中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)

科

年

目錄

醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案..........................................3

附一：質(zhì)控工作指標(biāo).......................................8

考核內(nèi)容及計(jì)分方法.......................................10

各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).....................................11

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則.....................................29

質(zhì)控考評(píng)細(xì)則.............................................30

臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn).........................................33

終未病歷質(zhì)量評(píng)分表.......................................37

病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室）.......................40

病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室）.........................43

終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明和格式...........................45

合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).....................................51

麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).................................52

門急診病案檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)...................................53

處方點(diǎn)評(píng).................................................54

門診處方質(zhì)量檢查表.......................................55

質(zhì)量控制管理制度.........................................55

科室質(zhì)控管理制度.........................................56

科室質(zhì)控人員名單.........................................57

年度工作計(jì)劃.............................................58

學(xué)習(xí)（會(huì)議）記錄.........................................59

月質(zhì)控分析...............................................74

年度工作總結(jié).............................................89

醫(yī)療質(zhì)控實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以

求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理，明確質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)(見(jiàn)附一)并將其納入醫(yī)療

管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

(三)、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論

制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活

動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為三個(gè)層次：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、職能部門管理層、科室

管理層(醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量

控制網(wǎng)絡(luò)體系)。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士

長(zhǎng)組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人的；醫(yī)療質(zhì)量管理控制

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；護(hù)理質(zhì)量管理控制由護(hù)理部負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，

作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測(cè)、控制和管理。

(2)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評(píng)估。

(3)系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、

常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長(zhǎng)期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。

(6)及時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)，制訂改進(jìn)建議與措施。

(7)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

(1)在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和工作制

度。

(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。

(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床

一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行

情況，對(duì)科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管

理委員會(huì)匯報(bào)。

(5)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)

后，通報(bào)相應(yīng)科室及責(zé)任人并提出整改意見(jiàn)。

(6)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室

質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

(7)定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下設(shè)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查組，分為手術(shù)科室，非手術(shù)科室，醫(yī)

技、藥劑科室，門急診，院感共五個(gè)質(zhì)控小組。

其職責(zé)是：

檢查醫(yī)療過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量，尤其是檢查各醫(yī)療科室執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度及技

術(shù)操作規(guī)程的情況，不斷優(yōu)化工作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量。每月至少檢查一次。檢查過(guò)

程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要以書(shū)面形式向醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦匯報(bào)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、

質(zhì)控小組組長(zhǎng)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：

(1)主要負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用

規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是

醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出

整改措施。

4、科室質(zhì)控員職責(zé)

每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開(kāi)全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)

會(huì)議，在每月的10日前完成科室質(zhì)控自查報(bào)告，以及科室整改措施一起以書(shū)面形式上

報(bào)醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。

三、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的管理要求

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療

技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在

質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保

醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

(3)門診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書(shū)寫(xiě)合理。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)

醫(yī)師診視；c.收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院：b.患者拒絕住

院需履行簽字手續(xù)。

(10)按?？剖罩尾∪恕?/p>

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。

(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)

和所需的其它?？茩z查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、

特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的

記錄

(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。

若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

(2)新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,

查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診

治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首

頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂

嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4.病房科主任、副主任醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

(3)對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房

1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù);

②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診

斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)

前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)

務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)控內(nèi)容及方法

1.臨床科室自查考核

(1)自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查,

以及每月組織召開(kāi)一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會(huì)議(必須有記錄)，并在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限

內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報(bào)告并上報(bào)質(zhì)控辦。

(2)自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床

醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常

規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、

不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作

常規(guī)為依據(jù)。

規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運(yùn)行的基本制度，特別是醫(yī)療

質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、

疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制

度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、中醫(yī)病

例討論制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度等。各種制度

的具體要求參照行業(yè)和部門的規(guī)章制度以及《醫(yī)院制度與職責(zé)匯編》等規(guī)范執(zhí)行。

2、醫(yī)技、藥劑科按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》考核。

3.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室考核

(1)主要醫(yī)療考核指標(biāo)：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、辨證論

治優(yōu)良率、辨證使用中成藥率、入出院診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院

三日確診率、危重病人搶救成功率、處方書(shū)寫(xiě)合理率、成份輸血率、傳染病報(bào)告及院

感報(bào)告完成率。

(2)病歷質(zhì)量考核

以往在病歷質(zhì)控過(guò)程中，偏重終末質(zhì)控，本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運(yùn)

行(在架)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量?jī)刹糠帧?/p>

監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；了解病歷完成的及時(shí)性、完整性；向臨

床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時(shí)修正病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題。

監(jiān)控方法：運(yùn)行病歷質(zhì)控是由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，終末病歷質(zhì)控是由病案室質(zhì)

控人員完成。

運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到全院各病房檢查方式進(jìn)行。運(yùn)行病歷以疑難危重病

倒為主；除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。

內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查危重、疑難、輸血的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查大中型手術(shù)的病歷。

抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問(wèn)題以書(shū)面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人(注明病歷中存在

的問(wèn)題)。

終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對(duì)回收到病

案室的病歷進(jìn)行普查與抽查。每月抽各科5份病歷送醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)審。

(3)所檢查項(xiàng)目：科室管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全、傳染病管理、毒麻藥、

精神藥品管理、臨床用血、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染管理質(zhì)量(另有

專冊(cè))，兒保婦保管理，出生證管理，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及所占比例見(jiàn)附件2。

(4)環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋給各科室。

附一：

質(zhì)控工作指標(biāo)

1、出入院診斷符合率295%。

2、術(shù)前、術(shù)后診斷符合率290%。

3、無(wú)菌切口感染率W1.5%。

4、院內(nèi)感染率W8%。

5、甲級(jí)病歷率＞90%,無(wú)丙級(jí)病歷。

6、各科人員崗位職責(zé)執(zhí)行合格率100%。

7、診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范執(zhí)行合格率100%。

8、各項(xiàng)制度執(zhí)行率100%。

9、醫(yī)、護(hù)人員三基理論考試合格率100%。

10、入院證候診斷準(zhǔn)確率290%。

11、辯證治療優(yōu)良率290%。

12、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率》95%。

13、急、危重、疑難病中醫(yī)治療率》30%。

14、門診中醫(yī)治療率285%,病房中醫(yī)治療率270%。

15、治愈好轉(zhuǎn)率290%。

16、入院三日確診率95%。

17、傳染病漏報(bào)率0。

18、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0次。

19、住院病人死亡率W3%,住院病歷中醫(yī)書(shū)寫(xiě)合格率100%（產(chǎn)科、白內(nèi)障病人

除外），門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率298%,處方合理率295%。

20、成分輸血率265%。

21、輸血治療同意書(shū)簽署率100%。

22、輸血申請(qǐng)逐級(jí)審批率100%o

23、輸血反應(yīng)卡發(fā)放率及回收率100%。

24、受血前病原體檢測(cè)率100%。

25、住院病人抗菌藥物使用率＜60%、門診患者抗菌藥物使用率W20%、I類切口

（手術(shù)時(shí)間少于2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率W30%。

26、住院部每月開(kāi)展單病種管理。

27、甲級(jí)A光片率235%,合格片率297%,臨床與放射診斷符合率290%。

28、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VISW150%。

29、B超檢查陽(yáng)性率270%。

30、飲片質(zhì)量合格率100%,煎藥質(zhì)量?jī)?yōu)良率296%,處方計(jì)價(jià)合格率295%,

偽劣藥品0。

31、住院病人中藥飲片煎劑使用率250%；

32、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例230%,中藥飲片

處方占門診處方總數(shù)的比例230%；

33、門診病人中醫(yī)非藥物治療率285%（考核針推科）；

34、全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?10%；

35、中藥調(diào)劑準(zhǔn)確率100%。

附件二考核內(nèi)容及計(jì)分方法

，核項(xiàng)

科醫(yī)醫(yī)傳毒麻藥、臨病醫(yī)醫(yī)兒出合

X分值室療療染精神藥床歷療院保zl;.計(jì)

科*

管核安病品管理用質(zhì)質(zhì)感婦證分

理心全管血J里SLJ里SL染保管

制理管指管笛理

度理標(biāo)理理

內(nèi)1科101010555301015100

內(nèi)2科

內(nèi)3科

骨傷1科

骨傷2科

外1科

外2科

眼耳鼻

喉科

針推科

婦、產(chǎn)551055530151055100

科

手麻科101055103030100

急診科1010105302015100

口腔科10151510151520100

門診10151010202015100

放射科1010304010100

功能1015204015100

科、胃

腸鏡室

檢驗(yàn)科101010203020100

藥劑科201010203010100

各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核部門:考核時(shí)間：年月

飛目

序分扣分

考核項(xiàng)目目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)於號(hào)值原因

每月

每月按要求填寫(xiě)一級(jí)質(zhì)10日

控自查表:質(zhì)控表、單病種、前填要求每月10日前上交上個(gè)月資料，不按

1前三位疾病、綜合質(zhì)量管理寫(xiě)上3時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，

指標(biāo)、抗生素自查表、科主個(gè)月依此類推。

內(nèi)1任手冊(cè)、院感手冊(cè)。工作

科

情況

1次/

內(nèi)2科室2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)1未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，不學(xué)習(xí)扣3分。

月

科管理

1次/未開(kāi)展減1分，查記錄和講稿，不按時(shí)學(xué)

10分3每月科室業(yè)務(wù)講座2

月習(xí)減0.5分。

內(nèi)3

單病種控制上報(bào)準(zhǔn)確（半年及時(shí)

科41不及時(shí)減0.5分，未報(bào)減1分

/次）準(zhǔn)確

填寫(xiě)

骨傷住院通知單及各種醫(yī)療文填寫(xiě)不全每處扣0.1分.姓名、性別、年

5符合1

1科件齡錯(cuò)誤：每項(xiàng)各扣50元。

要求

符合

骨傷6合理用藥考核2另冊(cè)按合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核

要求

2科

符合發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病

7病人知情同意制度1

要求歷不完善減0.1分

外1

根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行

科符合

8首診負(fù)責(zé)制1每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，

要求

每例扣100元。

外2

每份病例不合格減0.1分，每月至少有

科符合

9落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度1一次醫(yī)務(wù)科參與三級(jí)醫(yī)師查房，做不到

要求

醫(yī)療扣1分。

眼耳

核心符合

鼻喉10手術(shù)分級(jí)管理制度1違反制度每例減0.1分

制度要求

科

10分根據(jù)醫(yī)療核心制度及相關(guān)專科規(guī)范，未

疑難、危重病例、死亡病例、

符合按規(guī)定執(zhí)行每例減0.2分，討論中無(wú)中

針推11大中型術(shù)前討論制度、危重2

要求醫(yī)內(nèi)容減0.5分。死亡病歷不及時(shí)組織

科病人搶救制度

討論，每例扣科主任100元。

會(huì)診急平診未及時(shí)到位，一次減0.5分，

符合原則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到一次

12會(huì)診制度1

要求減0.5分。應(yīng)申請(qǐng)會(huì)診而未中請(qǐng)的扣0.5

分。

查交班記錄本，缺一天減1分，一次不

符合

13值班、交接班制度2規(guī)范減0.2分。離崗一次減2分。交接

要求

班后未查房扣2分。

根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯(cuò)

符合

14查對(duì)制度1視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、

要求

0.5,1分。

能自行登記上報(bào)，加0.2分/件;病人投

符合訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)

15不良醫(yī)療事件上報(bào)2

要求療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、

醫(yī)療護(hù)士長(zhǎng)各50元。

安全

如發(fā)生醫(yī)療事故，一級(jí)減100分,二級(jí)減

10分16發(fā)生醫(yī)療事故0

30分,三級(jí)減20分，四級(jí)減10分

發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差

17發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)3

錯(cuò)減2分，未記錄減0.1分。

內(nèi)1發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差

18發(fā)生一般糾紛或差錯(cuò)1

科錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.1分。

內(nèi)2

19院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%2每降10%扣0.5分

科醫(yī)療

內(nèi)3安全三基考試無(wú)故缺考每次扣100元，成績(jī)

科在80分以下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)

20三基考試合格率100%2

骨傷考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類

1科推。

骨傷傳染未按規(guī)定執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)一例漏報(bào)減2分，扣

2科病管對(duì)法定傳染病及時(shí)報(bào)告，漏符合罰當(dāng)事人100元；遲報(bào)一例減1分，扣

215

外1理5報(bào)率為0要求罰當(dāng)事人50元。艾滋病隨訪表不及時(shí)填

科分報(bào)按遲報(bào)處理。

外2毒麻

科藥精

眼耳神藥按照毒麻、精神藥品規(guī)范管符合另冊(cè)：按麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考

225

鼻喉品的理要求管理要求核。

科管理

針推5分

科知情同意書(shū)、申請(qǐng)單、報(bào)告單、記錄單、

輸血

符合回報(bào)單填寫(xiě)不合格一項(xiàng)減0.1分，輸血

管理23臨床合理用血5

要求前檢查不完善一項(xiàng)減0.1分，缺項(xiàng)一處

5分

減0.2分，無(wú)輸血指征減1分

病歷

質(zhì)層符合另冊(cè)：按病案相關(guān)管理制度（【2013】

24病歷書(shū)寫(xiě)與保管制度30

管理要求07號(hào)）耍求考核

30分

內(nèi)1醫(yī)療25病案甲級(jí)率290%1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。

科質(zhì)量無(wú)丙級(jí)病歷（環(huán)節(jié)病例和終發(fā)現(xiàn)1份扣質(zhì)評(píng)分50分，扣當(dāng)事人300

260

指標(biāo)末病例）元，科領(lǐng)導(dǎo)200元。

內(nèi)210分每份不合格（包括姓名、性別、年齡、

各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合符合

科271部位、落款未簽名等）減0.1分，扣罰

格要求

內(nèi)3當(dāng)事人50元/人次。

科28危重病人搶救成功率>80%2小于80%減1分，每提高5%加1分。

29醫(yī)院感染漏報(bào)率<20%1漏報(bào)超過(guò)20%每例減1分

骨傷

1科30醫(yī)院感染發(fā)生率W8%1每超1%減1分

31中醫(yī)證候準(zhǔn)確率290%1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。

骨傷

2科32中醫(yī)治療率>70%1每降1%減0.1分，每提高10%加1分。

33辨證論治優(yōu)良率290%1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。

外1

科34中成藥辨證使用率290%1每降1%減0.1分，每提高1%加1分。

每下降1%扣除科室當(dāng)月效益工資總額

外住院病人中藥飲片煎劑使

2^50%2%,每提高10%按當(dāng)月效益工資總額的

科用量

1%給予科室獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)5%。

2中醫(yī)師為40%,西醫(yī)外科、急診科醫(yī)師為

眼耳單項(xiàng)門診病人中藥飲片（內(nèi)服、

3710?010%,其他為20%,每低1%,扣罰50.00

鼻喉獎(jiǎng)罰外用）處方率

40%元，每提高1%,獎(jiǎng)勵(lì)10.00元。

科

每下降1%扣除科室當(dāng)月效益工資總額

門診病人中醫(yī)非藥物治療

^85%0.5%,每梃高1%按當(dāng)月效益工資總額的

針推率（針推科）

0.2%給予科室獎(jiǎng)勵(lì)。

科

醫(yī)院

感染

35另冊(cè)考核

管理

15分

每月

10日

每月按要求填寫(xiě)一級(jí)質(zhì)

前填要求每月10日前上交上個(gè)月資料，不按

控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)

1寫(xiě)上5時(shí)填報(bào)，每超1天扣50元，2天100元，

量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、

科室個(gè)月依此類推。

院感手冊(cè)。

管理工作

10分情況

手麻1次/

2醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)2未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)習(xí)扣2分。

科月

1次/

3每月科室業(yè)務(wù)講座3未按時(shí)學(xué)習(xí)扣1分，未學(xué)習(xí)扣3分。

月

符合發(fā)生知情不完善被投訴的減1分.每份病

醫(yī)療4病人知情同意制度2

要求歷不完善減0.1分

核心

根據(jù)醫(yī)療核心制度,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行

制度符合

5首診負(fù)責(zé)制2每例減0.1分.發(fā)現(xiàn)推諉病人，經(jīng)查實(shí)，

10分要求

每例扣100元。

會(huì)診急平診未及時(shí)到位，一次減0.5分；

符合

6會(huì)診制度2原則上?？苹蚩浦魅螘?huì)診，未做到一次

要求

減0.5分

根據(jù)醫(yī)療核心制度要求，每次發(fā)生差錯(cuò)

查對(duì)制度（特別是手術(shù)查對(duì)符合

72視產(chǎn)生后果嚴(yán)重，輕、中、重減0.2、

制度）要求

0.5、1分。

建立會(huì)診登記本、交接班登

記本、危重疑難麻醉術(shù)前討符合不按時(shí)登記每次減1分。死亡病歷不及

82

論登記本、死亡病例討論登要求時(shí)組織討論，每例扣科主任100元。

記本等，并及時(shí)歸檔；

9院內(nèi)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參加率100%0.5每降10%扣0.1分

三基考試無(wú)故缺考每次扣100元，成績(jī)

符合在80分以下每次扣50元，并補(bǔ)考，補(bǔ)

10“三基”考核合格率100%；0.5

要求考不及格再扣50元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類

推。

如發(fā)生醫(yī)療事故，一級(jí)減100分,二級(jí)減

11發(fā)生醫(yī)療事故0

醫(yī)療30分,三級(jí)減20分，四級(jí)減10分

安全發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減3分，發(fā)生重大差

12發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)2

5分錯(cuò)減2分，未記錄減0.5分。

發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減1分，發(fā)生一般差

13發(fā)生一般糾紛或差錯(cuò)1

錯(cuò)減0.2分，未記錄減0.5分。

能自行登記上報(bào)，加0.2分/件;病人投

符合訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣0.2分/件。有不良醫(yī)

14不良醫(yī)療事件上報(bào)1

要求療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、

護(hù)士長(zhǎng)各50元。

符合

15各種神經(jīng)阻滯成功率290%5降1%減0.1分，每提高5%加1分。

醫(yī)療要求

質(zhì)量符合

16硬膜外阻滯成功率》95%5降1%減0.1分，每提高1%加0.1分。

指標(biāo)要求

30分與麻醉相關(guān)的I、n級(jí)醫(yī)療符合

172增加0.01%減0.5分

事故發(fā)生率W0.08%要求

非危重病人麻醉死亡率W符合

182增加0.01%減0.5分

0.02%要求

急診危重病人搶救成功率符合

192降1%減0.1分，每提高10%加1分。

N80%要求

符合

20術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%6少一次減1分

醫(yī)療要求

手麻

質(zhì)量:符合

科21腰麻后頭痛發(fā)生率＜10%；2增加1%減0.1分

指標(biāo)要求

麻醉技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操

符合

22作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率4降1%減0.1分

要求

100%；

符合

23硬膜穿破發(fā)生率＜0.6%；2增加0.1%減0.1分

要求

毒麻

藥精

神藥按照毒麻、精神藥品規(guī)范管符合另冊(cè)：按麻醉藥品管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考

245

品的理要求管理要求核。

管理

5分

麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率〉書(shū)寫(xiě)不清楚、漏報(bào)、涂改者每處扣0.5

病歷

98%;及時(shí)將麻醉前訪視記分,缺麻醉記錄單屬丙級(jí)病案,扣質(zhì)評(píng)分

質(zhì)量符合

25錄單、麻醉記錄單、麻醉后1050分，不及時(shí)書(shū)寫(xiě)每次減1分。代簽名

管理要求

隨訪記錄單匯總、裝訂、歸每處扣50元，1人多號(hào)或多個(gè)年齡每例

10分

檔；各扣50元。

醫(yī)院

感染

26另冊(cè)考核

管理

30分

醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（1次/達(dá)到

12未按時(shí)開(kāi)展減1分，未開(kāi)展減2