后臥床時間長時，指導患者練習床上大小便。

（四）出院后仍需注意休息，可適當勞動，一般三個月內避免重體力勞動。

第七節(jié)腹部損傷

一、概念

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。多數腹部損傷同時有嚴重的內臟損傷，如果伴有腹腔實質性臟

器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時可發(fā)生嚴重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾

破裂利腸破裂多見。

腹部開放性損傷：多系利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。

腹部閉和性損傷：傷后腹壁完整，但可合并內臟損傷，絕大多數是因為鈍性暴力作用于腹部或下腹部

引起。

二、臨床特點

（一）閉合性損傷：一般傷情不重叫無明顯臨床表現，如肝脾破裂主要表現為內出血。出血多者有明顯

的腹脹和移動性濁音甚至休克。如胃腸等空腔臟器破裂時表現為腹膜炎體征，由于血容量減少及毒素吸收

也可出現休克.

（二）開放性損傷：外傷后實質性臟器破裂造成HI血，空腔臟器破裂造成腹膜炎。

三、醫(yī)療目標

搶救生命、修復創(chuàng)傷、預防感染。

四、護理目標

減輕焦慮配合治療，身心舒適預防并發(fā)癥。

五、護理問題

（一）體液不足與失血、失液或腹膜炎性滲出有關。

（二）組織灌注量的改變與休克、體液損失有關。

（三）疼痛與腹膜受炎性剌激臟器受損及皮膚傷口有關。

（四）潛在的并發(fā)癥多器官功能衰竭、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。

（五）焦慮/恐懼與意外事故、病情嚴重后果難以預測有關。

六、專科評估

（）了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時間、暴力程度、方向、速度及受傷部位，受傷后有無腹痛、

腹脹、惡心、嘔吐等。

（二）生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無休克表現。

（三）病人紅、白細胞計數，血色素、B超、CT等輔助檢查結果。

（囚）病人情緒反應，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。

七、護理措施

（一）觀察期病人的護理

1.嚴密監(jiān)護，每15?30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

2.體位觀察期間病人應絕對臥床，不能隨意搬動病人（包括大小便也應不離床）。如做特殊檢查.

應護送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。

3.病人應絕對禁食，給予胃腸減壓，可減輕腹脹，減少腸液外屢，應保持胃腸減壓通暢并注意引流液

的性質、色、量。

4.建立通暢的靜脈通路，記錄24小時液體出入量，必要時留置導尿。

5.觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

6.禁止灌腸，防止受傷的腸管破裂后灌腸加重病情。

7.根據醫(yī)囑應用廣譜抗生素，預防和治療腹腔感染。

8.加強與病人的溝通，關心病人，解除緊張、焦慮情緒以配合治療。

9.如經觀察不能排除腹腔內臟器破裂，全身情況有惡化趨勢應終止觀察，進行手術。

（二）術前護理

除觀察期間護理，還應做好以下準備

1.完善各項術前準備，對休克病人做好抗休克，及時補充血容量。

2.緊急配血，術前留置胃管、尿管。

（三）術后護理

1.了解手術、麻醉過程，手術有無異常情況及各種引流管放置部位、注意事項。

2.麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。

3.嚴密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓并及時準確記錄，如發(fā)生血壓下降、少尿、無尿、高熱等情

況及時通知醫(yī)生給予積極處理。

4.飲食術后應禁食并繼續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動恢復、肛門排氣可拔除胃管，然后逐漸恢復流食、半

流食，腸道手術者進食時間應酌情推遲。

5.協助病人咳嗽、排痰，鼓勵病人做深呼吸，早期下床活動，防止術后腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥。

6.如有腹腔引流管必須妥善固定，保持引流通暢，密切觀察引流液性質、量、性狀，如引流出新鮮血

每小時大于100ml,應通知醫(yī)生進行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

八、健康教育

（一）平時多食易消化、營養(yǎng)豐富飲食。

（二）保持大便通暢，預防便秘、腹痛、腹脹。

（三）堅持鍛煉身體，提高機體抵抗能力。

（四）脾切除后免疫力降低，應預防感冒，防止感冒后繼發(fā)肺炎而導致嚴重的感染。

第八節(jié)急性腹膜炎

一、概念

腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷等引起。

二、臨床特點

腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生也可以是逐漸出現，表現為腹痛、惡心、嘔吐，也可出現高熱、脈速、

呼吸淺快、大汗口干。病情進一步發(fā)展出現面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、

口唇發(fā)絹、血壓下降，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，白細胞計數及中性粒細胞比例增高。

三、醫(yī)療目標

處理原發(fā)病灶，去除感染源，保持引流通暢促進腹腔滲出液盡早局限、吸收。

四、護理目標

患者腹痛減輕，體溫、脈搏接近正常。

五、護理問題

（一）疼痛與腹膜受炎性剌激有關。

（二）體液不足與禁食、多汗、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、腸梗阻等因素有關。

（三）潛在并發(fā)癥與腹腔感染與腹腔內炎癥、臟器損傷、穿孔、破裂或手術后引起細菌性感染有關。

（四）恐懼與發(fā)病急、病情重，對疾病不了解有關。

六、專科評估

（一）了解病人的緊張焦慮程度。

（二）病人腹痛發(fā)作的部位、性質、時間長短、程度、范圍等，有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，發(fā)病是

突然發(fā)作還是逐漸加重。

（三）病人的生命體征的改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況.

七、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規(guī)。

2.注意觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，了解有無休克及呼吸功能障礙。

3.密切觀察腹痛的部位、性質、范圍的變化，如疼痛持續(xù)加劇，范圍增大則為炎癥蔓延，應及時與醫(yī)

生聯系處理。

4.無休克的患者應取半臥位，有利于腹腔內滲出被積聚在盆腔而局限、吸收。半臥位時臀部受壓力大,

護士應協助患者改變受壓部位防止壓瘡發(fā)生。

5.急性腹膜炎需禁食，以免加重腸麻痹所致的腹脹和嘔吐，胃腸道穿孔的腹膜炎必須絕對禁食，以減

少胃腸道內容物漏出而加重感染，待腸蠕功恢復后方可進食。

6.持續(xù)胃腸減壓，以減輕胃腸道脹氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限和促進胃腸蠕動的恢

復。

7.準確記錄出入量，維持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑補充適當晶體和膠體。

8.原發(fā)病未明確診斷者，禁用止痛藥，以免掩蓋病情，己明確診斷者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑以減輕

患者痛苦。

（二）術后護理

L同普通外科術后護理常規(guī)。

2.嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、呼吸功能，觀察有無脫水、休克和代謝紊亂等情況。

3.患者麻醉未清醒前行平臥位，清醒后給半臥位。

4.術后患者應禁食及行胃腸減壓，待腸蠕動恢復、肛門排氣方可拔除胃管開始進食。

5.保持引流管通暢，觀察和記錄引流液的性質、量。

6.保持靜脈輸液通暢、水電解質平衡，遵醫(yī)囑給予輸入晶體和白蛋白、全血以維持水電解質平衡及熱

量。

八、健康教育

（一）平時應多食高蛋白、高熱量、易消化的飲食。

（二）注意體溫及腹痛情況，保持大便通暢防止便秘。

（三）可適當活動，防止術后腸粘連，對突然發(fā)生腹痛者應去醫(yī)院就診。

九、急危重癥的觀察及處理

（）膈下膿腫膿液積聚在膈肌下、橫結腸及其系膜上方的間隙內。

1.觀察

膈下發(fā)生感染后，全身中毒癥狀比較重，應觀察病人的體溫，常以弛張熱為主要癥狀，39c左右伴

寒戰(zhàn)、出汗、乏力、上腹部鈍痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸時疼痛加重。

2.處理

膈下有感染，膿腫未形成時應用大量抗生素，加強支持療法改善機體抵抗力，一旦膿腫形成做切開引

流持續(xù)沖洗。

（二）盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位，腹內炎癥滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此而形成膿腫。盆

腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀也較輕。

1.觀察體溫升高，脈率加快，白細胞計數升高，膿液剌激直腸和膀胱，伴有下腹部墜脹，大便次

數增多，里急后重和尿頻，排尿困難等。

2.處理早期尚未形成膿腫，應用抗生素，坐浴或溫熱鹽水灌腸，以及物理透熱療法，促進炎癥消

退吸收，?旦膿腫形成，切開排膿。

（三）腸間膿腫膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間的膿腫。

1.觀察膿腫周圍廣泛粘連，發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。出現化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹

痛、腹部壓痛或捫及包塊。

2.處理應用抗生素，物理透熱及全身支持治療，非手術治療無效時，可行剖腹探查，并行引流術。

第九節(jié)胃十二指腸潰瘍

一、概念

胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。

二、臨床特點

（一）胃潰瘍：上腹部或劍突下的疼痛，進食后不能很好止痛，餐后半小時?1小時疼痛開始，持續(xù)1?

2小時。

（二）十二指腸潰瘍：上腹部或劍突下疼痛，疼痛與進食密切相關，多于進食后3?4小時發(fā)作。

三、醫(yī)療目標

切除潰瘍本身和潰瘍好發(fā)部位，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

四、護理目標

減輕焦慮，保持體液平衡和血容量充足，術后疼痛減輕，接受飲食調養(yǎng)知識，避免感染及并發(fā)癥。

五、護理問題

（一）疼痛與炎癥刺激、手術切口有關。

（二）體液不足與潰瘍、穿孔、出血、幽門梗阻不能進食有關。

（三）活動無耐力與手術后處于負氮平衡期，體力未恢復有關。

（四）潛在并發(fā)癥吻合口出血、梗阻、空腸的輸入或輸出神梗阻、卜二指腸殘端屢、傾倒綜合征。

（五）營養(yǎng)失調低于機體需要量與疼痛不能攝入充足的食物有關。

（六）焦慮與擔心手術及預后有關。

六、專科評估

（一）病人對手術疾病的心理反應。

（二）病人的病史、家族史、生活習慣及飲食嗜好。

（三）有關疾病的癥狀、體征，有無并發(fā)癥。

（四）術后生命體征及其變化。

（五）術后恢復情況，有何不適。

（六）術后引流情況，胃腸減壓引流液的色、質、量。

（七）病人是否及時得到有關疾病的健康指導。

七、護理措施

（一）術前護理

1.心理護理手術前要安慰病人，耐心解答病人提出的問題。

2.飲食給與高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。

3.手術II晨留置胃管，便于手術操作，減少手術時對腹腔的污染。

4.有幽門梗阻者禁飲食并給予高滲鹽水洗胃以減輕水腫。

（二）術后護理

1.病情觀察生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。

2.體位病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給與半臥位。

3.鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發(fā)癥。

4.禁食，做好胃腸減壓的護理。

5.靜脈補液禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。

6.飲食胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次50?80ml,第三天

進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。

7.鼓勵病人早期下床活動。

（三）術后并發(fā)癥的觀察及護理

1.術后胃出血術后短期內從胃管內流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止，趨向休克情況，

應積極保守治療（包括禁食、止血藥物、輸新鮮血）若癥狀未緩解，血壓逐漸下降，應立即再次手術。

2.十二指腸殘段破裂術后3?6天，右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹緊張等急性彌漫性腹膜

炎癥狀，酷似潰瘍穿孔，需立即手術治療。

3.術后梗阻分為輸出神梗阻、吻合口梗阻、輸出拌梗阻。共同癥狀是大量嘔吐、不能進食，治療

護理同“腸梗阻”。

八、健康教育

（一）普及宣傳飲食定時、定量、細嚼慢咽的衛(wèi)生習慣。少食過冷、過燙、過辛辣及油煎炸食物，且忌

吸煙酗酒。

（二）注意勞逸結合，行為規(guī)律的健康生活方式，加強自我情緒調整，保持樂觀進取的精神風貌。

（三）確診需手術治療時，及時手術以防并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）胃大部切除術后胃容積受限，宜少量多餐進高營養(yǎng)飲食。

九、急危重癥度觀察及處理

（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1.觀察突然劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，伴面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等表現,

常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。

2.處理終止胃內容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎癥狀以挽救生命。

（二）胃十二指腸潰瘍大出血

L觀察突然大嘔血或解柏油樣大便伴有乏力、心慌、U渴甚至暈厥、休克現象。

2.處理止血、輸血、補充血容量和防止復發(fā)，必要時手術。

（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1.觀察表現為嘔吐和腹痛，嘔吐量大時常嘔吐帶有臭味的宿食，腹痛多為陣發(fā)性收縮痛。

2.處理經充分術前準備后行胃大部切除術以徹底解除梗阻。

第十節(jié)胃癌

一、概念

胃癌是來源于胃粘膜的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%,多見于40?60歲，男性多于女性。

二、臨床特點

胃癌早期無明顯癥狀，有時出現一些非特異性的消化道癥狀，易被忽視，直到發(fā)生消化道出血或梗阻。

三、醫(yī)療目標

去除病灶并清掃周圍淋巴結，防止擴散，改善生存質量。

四、護理目標

減輕恐懼與焦慮，以良好的心態(tài)對待疾病與手術，術后疼痛減輕，接受術后飲食知識及時發(fā)現并發(fā)癥。

五、護理問題

（一）恐懼、焦慮與所患的癌癥有關。

（二）疼痛與手術創(chuàng)傷、癌腫侵及神經有關。

（三）清理呼吸道無效與術后疼痛不敢咳嗽有關。

（四）營養(yǎng)失調低于機體需要量與機體代謝率增高、術后禁食、胃腸吸收功能障礙有關。

六、專科評估

同胃十二指腸潰瘍專科評估。

七、護理措施

（一）心理護理

向病人耐心解釋：安慰和鼓勵。解釋胃癌的可治性和手術的必要性。消除其悲觀情緒和焦慮心態(tài)，增

加病人對治療的信心，積極配合治療和護理。

（二）營養(yǎng)護理

進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應新鮮、易消化。重病人需要實施胃腸外營養(yǎng)支持。

（三）手術前后護理

同胃十二指腸于術護理。

（四）化療護理

同化療護理常規(guī)。

八、健康教育

（一）休養(yǎng)環(huán)境要安靜、舒適、無噪音。

（二）注意勞逸結合，行為規(guī)律的健康生活方式，飲食少量多餐。

（三）加強自我情緒調控，保持樂觀向上的精神狀態(tài)。

（四）遵醫(yī)囑完成術后化療。

（五）術后每隔2?3個月復查一次，出現異常情況隨時就診。

第十一節(jié)肝膿腫

一、概念

肝臟受感染后，因未及時處理或不正確處理而形成膿腫。有細菌性和阿米巴性兩種。

二、臨床特點

寒顫、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，體溫可高達38?40C,多表現為弛張熱。

三、醫(yī)療目標

手術切開引流，積極治療原發(fā)病灶，應用大量抗生素，營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。

四、護理目標

病人體溫恢復正常，疼痛消失，按合理的飲食計劃進食，營養(yǎng)改善。

五、護理問題

（一）體溫過高與細菌感染肝臟形成膿腫所致有關。

（二）疼痛與腹腔內感染、手術切U有關。

（三）有體液不足的危險低于機體需要量與高熱后大汗、液體攝入不足、引流液過多有關。

（四）潛在并發(fā)癥腹腔內感染。

六、專科評估

（一）詢問患者何時出現寒顫、高熱、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。

（二）了解發(fā)病急緩及病程長短，既往健康情況，有無膽結石、骨髓炎、中耳炎等化膿性感染疾病病史。

有無肝區(qū)疼痛及疼痛的性質。

（三）全身營養(yǎng)障礙，有無消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等。

七、護理措施

（-）同普外科一般護理常規(guī)。

（二）病情觀察全身中毒癥狀嚴重者，應密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，有無感

染性休克癥狀。?旦出現及時與醫(yī)生聯系進行處理。

（三）高熱的護理患者持續(xù)高熱時應給與頭部置冰袋，物理降溫、鼓勵病人多飲水，隨時測體溫、

脈搏、呼吸，觀察記錄降溫效果，必要時藥物退熱、鎮(zhèn)靜并給與吸氧，及時補充水電解質維持酸堿平衡。

（四）飲食護理給高熱量、高維生素易消化的飲食。

（五）抗生素治療遵醫(yī)囑應用敏感抗生素，密切觀察藥物的療效及毒副作用。

（六）疼痛的護理與患者交談分散注意力，必要時遵醫(yī)囑應用止痛藥物。

（七）引流的護理半臥位，有利于呼吸和引流。保持引流通暢，觀察引流液的性質、膿液的粘稠

度，有無壞死組織，用生理鹽水反復沖洗腹腔，記錄每H引流膿液量。少于10ml或膿腔容量少于15ml即

可拔管，改換凡士林紗布條引流。

（八）間隔換藥至膿腔閉合。

八、健康教育

（一）保持環(huán)境空氣新鮮、通風，室溫18℃?22℃,濕度50%?70%為宜。

（二）保護肝功能，宜進高碳水化合物、高維生素、低脂易消化飲食，忌用對肝臟有損害的藥物。

（三）指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的表現。

（四）注意適量鍛煉身體，提高機體抵抗力。

第十二節(jié)肝癌

一、概念

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

繼發(fā)性肝癌：是肝外各系統(tǒng)的癌腫，特別是消化道及盆腔部位的癌腫，通過門靜脈、肝動脈淋巴管等

途徑轉移到肝。

二、臨床特點

肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道癥狀以及肝腫大。

三、醫(yī)療目標

采取手術治療輔助放療、化療、免疫治療，使癌腫縮小，癥狀改善，延長生存期。

四、護理目標

樹立信心戰(zhàn)勝疾病，參與配合治療，掌握相關疾病知識，維持營養(yǎng)平衡，促進體力恢復。對晚期腫瘤

盡量減輕其疼痛。

五、護理問題

（一）營養(yǎng)失調低于機體需要量與肝功能減退、食欲下降有關。

（二）疼痛與手術切口、腹腔內感染、晚期癌癥有關。

（三）潛在并發(fā)癥腹腔內出血肝昏迷

六、專科評估

（一）詢問肝癌病因的相關因素，如肝炎、肝硬化、肝腫大.致癌物質接觸史及飲食習慣，是否常進食

黃曲霉素污染和亞硝類食物及酗酒史。

（二）了解家族中有無肝癌及其他癌腫發(fā)病史，是否來自肝癌高發(fā)區(qū)。

（三）何時出現右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時發(fā)現肝臟腫大或觸及結節(jié).、腫塊，是否有食欲減

退、消瘦、乏力等癥狀，體重減輕情況。

（四）發(fā)病過程中有無不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無黃疸、嘔血、便血史。

（五）評估病人情緒，是否有由于疼痛、化療等身體不適和對治療預后的擔心而出現的各種情緒反應。

營養(yǎng)狀況，有無水鈉潴留、腹水及下肢水腫、惡病質。

七、護理措施

（-）同普外科手術前后護理常規(guī)。

（二）環(huán)境要安靜舒適，術后第2天可給予半臥位，避免劇烈咳嗽，過早活動有可導致肝斷面出血，半

肝以上切除者需間斷給氧3?4天。

（三）遵醫(yī)囑適時給予止痛藥物，指導控制疼痛分散注意力的方法。

（四）肝癌病人宜食用適量高蛋白、高熱量、多維生素飲食，少食多餐，盡量使病人吃到喜愛的食物，

適量補充白蛋白、維生素B、維生素C、維生素K。

（五）肝癌病人常有腹水和水腫，要注意監(jiān)測電解質和血清蛋白水平，觀察記錄體重、出入量、腹圍及

水腫程度。

（六）心理護理：對化療及放療的患者因頭發(fā)脫落引起的心理不適，應做好心理護理，以消除其顧慮，

必要時協助其佩戴假發(fā)。

八、健康教育

（一）指導患者對治療樹立信心，康復期間保持良好的情緒，使生活有規(guī)律、配合適當鍛煉，促進身心

康復。

（二）遵醫(yī)囑按時服藥治療，按規(guī)定完成預定療程。

（三）注意營養(yǎng)，多吃富含優(yōu)質蛋白的食物和新鮮蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化為宜，如有腹水、

水腫，應避免食用過多的鹽。

（四）避免便秘，為預防血氨升高，可用適量的緩瀉劑，保持大便通暢。

（五）病人應多休息，如體力許可，可適當活動。

（六）出院后囑病人及家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸、疲倦等癥狀，如有及時就診。

第十三節(jié)門脈高壓

一、概念

門脈高壓癥是發(fā)生于門靜脈血流受阻，血液淤滯引起的門靜脈壓增高，正常門靜脈壓是1.27?

2.35kPa,門靜脈高壓時可達到2.94~4.90kPa?

二、臨床特點

脾腫大、脾功能亢進，繼而發(fā)生食道、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便以及腹水。

三、醫(yī)療目標

采取靜脈分流、轉流術式充分降低門靜脈壓力，制止食道、胃底曲張的靜脈出血，保護肝臟功能。

四、護理目標

使病人保持良好的情緒，配合治療，生活規(guī)律，保護肝臟功能。

五、護理問題

（一）體液過多與腹水、門脈高壓、低蛋白血癥有關。

（二）營養(yǎng)失調低于機本需要量與肝代謝功能減退、膽汁分泌不足、惡心、嘔吐有關。

（三）有體液不足的危險與嘔血、便血.，有效循環(huán)血量減少有關。

（四）有誤吸的危險與嘔血有關。

（五）潛在并發(fā)癥肝昏迷、消化道大出血

六、專科評估

（一）有無慢性肝炎、腹水、黃疸以及肝臟腫大程度、有無疼痛。

（二）嘔血、黑便的次數、數量及治療情況。

（三）監(jiān)測生命體征，觀察尿量、顏色變化，監(jiān)測血紅蛋白、血氨、電解質動態(tài)變化。

七、護理措施

（一）臥床休息，保持安靜，減少機體能量消耗。

（二）鼓勵病人進食高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、無刺激性少渣飲食，如有腹水直低鹽飲食，

如有消化道大出血禁飲食，必要時三腔管壓迫止血。

（三）定期為病人測體重、量腹圍，詳細記錄24小時出入量，以便了解腹水變化情況。

（四）定時監(jiān)測中心靜脈壓，血壓、心率、呼吸，密切觀察是否有血容量的增加而導致的再出血。

（五）消化道出血護理

1.絕對臥床休息，頭偏向一側，利于嘔吐物排出，防止窒息。

2.盡快建立靜脈通路，遵醫(yī)囑做好交叉配血，并要快速輸液、輸血，補充血容量。

3.遵醫(yī)囑應用止血藥，注意藥物副作用，按時給藥。

4.氧氣收入，以減輕組織缺氧。

5.插三腔兩囊管止血，并保持其效能。

（六）肝昏迷護理

1.密切觀察意識狀況，注意有無精神錯亂，自我照顧能力降低，性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥

狀。

2.飲食護理禁食高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水電解質和其他營養(yǎng)平衡。

3.絕對臥床休息，避免劇烈活動，防止出血，如發(fā)生出血應及時處理，以免血液在腸道內分解成氨，

吸收后血氨升高，并宜輸新鮮血。

4.術前3天即給病人行腸道準備，口服抗生素，抑制腸道細菌。術前晚溫水清潔灌腸，禁用肥皂水，

以減少血氨的來源和消除術后誘發(fā)肝昏迷的因素。

5.根據醫(yī)囑給予保肝治療，防止肝昏迷。

6.遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物。

八、健康教育

（一）合理飲食宜新鮮、易消化、高維生素、高糖，限制蛋白質，忌粗糙刺激性食物。

（二）注意休息避免過度勞累，情緒激動，要逐漸增加活動量。

（三）定期復查肝功能，發(fā)現異常及時治療。

（四）指導病人戒煙、成酒。

（五）告知病人出現腹痛、腹脹、血便、嗜睡、煩躁、澹妄等及時就診。

第十四節(jié)肝移植

一、概念

器官移植：臨床上用手術的方法將健康的活性器官移植到病人體內使之迅速恢復功能，以替代相應器

官因致命性疾病而喪失的功能，達到治愈的目的叫作器官移植。

肝移植：因致命性肝病，以手術植入一個健康的肝臟，來獲得肝功能的良好恢復，稱為肝移植。通常

可行的是同種異體肝移植，即植入另一個人的肝臟，由于肝臟是人體的單一器官，植入肝臟的來源多為尸

體肝。近年來對20%正常肝組織經過再生可以恢復良好肝功能的認識，使供肝來源擴大為活體肝。

二、肝移植類型

臨床肝移植有兩種類型：原位肝移植和異位肝移植。先切除病肝，然后在原解剖位置上立即置入一個

新的肝臟，叫做原位肝移植;異位肝移植又稱為輔助肝移植，即保留原病肝，而在腹腔的其他位置置入另

?個新肝。后者從理論上講具有可以避免施行技術上極為困難的病肝切除手術，同時又能利用原肝的剩余

功能，以及移植肝存活不良或無功能時便于切除等優(yōu)點，但事實上由于腹腔內并不存在新移植肝的空位，

特別是傳統(tǒng)的全肝移植，迫使橫膈上升，造成呼吸困難甚至病人死亡。因此臨床應用多采用原位肝移植，

異位肝移植手術相對簡單，一般用于治療急性肝功能衰竭急診手術。

肝移植發(fā)源于20世紀50年代，迄今已有40余年。特別是80年代以來，隨著環(huán)抱菌素A、FK506等

藥物的問世，新的長效保存液的發(fā)明及各種手術技術的創(chuàng)新，肝移植已成為治療終末期肝臟疾病的有效治

療手段。我國肝移植發(fā)展較晚，1977年在上海、武漢等地相繼開展了肝移植的工作，經過20余年的勢力

和探索已取得輝煌的成績。

三、肝移植的適應證及手術時機

可以認為，一切肝臟疾病在現有的治療手段不能治愈，并預計在短期內無法避免最終死亡的患者，都

是肝移植的適應證。?般將原發(fā)疾病分為兩類：肝惡性腫瘤和終末期良性腫瘤。前者是引導進行肝移植的

主要疾病，近年來.隨著對肝移植研究的深入，以各種類型肝硬化為主的終末期良性腫瘤已成為目前肝移

植的重要適應證。概括來說，主要適應證在兒童是先天性膽道閉鎖和一些先天性肝代謝疾病，在成人主要

是各種類型的終末期肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌。

四、肝移植術式

（一）原位肝移植：肝移植的標準術式。移植分兩個手術組進行，供肝切除組和另一組先做病肝全切除

然后植入新肝。

（二）背駝式肝移植。

（三）減體積肝移植。

（四）劈離式肝移植。

（五）活體親屬供肝移植。

五、醫(yī)療目標

用手術的方法，將健康的肝臟移植到病人體內以代替病人原有的肝臟功能。

六、護理目標

使病人了解臟器移植的相關知識.情緒穩(wěn)定，配合檢查，順利渡過手術期，監(jiān)測肝臟功能，及時發(fā)現

排異反應，使患者能參加適當的學習、工作。

七、護理問題

（一）知識缺乏與信息來源受限，特定知識缺乏有關。

（二）焦慮、恐懼與對治療條件、方法缺乏認識、不了解預后結果有關。

（三）出血與手術創(chuàng)面大、使用抗凝劑有關。

（四）有感染的危險與手術范圍大，使用大劑量強效免疫抑制劑有關。

（五）有處理治療方案不當、無效的危險與知識缺乏有關，如對預防感染、飲食管理、

病程記錄、藥物治療、排斥反應、跟蹤護理等知識缺乏有關。

八、專科評估

（-）了解病人心理狀態(tài)及心理需求。

（二）評估病人一般營養(yǎng)狀態(tài)、原有疾病，術前準備情況。

九、護理措施

（一）術前護理

1.同普外科術前護理常規(guī)。

2.心理護理了解病人心理狀態(tài)，認真解答病人提出的疑問，盡快與病人進行溝通。介紹國外良好的

治療效果，為病人提供安靜的治療環(huán)境，消除病人的焦慮、恐懼，做好心理疏導，取得病人的信任。

3.協助病人完成各種輔助檢查，做好檢查前的指導準備工作。

4.改善病人的營養(yǎng)狀況，提高手術的耐受性。

(二)術后護理

1.預防感染

(1)保護性隔離住單人房間，限制人員進入，入室人員需戴口罩、帽子，穿專用鞋及隔離衣，認

真洗手，限用0.02%過氧乙酸浸泡，再用清水沖洗雙手。病室門口放0.02%過氧乙酸浸泡后的地墊，每日

更換一次。

(2)物品、空氣、被服、隔離衣等高壓蒸氣滅菌，大小便器、餐具臭氧消毒，滅菌，臺面儀器等用速

效劑浸泡的濕抹布擦拭，每日3次，地面用0.02%速效劑拖地，每日3次。

(3)空氣紫外線照射30分鐘，每日4次，一周后改為每日2次。

(4)空氣細菌培養(yǎng)每周3次。

(5)鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動，協助拍背、超聲霧化