介入放射學基礎介入放射學FundamentalsofInterventionalRadiology教學內容一、食管支架植入術二、氣管支架植入術食管支架植入術的認知1.1

患者，女，66歲，食管癌晚期放療后1月余，進食梗阻加重1月余，僅能進食少量流食，食欲差，夜間偶感上腹燒灼感，伴嘔吐。患者食道鋇餐如下，請問該患者進一步該怎樣治療？食管支架植入術的認知1.1在透視下行食管支架植入術，術后安返病房，夜間出現咽部及胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，進流食及飲水順暢，無嗆咳。三天后疼痛基本消失，上消化道造影示內支架在位。食管支架植入術的認知1.1

非血管管腔狹窄成形術概念：非血管管腔指的是食管、腸道、膽道、氣管、尿道、輸尿管、輸卵管等生理管腔，如上述這些管腔發生狹窄可以用球囊擴張或支架植入的方法再通，這樣的介人技術稱為非血管管狹窄成形術。食管支架植入術氣管支架植入術食管支架植入術的認知1.1

食管支架植入術食管是人體進食的管道。食管狹窄的結局是導致患者進食困難、甚至不能進食。導致食管狹窄的原因很多,包括良性狹窄和惡性狹窄。食管狹窄最常見的原因是食管癌。臨床常見癥狀是吞咽困難，患者出現進行性吞咽困難，70%食管癌無外科手術指征。食管支架植入術的認知1.1

食管支架植入術食道支架置入術是20世紀80年代興起的一種介入治療新技術，即經X線引導或內鏡引導下通過人體的自然腔道（口腔-咽-食管）置人食道支架，讓狹窄或閉塞食道再通。效果：有效解除食道梗阻癥狀、改善進食情況、提高生活質量。優勢：創傷微小、起效快、臨床效果好。被歐洲胃腸內鏡學會推薦為惡性食管梗阻姑息治療的最佳選擇。食管支架植入術的認知1.1

食管支架植入術食管支架植入術的認知1.1

食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材

食管支架植入術的常用器材包括監視設備、導絲、導管、球囊導管、支架、支架輸送器等。支架早期食道支架是以較硬的塑膠制成，放置后患者會有明顯的疼痛，且有較多的并發癥，患者的接受度不高。近年來由于醫學材料的進步，許多合金物質開始被應用于醫學治療上。合金金屬支架是一種可以自行擴張、富有彈性、柔軟性性及高度記憶性的鎳鈦合金制品。食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材支架針織型食道支架具有普通食道支架的全部功能，其最大的特點是支架經特殊設計的結構能順應食道的蠕動，對食道的損傷很小，有效降低了患者的異物感。針織型食道支架采用捆綁式置入器放置支架，放置時更準確、方便、安全。食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材支架特點：專為良性狹窄和短時間封堵瘺口設計的食道支架，支架全覆膜，并且覆膜超過支架端緣，最大限度地減少刺激性增生的發生，便于回收；支架邊緣的回收線便于在回收時收緊支架膨出的端緣，方便回收；帶有體外回收線的支架回收異常方便；不帶體外回收線的支架，提供特別的回收工具，以方便回收。食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材支架特點：在食道加膜支架的基礎上，增加了反返流瓣膜，能模擬賁門的作用，減少反流性食道炎等并發癥的發生。食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材支架特點：設計獨特的蘑菇狀傘部與胃底部胃壁貼合緊密，有效防止胃內容物通過瘺口返流進入胸腔；雙蘑菇狀支架體部（食管部）與食管接觸面積更大，固定穩定。食管支架植入術的常用器材1.2食管支架植入術的器材支架粒子支架在臨床上廣泛采用，是指放射性碘125粒子的記憶金屬支架，粒子是具有殺傷腫瘤細胞作用的放射性125碘放在一個金屬鈦殼里，密封后制成粗細只有0.2厘米、長不到半厘米的小短棒。能迅速殺死腫瘤細胞，截斷腫瘤細胞擴散的途徑。食管支架植入術的常用器材1.2

支架wallstent支架置入后異物感明顯,但不易移位."Z"型支架更適應彎曲變形的病變部位及良性病變,支架易于調整和可以回收,并能減少支架再狹窄的發生。記憶金屬支架與組織生物相容性好,柔軟性好,患者的異物感較輕.鈦鎳合金記憶食管內支架是用特殊合金絲編織成網狀管形的支架，使收縮后通過食管內支架置入器放置到食管或賁門的病變處，一遇體溫則立即擴張，對病變部位起到擴張和支撐作用。食管支架植入術的適應癥1.3

適應癥1．無法手術切除的食管惡性梗阻2．食管氣管瘺；食管縱隔瘺3．食管癌術后吻合口復發、吻合口狹窄或瘺4．縱隔惡性腫瘤導致食管外壓性梗阻5．良性狹窄反復球囊擴張效果不佳6.化學性損傷或其他創傷造成的食管狹窄食管支架植入術的禁忌癥1.4

禁忌癥1．無法糾正的凝血功能障礙；2．嚴重的惡病質、嚴重的心肺功能衰竭；3．敗血癥；4．嚴重氣道受壓的風險，為相對禁忌，可同時置入氣管支架；5．頸段食管癌，為相對禁忌，因支架置入后有較高的移位率及難以忍受的異物感。6.重度食管靜脈曲張食管支架植入術的術前準備1.6

術前準備1、患者準備患者術前禁食6h，禁水2h，確保食管和胃排空。2、醫生準備認真查看患者的影像學檢查，患者的食管解剖結構、狹窄或阻塞的范圍、深度、毗鄰臟器的關系、病變長度及腫瘤上緣與主動脈弓的距離。食管支架植入術的操作步驟1.6

操作步驟1.局部麻醉2.行食管造影3.球囊預擴張狹窄段4.選擇支架5.釋放支架5.退出支架輸送器,再造影1324食管支架植入術的操作步驟1.6

支架選擇首選覆膜自膨式金屬支架。ESGE在食管支架置入術指南中，建議置入一個完全或部分覆膜的自膨式金屬支架用于治療惡性吞咽困難。支架長度選擇：根據食管腫瘤位置、長度和食管直徑選擇合適的食管支架，通常支架至少比病變長度長3～4cm，使支架置入食管后支架遠端超過狹窄段15～20mm，近端高出病變20mm左右，確保支架覆蓋整個病變范圍，但對于腫瘤鄰近主動脈弓者，食管支架近端應超出主動脈弓上緣，以避免隨著主動脈搏動，支架上極機械摩擦導致食管穿孔，甚至主動脈穿孔大出血。食管支架植入術的術后護理和營養支持1.7

術后護理和營養支持1.術后出現暫時性胸痛，給與安撫、解釋，必要時需要使用阿片類藥物止痛。2.應向所有患者提供術后飲食和藥物的清晰書面說明和建議。①在順利置入食管支架后，病人應禁食4h。②如果沒有觀察到并發癥（如穿孔或出血），患者可以開始進食流質，逐漸過渡到進食低纖維食物，再到正常飲食。③鼓勵喝大量的水（沖走食物殘渣），避免進食冷、硬、粗糙食物及黏性食物，以減少支架移位或堵塞的風險。④患者應直立進食。⑤食管支架置入后患者不應平躺，建議以30°頭高足低位睡覺。⑥對于胃食管交界區支架置入的所有患者，建議應用質子泵抑制劑預防/減少胃食管反流。食管支架植入術的療效評價1.8

療效評價食管惡性狹窄的成功治療可以從技術成功（支架順利通過梗阻部位置入并準確定位釋放）或臨床療效兩個方面評價（緩解梗阻癥狀和術后口服營養攝入）。1.臨床吞咽困難改善用Stooler吞咽困難分級法評價。0級：吞咽正常，無癥狀，能進各種食物；Ⅰ級：偶爾發生困難，能進軟質食物；Ⅱ級：能進半流質食物；Ⅲ級：僅能進流質飲食；Ⅳ級：完全不能進食，唾液或水也不能咽下。食管支架植入術的療效評價1.8

療效評價2.食管氣管瘺療效評價目前尚無公認的食管氣管瘺支架封堵療效評估標準，部分學者認為治愈定義為瘺管愈合并且臨床癥狀（例如喝水嗆咳、發燒等）完全緩解持續1個月；臨床緩解定義為瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀完全緩解1個月以上；部分緩解指瘺口部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；無效定義為瘺口未閉合，沒被支架堵塞，臨床癥狀無緩解。食管支架植入術的并發癥1.9食管支架置入已成為惡性食管狹窄梗阻的主要姑息治療方式，且成功率較高，用于解決患者的進食梗阻問題，在一定程度上可以提高晚期食管癌患者的生活質量，但支架置入可能出現各種并發癥，包括胸痛、支架移位、胃食管反流、支架阻塞、出血、食管穿孔、食管氣管瘺、氣管受壓、肺炎以及發熱等。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥1.胸痛胸骨后疼痛是食管支架置入后最常見的癥狀，胸痛多與支架擴張壓迫食管壁、局部組織水腫、鄰近組織受壓和胃酸反流局部炎癥反應有關，術前使用食管平滑肌松弛劑（如山莨菪堿）有助于緩解疼痛，必要時使用阿片類鎮痛藥緩解癥狀，持續疼痛無法緩解，患者不能耐受者需移除支架。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥2.支架移位移位原因包括支架直徑偏小、長度偏短、支架置入位置不當、支架置入后患者劇烈嘔吐等。支架輕度移位，可內鏡下使用異物鉗調整位置，或同軸插入另一個覆膜支架重疊覆蓋以確保食管原狹窄的整個長度都被支架覆蓋。如果支架已完全移位可通過內窺鏡下回收，若支架移位導致消化道梗阻癥狀或腸穿孔，則必須手術移除支架。少數患者移位的支架可自行排出體外。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥3.胃食管反流臨床表現為不同程度的反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀。尤其食管下段和胃食管結合部支架置入術后，食管喪失蠕動功能，失去了食管下括約肌和賁門的抗反流作用，導致胃酸反流。囑患者少食多餐、飯后2h不宜平臥、休息時取半臥位，應用質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等可改善癥狀，也可選用抗反流支架減少胃食管反流的發生。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥4.支架阻塞主要原因有：（1）腫瘤生長，術前選擇支架覆膜區上下兩端應超過腫瘤20mm左右以減少腫瘤進展嵌入支架的發生。如發生復發梗阻，可通過內鏡下激光、微波或氬氣刀或者放療、局部注射化療藥物等處理（2）由于支架的局部壓迫和長期刺激，食管蠕動與支架兩端的剪切力導致肉芽組織增生或瘢痕攣縮形成再狹窄，可通過球囊擴張緩解3）食物阻塞，支架置入后無正常食管的節律性蠕動，若患者進食大塊粗糙、黏性強、纖維條索狀的食物，則食物可能停滯于支架管腔造成再梗阻，可通過反復行食管沖洗或內鏡下異物取出術處理。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥5.出血支架置入術后少量出血，通常是自限性的。支架置入后遲發性大出血，可由支架壓迫食管及主動脈導致食管壞死穿孔、食管主動脈瘺引起。發生出血，需監測生命體征，可以給予抑酸、止血等治療；如大出血，需盡快建立靜脈通道，補充血容量、輸血，必要時可內鏡止血或介入止血，或外科手術治療。食管支架植入術的并發癥1.9

并發癥6.食管穿孔食管穿孔是食管支架置入術后嚴重的并發癥。急性穿孔主要表現為劇烈的胸痛、氣促、嗆咳、皮下氣腫和液氣胸等，如術中發生穿孔，必須置入覆膜支架。若術后發生穿孔，應立即禁食水，行全胃腸外靜脈營養，予抗感染治療，必要時可以考慮再次放置食管覆膜支架、放置胃腸營養管或經皮胃（空腸）造瘺。7.其他并發癥（少見）食管支架植入術的臨床應用1.10食管支架植入術前食管支架植入術后食管支架植入術的臨床應用1.10食管支架植入術前、后食管支架植入術前、后氣管支架植入術的認知2.1患者張某某，男性，81歲，淋巴結轉移瘤壓迫氣管致呼吸困難，入院時不能平躺，血氧飽和度在85%左右。提問：為解決患者的呼吸困難，應當如何處理？氣管、主支氣管狹窄是危及生命的急癥。尋找治療氣管、主支氣管狹窄的有效方法，是國內外醫界的研究課題。常規治療不能直接解決氣道阻塞癥狀,手術治療創傷大且不能反復進行，氣管支架植入術是一快速而有效方法。氣管支架植入術的認知2.1氣管支架植入術的認知2.1氣管支架植入術的適應癥2.2

惡性氣管、支氣管狹窄中心氣道器質性狹窄的管腔重建炎癥或結核導致的氣管、支氣管狹窄氣管、支氣管軟化癥支氣管、氣管瘺術后瘢痕性狹窄、吻合口狹窄

氣管支架植入術的適應癥氣管支架植入術的禁忌癥2.3嚴重的心肺功能損害有明顯的凝血功能障礙臨近聲門的氣管狹窄，植入支架一定慎重，避免影響聲門甚至吞咽等，狹窄距聲門以不小于5cm為宜氣管黏膜嚴重炎癥者為相對禁忌，因為支架置人后可能會促使肉芽