第五章護理程序課程內容第一節護理程序的概念第二節護理程序的步驟第三節護理病案第一節護理程序的概念一、概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動2、護理程序護理程序(nursingprocess)：

是一種系統地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是護士在為護理服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統地解決問題的方法。

以理論為基礎個體化和創造性計劃性和次序性目標性和反饋性持續性和循環性合作性和廣泛性

護理程序的特點第二節護理程序的步驟護理評估assessment護理診斷nursingdiagnosis護理計劃planning實施implementation評價evaluation定義:系統地、連續地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護理對象存在的健康問題一、護理評估（一）收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據

-為制定護理計劃提供依據

-為護理評估提供依據

-為護理科研積累資料2、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人其他健康專業人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫療和護理的有關文獻（一）收集資料3、資料的種類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統或借助醫療儀器檢查出的癥狀和體征。（一）收集資料

我胸口悶。……頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。……解稀便每日2次，伴下腹脹痛。……請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶4、資料的內容一般資料：現病史：即往健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況（一）收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護理評估查閱有關資料和文獻（一）收集資料視：精神狀態、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

（二）整理分析資料1.分類按馬斯洛Maslow的需要層次論分類按人類反應型態分類按MajoryGordon的11個功能性健康型態分類請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環境陌生;化療引起脫發，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習;便秘;思念家人需要層次理論分類9種

交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感人類反應型態分類MajoryGorden的11個功能性健康型態分類

健康感知—健康管理型態營養—代謝型態排泄型態活動—運動型態睡眠—休息型態認識—感知型態自我認識—自我概念型態角色—關系型態性—生殖型態應對—應激耐受型態價值—信念型態2.復查核實是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料（二）整理分析資料3.篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。（二）整理分析資料4.分析1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素（二）整理分析資料從比較中發現異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態作比較護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫療診斷的區別醫護合作性問題二、護理診斷（一）護理診斷的定義

是關于個人、家庭或社區現存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎，這些目標應由護士負責。（二）護理診斷的組成名稱定義診斷依據相關因素定義是對護理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個體正常排便習慣改變，處于排便次數減少（或）排出干、硬糞便的狀態。2.感知性便秘:是指個體自我診斷為便秘并通過濫用緩瀉劑,灌腸和栓劑以保證每天排便一次.3.結腸性便秘:是指個體處于因食物殘渣通過停止以致其排泄形態以干,硬為特征的狀態.診斷依據是反應在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據：做出一個護理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具2、次要依據：對做出一個護理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時都存在的依據。(50%--79%病人具備)相關因素促成護理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：睡眠形態的紊亂相關因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素（三）護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現存的護理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現存的、潛在的護理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)eg：母乳喂養有效[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態。[診斷依據]主要依據：體溫高于正常范圍。次要依據：1、皮膚潮紅、發熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：（四）書寫護理診斷的注意事項使用統一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現作為相關因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛（五）護理診斷與醫護合作性問題潛在的并發癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發癥:過敏性休克

合作性問題是需要護士進行監測以及時發現其發生和情況變化的一些生理并發癥。

表4-1護理診斷與醫護合作性問題的區別

項目護理診斷醫護合作性問題決定治療者護理人員醫生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關PC(potentialcomplication)

預期目標需要為病人確定預期不需要確定預期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內能單獨解決的問題

護理措施減輕、消除、預防預防、監測并發癥的發生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息護理診斷醫療診斷描述個人對疾病的狀態、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病（六）護理診斷與醫療診斷的區別三、護理計劃護理計劃：是依據確定的護理診斷制定護理計劃的過程，即具體決策過程，是對患者實施護理的行動指南。（一）排列護理診斷的順序首優問題：威脅生命的問題中優問題：威脅健康的問題次優問題：與此次發病沒有直接聯系的問題排序原則優先排列對生命有威脅的、需立即解決的問題按馬洛斯的需要層次理論進行排列在與治療、護理原則無沖突的情況下，患者主觀上迫切需要解決的問題，可優先排列現存問題優先排列（二）設定預期目標護理目標是針對護理診斷提出的，護理對象在接受護理后，期望能夠達到的健康狀態及行為改變，即最理想的護理效果分類：短期目標、長期目標目標的陳訴方式主語：護理對象或他的一部分謂語：護理對象將要完成的并能觀察到的護理行為行為標準：行為所要達到的成都時間狀語：行為動作的時間限定條件狀語：行為動作完成所具備的條件狀況例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

產婦

學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標準（三）制定護理措施護理措施：護士協助患者實現護理目標的具體方法與手段，規定了解決健康問題的護理活動方式與步驟。分類：獨立性護理措施、協作性護理措施、依賴性護理措施1.針對性:

護理措施只能針對一個目標,一個護理目標可通過幾項護理措施來實現.2.可行性:

具體明確可行,結合病人的身心狀態,護理人員的配備及專業技術水平和醫療科學依據設備情況來制定.3.安全性:

保證病人安全,使病人樂于接受4.合作性:

有些措施需要與其他醫務人員及病人協商取得合作5.差異性:

針對不同的護理對象,護理措施應因人而異6.科學性:

應有科學依據制定護理措施的注意事項（四）護理計劃成文護理計劃：將護理診斷、護理目標、護理措施以一定格式進行書面的表述，以作為護理行為的指南和護理干預效果的評價依據。標準護理計劃根據病種不同制定出來的相應的標準護理計劃個體化護理計劃根據具體護理對象的具體情況制定的護理計劃四、護理實施實施方法直接提供護理與他人合作提供護理教育病人和家屬參與護理實施過程實施前的準備：WHAT?WHO?WHEN?WHERE?實施實施后的記錄實施過程中的注意事項實施應有學理依據全面考慮個人需要措施必須安全應明白執行醫囑，對于有疑義的應澄清應鼓勵病人積極參與把病情觀察和收集資料貫穿全過程評價何時進行？連續評價定期評價終末評價五、評價評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(三）重審護理計劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加如果目標部分實現或未實現，應該探尋導致的原因。

1．所收集的資料是否準確、全面。

2．分析護理診斷是否正確。

3．制定目標是否正確。

4．分析護理措施的設計是否恰當。

5．執行是否有效。

6．病人是否配合。

評價收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據相關因素診斷分類注意要點診斷排序確定目標制定措施書寫記錄準備執行記錄

評估診斷計劃實施護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優先順序