產科胎膜早破的診療常規【定義】：正式臨產前胎膜破裂稱胎膜早破。【診斷要點】：1.病史有陰道流液主訴。2.陰道pH試紙變藍。3.羊水涂片有羊齒狀結晶。4.有宮縮時無胎膜鼓起。5.陰道拭子細菌培養加藥敏，在陰道檢查前進行。6.胎位檢查了解有無胎位不正或頭盆不稱。【輔助檢查】：血常規+CRP、降鈣素原+白介素6、尿常規、術前四項、凝血試驗、生化全項、血型、陰道分泌物培養及鑒定、心電圖、胎兒及附屬物彩超、肝膽胰脾彩超、心臟彩超、雙下肢深靜脈多普勒彩超。【處理原則】：一、未足月胎膜早破處理根據孕周大小可將PPROM分為無生機的PPROM(<24孕周)，遠離足月的PPROM(孕24～31周)，近足月的PPROM(孕32～36+6周)。遠離足月的PPROM(孕24～31周)，按照我國情況可以分為孕24～27周和28～31周，近足月的PPROM又分為孕32～33周和孕34～36周。1．對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：(1)準確核對孕周：依據月經周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數據等。(2)評估有無感染。(3)評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形。(4)評估母體有無其他合并癥或并發癥，如胎盤早剝等。2．確定處理方案：依據孕周、母胎狀況及孕婦和家屬意愿進行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產或有指征時剖宮產術分娩（1)立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機兒階段，由于需期待數周才能獲得生存可能，早產兒不良結局發生率較高，且母兒感染風險大，多不主張繼續妊娠，以引產為宜。②孕24～27+6周者要求引產放棄胎兒者，可以依據孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。(2)期待保胎：①孕24～27周符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28～33周無繼續妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質激素和抗生素治療，密切監測母胎狀況。(3)不宜繼續保胎采用引產或剖宮產終止妊娠：①孕34～36周，已接近足月者，90％以上的胎兒肺已經成熟，新生兒發生RDS的概率顯著下降，早產兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結局方面當前尚無充分證據證明積極引產可顯著減少新生兒嚴重感染的發生率，但是積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局¨。②無論任何孕周，明確診斷的宮內感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續妊娠者。期待保胎過程中的處理1．促胎肺成熟：(1)應用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質激素治療。但孕26周前給予糖皮質激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質激素。≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5％以上的新生兒RDS發生率，對孕34～34+6周的PPROM孕婦給予促胎肺成熟的處理，如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。(2)具體用法：地塞米松6mg孕婦肌肉注射，每12小時1次，共4次。即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間。孕32周前使用了單療程糖皮質激素治療，孕婦尚未分娩，在應用1個療程2周后，孕周仍不足32+6周，估計短期內終止妊娠者可再次應用1個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監測血糖水平，防止血糖過高而引起酮癥。2．抗生素的應用：主要為氨芐青霉素聯合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯合腸溶紅霉素連續5d。具體用量為，氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時1次靜脈點滴48h，阿莫西林250mg聯合腸溶紅霉素333mg每8小時1次口服連續5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10d。3．宮縮抑制劑的使用：PROM發生后會出現不同程度的宮縮，PPROM引起的宮縮多與亞臨床感染誘發前列腺素大量合成及分泌有關。如果有規律宮縮，建議應用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發生，或及時轉診至有新生兒重癥監護病房的醫院。完成上述處理后，如果仍有規律宮縮應重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風險，如有明確感染或已經進入產程不宜再繼續保胎，臨產者應用宮縮抑制劑不能延長孕周。對于孕周<32周的PPROM孕婦，有隨時分娩風險者可考慮應用硫酸鎂保護胎兒神經系統，但無統一方案。常用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等。個體化選擇宮縮抑制劑，同時應注意對孕婦及胎兒帶來的不良反應。4．期待過程中的監測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態監測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監測絨毛膜羊膜炎和臨產的征象。當前沒有對于監測的最佳頻率達成共識，目前的監測手段包括定期超聲監測胎兒生長和羊水量、胎心監護、及感染指標的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養和中段尿培養及時發現絨毛膜羊膜炎。臥床期間應注意預防孕婦臥床過久可能導致的一些并發癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續過少時，應考慮終止妊娠，而病情穩定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。分娩方式PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產指征，分娩方式應遵循標準的產科常規，在無明確的剖宮產指征時應選擇陰道試產，產程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產指征。陰道分娩時不必常規會陰切開，亦不主張預防性產鉗助產。有剖宮產指征時，應選擇剖宮產術分娩為宜；胎兒臀位時應首選剖宮產術分娩，但也要注意根據孕周、當地醫療條件權衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊膜炎。對于可疑宮內感染或明確的宮內感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養。二、足月胎膜早破(1)抬高臀部臥床，避免臍帶脫垂。(2)注意監測胎心，未臨產時每2-4小時聽一次胎心，每日胎心監測。每日監測母親體溫、脈搏、血常規及CRP，注意感染跡象。(3)破膜12小時未臨產給予抗生素預防感染。(4)如無明確剖宮產指征，則宜在破膜后2～12h內積極引產。良好的規律宮縮引產至少12～18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產失敗行剖宮產分娩。對于拒絕引產者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險。（5）引產方法：對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產方法。引產過程中應遵循引產規范；對子宮頸條件不成熟且無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前