RCA在改進(jìn)婦科術(shù)前準(zhǔn)備流程預(yù)防患者跌倒的應(yīng)用根因分析(rootcauseanalysis，RCA)是指一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回溯性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行共同從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施Ⅲ。國(guó)內(nèi)醫(yī)療屆大致將RCA分為4個(gè)階段，第一階段事件調(diào)查，包括組織RCA小組，定義要解決的問(wèn)題，利用工具進(jìn)行資料收集；第二階段近端原因確認(rèn)；第三階段確認(rèn)根本原因及擬定對(duì)策；第四階段執(zhí)行改善行動(dòng)計(jì)劃及督查。跌倒是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方；但不包括暴力、意識(shí)喪失、偏癱或癲癇發(fā)作所致的跌倒]。本文就一例婦科患者在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生跌倒，應(yīng)用根因分析方法確定患者跌倒的根本原因，對(duì)術(shù)前流程進(jìn)行改進(jìn)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下：01臨床資料女，39歲，因“子宮多發(fā)性肌瘤，中度貧血”入院，入院時(shí)血紅蛋白72g／L，人院時(shí)莫爾斯跌倒評(píng)分15分。患者術(shù)前1日口服甘露醇行腸道準(zhǔn)備，腹瀉4次，夜間休息較差。手術(shù)日晨7點(diǎn)20分患者至檢查室行術(shù)前準(zhǔn)備，走向檢查床時(shí)突然跌倒，護(hù)士立即查看患者，患者神志清楚、生命體征無(wú)異常，立即扶患者坐于凳子上休息并陪伴，約幾十秒突然再次跌倒，立即通知值班醫(yī)生，測(cè)隨機(jī)血糖為5．7mmol／L，跌倒后行CT檢查無(wú)異常。02方法2．1成立RCA小組：針對(duì)發(fā)生的不良事件，立即組建RCA小組，小組成員包括當(dāng)天夜班護(hù)士、臨床一線護(hù)士、該護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、臨床護(hù)理專家及護(hù)理部分管副主任，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任RCA負(fù)責(zé)人，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查。并確定問(wèn)題。組建RCA小組應(yīng)審慎考慮是否納入當(dāng)事人，小組負(fù)責(zé)人應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，組織會(huì)議并主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作。2．2資料收集跌倒發(fā)生后，RCA小組立即進(jìn)行資料收集，以避免因時(shí)間過(guò)久遺忘部分細(xì)節(jié)，導(dǎo)致偏差訪談了夜班護(hù)士、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)士、患者及家屬共4人，并收集了病案資料、相關(guān)檢查報(bào)告、婦科護(hù)理常規(guī)及操作SOP。對(duì)收集到的資料按時(shí)間順序進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)(見(jiàn)表1)，并提出問(wèn)題點(diǎn)。2．3

問(wèn)題確認(rèn)：當(dāng)日下午立即召開(kāi)RCA小組會(huì)議，定義本次解決的問(wèn)題為：解決婦科術(shù)前患者跌倒問(wèn)題。根據(jù)收集的資料討論并繪制事件流程圖，再現(xiàn)事件發(fā)生的每個(gè)步驟。2．4近端原因確認(rèn)：根據(jù)收集的資料，確定可能的近端原因：患者中度貧血，護(hù)士對(duì)其貧血癥狀未充分評(píng)估；護(hù)士未評(píng)估到患者術(shù)前晚休息差，未干預(yù)；術(shù)前準(zhǔn)備等待時(shí)間長(zhǎng)；口服甘露醇，水及電解質(zhì)丟失較多；第一次跌倒后處理不當(dāng)。從人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面分析根本原因，繪制魚(yú)骨圖如下：圖1跌倒根因分析魚(yú)骨圖2．5確定根本原因及對(duì)策：2．5．1術(shù)前準(zhǔn)備流程欠規(guī)范：目前術(shù)前準(zhǔn)備均集中與術(shù)晨完成，患者在檢查室外等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。對(duì)策：進(jìn)行流程再造：①檢查室內(nèi)安裝呼叫器，分批呼叫患者，減少等待時(shí)間；②特殊患者在護(hù)士或家屬陪同下進(jìn)檢查室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備或在床旁進(jìn)行；③在檢查室外設(shè)置座椅，供患者等待時(shí)休息。2．5．2術(shù)前評(píng)估制度不完善，護(hù)士評(píng)估不全面患者人院時(shí)雖均進(jìn)行人院評(píng)估，但未制定術(shù)前患者詳細(xì)的評(píng)估流程，本案例中，護(hù)士對(duì)特殊患者(貧血)癥狀正確評(píng)估，對(duì)患者緊張、焦慮的情緒未充分認(rèn)識(shí)，未對(duì)患者夜間睡眠情況進(jìn)行評(píng)估，從而未及時(shí)干預(yù)患者睡眠。對(duì)策：修訂婦科手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估制度，制定了詳細(xì)的婦科手術(shù)患者護(hù)理SOP，對(duì)特殊患者、患者夜間睡眠情況、社會(huì)心理狀態(tài)的評(píng)估都做了相關(guān)規(guī)定，細(xì)化和規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為。2．5．3護(hù)士對(duì)患者跌倒后處理不當(dāng)。當(dāng)患者跌倒后，護(hù)士未及時(shí)將患者置于推床或檢查床，繼而患者發(fā)生第二次跌倒。對(duì)策：組織全體護(hù)士進(jìn)行“跌倒預(yù)案演練”，保證人人過(guò)關(guān)。2．5．4腸道準(zhǔn)備方法較陳舊。婦科術(shù)前患者采用口服甘露醇+清潔灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者禁食禁飲時(shí)間長(zhǎng)，水電解質(zhì)丟失較多。對(duì)策：探討最佳腸道準(zhǔn)備方法，取代數(shù)次低效的清潔灌腸，既減輕患者的不適，減少術(shù)前準(zhǔn)備及等候時(shí)間，又減少護(hù)士不必要的工作量，護(hù)士將更多的時(shí)間用于觀察、關(guān)心病患者。2．6執(zhí)行改善行動(dòng)與督查：針對(duì)根本原因，制定改進(jìn)計(jì)劃。由于手術(shù)室空間問(wèn)題，暫不能將術(shù)前準(zhǔn)備放到手術(shù)室做外，其余計(jì)劃均實(shí)施。檢查室安置呼叫設(shè)備，一周內(nèi)完成，評(píng)估細(xì)則及SOP，護(hù)士培訓(xùn)、演練兩周內(nèi)完成。成立科研小組，探索優(yōu)效腸道準(zhǔn)備方法，對(duì)腸道準(zhǔn)備方法進(jìn)行改進(jìn)。科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行督導(dǎo)，確保改進(jìn)措施的實(shí)施。03結(jié)果通過(guò)根因分析，改進(jìn)了婦科術(shù)前準(zhǔn)備流程，制訂了婦科術(shù)前評(píng)估SOP，啟動(dòng)了科研一項(xiàng)，以探索快速腸道康復(fù)。改進(jìn)后，一年內(nèi)無(wú)跌倒發(fā)生。04結(jié)論本案例通過(guò)對(duì)患者跌倒原因進(jìn)行分析，找出患者跌倒發(fā)生的根本原因，從術(shù)前準(zhǔn)備流程、術(shù)