臨床路徑管理及實施方案臨床路徑管理及實施方案臨床路徑管理及實施方案概述

臨床路徑管理是指針對一個病種,制定出醫院內醫務人員必須遵循的診療模式,使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。為有效開展臨床路徑試點工作,根據國家衛生部、各省衛生廳的相關文件精神,結合每個醫院具體情況應制定相應臨床路徑工作的實施方案。臨床路徑管理及實施方案指導思想及實施意義

臨床路徑作為一種新的管理模式,是兼顧醫療質量管理和效率管理的現代醫療管理重要手段,也是公立醫院改革試點工作的重要舉措之一,建立醫院臨床路徑管理的長效機制及質量評估和持續改進體系,為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務,促進社會和諧。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑的概念臨床路徑是指醫院里的一組人員共同針對某一病種或手術制定的一個嚴格工作順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑管理方案

準備階段實施階段劃結果的評估與評價階段實行臨床路徑的意義臨床路徑管理及實施方案準備階段召集各科室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。臨床路徑管理及實施方案準備階段

選擇臨床路徑病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：選擇常見病、多發病、費用多、診斷明確、治療護理有模式可循、手術或處置方式差異小、需住院治療的病種為宜，治療效果和住院日較明確、醫保已經或即將定額付費的疾病或手術。病種范圍按照疾病診斷ICD－10編碼與治療方式ICD-9-CM3相結合的方法進行界定和分類試點病種范圍。臨床路徑管理及實施方案準備階段

推行臨床路徑的人員組成及其職責1）成立臨床路徑管理委員會，成員包括院長、副院長、院長助理、醫療質量管理小組、醫務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人等。2）建立臨床路徑的實踐小組。人員包括：科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。制定出每個人的具體任務。如：主治醫師負責收集和統計病人住院期間治療情況、住院天數等；護士運用護理程序收集和統計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。臨床路徑管理及實施方案

準備階段

建立要推行的手術或疾病的臨床路徑計劃1）收集資料的過程和方法在科主任的領導下醫護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。臨床路徑管理及實施方案準備階段2）路徑內容及表格制定臨床路徑通常是一套以時間為順序的、具體的“醫療服務計劃單”或表格式程序或路徑圖。多以圖表框架的形式表達，通常的做法是橫欄上標明時間周期，在縱欄中列出所安排的醫療服務的主要項目包括病人從住院到出院要逐項接受診斷治療。一般包括診斷、化驗及檢查項目、藥物治療、醫療干預、護理、藥物治療效果的評價、不良反應的監測、疾病知識教育、治療階段目標、時間要求和運動、飲食、營養，以及其他需病人協助的康復指導等。臨床路徑管理及實施方案

準備階段3）制定標準化醫囑所謂標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。臨床路徑管理及實施方案準備階段4）設定電腦套裝檢驗單臨床路徑是控制品質與經費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發生，達到控制服務品質與經費的目的.臨床路徑管理及實施方案實施階段試行臨床路徑1）各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協調以達成共識。臨床路徑管理及實施方案實施階段2）試行、修改完善臨床路徑通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。臨床路徑的制訂和執行是遵循醫療質量管理的PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環法則，循環中必須依照“循證醫學”、“循證藥學”和“循證護理”的原則，即基于最佳的可獲得的證據，結合本地區醫療水平、醫療條件，將所有為病人醫療負責的、多學科、多專業的成員群體組織起來，共同參與，互相協調，努力實現終極目標。臨床路徑管理及實施方案實施階段實施臨床路徑1）記錄：確符合診斷的病種，醫生開啟納入臨床路徑的醫囑，建立臨床路徑表和住院病歷，每天的檢查、治療、護理等措施及結果都要記錄在臨床路徑表上，出院后收回臨床路徑表。2）病人退出標準診療方案，醫生在標準化的診療方案表格上注明退出原因，并在病程記錄中記載。臨床路徑管理及實施方案實施階段3）填寫差異報表：每位病人出院后，都要填一份差異報表，以記錄各種沒有按照臨床路徑執行的地方，并進行差異分析，找出其原因，并及時改進。對偏離臨床路徑的變異進行匯總，以便于醫學統計。臨床路徑管理及實施方案實施階段4）檢查、修正差異：在記錄過程中，發現對病人的治療、檢查、護理等措施與臨床路徑不同，如差異小，不影響整個臨床路徑，則將差異記錄下來；如差異會影響整個臨床路徑的結果，但可以及時修正，則立即提醒臨床醫師修正，使治療等措施回到臨床路徑上來，避免影響整個預期的結果；如差異不只影響整個臨床路徑，而且不可修正，則應對發生差異的原因及過程進行探討。臨床路徑管理及實施方案結果的評估與評價階段評價體系臨床路徑是由一組專業人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提供服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此對某一病種及其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。在對臨床路徑進行結果評價時，應包括住院天數、住院費用、成本及收益、醫療品質、病人滿意度、并發癥發生率、再住院率、死亡率等因素。臨床路徑管理及實施方案結果的評估與評價階段變異分析變異是指在按照臨床路徑的標準計劃實施病人醫療護理活動中事先沒有想到的新的情況，就是假設的標準臨床路徑與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化。由于這些新的情況的出現，有可能改變了病人的住院天數，有可能改變了病人的預期費用，或有可能改變預期的結果。臨床路徑管理及實施方案結果的評估與評價階段變異情況的分析以及引起變異的因素的確認與改善這些因素的措施是臨床路徑中的重要過程及關鍵步驟,直接影響到臨床路徑的實施效果。在臨床路徑的實施過程中,發生變異是正常、允許的，但要進行及時、有效的變異分析和處理，無論對納入臨床路徑管理模式的患者還是對實施臨床路徑的科室都至關重要。醫護人員和醫院系統原因造成的變異多屬于可控范圍，是醫療質量持續改進的重點內容。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑變異的處理

設立緊急情況警告值班管理制度當患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況,處于危險邊緣時,醫護人員應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。患者在接受診療服務的過程中,出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。應當遵循以下步驟進行處理:臨床路徑管理及實施方案臨床路徑變異的處理(1)記錄:醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版及護理版臨床路徑表中,記錄應當真實、準確、簡明。

(2)分析:經治醫師應當與醫療個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。

(3)報告:經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施,并與科室相關人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。

(4)討論:對于較普通的變異,可以組織科內討論,找出變異的原因,提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異,應當組織相關的專家進行重點討論。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

1界定標準的住院日或手術后住院日臨床路徑有嚴格的時間性。通過科學合理的編排住院時間,使患者在最短的時間內獲得康復。2限定醫療費用增長,減輕患者及國家負擔醫護人員有序、有效、有預見的工作，不僅縮短了住院天數，同時還可達到降低醫療成本、促進醫療資源有效利用的目的。過去患者支付費用是等出院時進行結算，而臨床路徑所使用的是前瞻性支付，醫院先明確診斷，確定所需的治療，按照以往的研究成果或經驗，評估住院天數、所需的經費進行預付款制。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

3規范診療護理程序在長期的實踐中，醫護人員對患者的整個處置過程、處置情況及治療護理結果一目了然。不同的疾病、患者，在臨床路徑中該接受哪些治療與護理已成定式，并不斷標準化、規范化和程序化，從而減少患者在住院期間因醫護人員治療程序和方法的不當而導致結果的差異。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

4加強醫護合作臨床路徑是一種跨學科、綜合的、深化整體護理和整體醫療的工作模式。由醫師、護士及其他人員合作，使服務對象由入院到出院都能夠受到有效、有序的照顧。只有很好地溝通、有效地合作、提高工作效率,才能達到這一目的。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

5通過變異分析可促進質量改進醫療可根據臨床路徑治療護理的結果、變異統計、實施縱向和橫向比較，縱向可與調研的資料情況對比，橫向可與同行護理情況對比，取長補短，修改和完善臨床路徑，真正讓全院的工作都以患者為中心來運行。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

6患者和家屬能預知所接受的照顧入選的患者入院后，通過臨床路徑實施表格，可以詳細了解臨床路徑的內容及最后所要達到的康復目標，所以患者入院時就已預知將要接受的照顧。患者目標明確，有時間概念，也會積極參與到治療護理中來。臨床路徑管理及實施方案實行臨床路徑的意義

7提供優質服務，提高滿意率作為患者，需要的是最高質量的服務、最低廉的費用，而臨床路徑能滿足患者的這一要求。實行臨床路徑后,患者的滿意率明顯提高。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑的實施流程(1)經治醫師完成患者的檢診工作,會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。

(2)符合準入標準的,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據醫師版臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃,并將評估結果和實施方案通知相關護理組。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑的實施流程(3)相關護理組在接到通知后,根據護理臨床路徑,為患者作入院介紹時,向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃以及需要給予配合的內容。(4)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并做好記錄。臨床路徑管理及實施方案臨床路徑的實施流程(5)臨床路徑表中的診療及處置項目完成后,執行人應當在相應的簽名欄簽名。(6)臨床路徑文本管理包括患者住院期間:醫師版及護理版臨床路徑表存放于患者的病歷中;患者出院后:醫師版臨床路徑表由病案室在病案整理過程中,按病種收回統一保管;護理版臨床路徑表由科室護士長在患者辦理出院后,按病種收回統