醫療安全（不良）

事件報告制度

評審標準與要點

目錄一、目的與意義二、定義和等級劃分三、報告原則四、報告內容五、事件上報六、職責七、獎罰一、目的與意義1、規范醫療安全（不良）事件的主動報告行為；2、對不良事件進行全面報告，可增強全院職工風險防范意識，及時發現不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫療差錯與糾紛，保障病人安全；3、通過對獲取的醫療安全信息、不良事件進行分析，有利于發現存在的不足，提出改進措施，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行針對性的持續改進；

提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經驗教訓，避免相關事件的再次發生。二、定義和等級劃分

是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件Ⅰ級事件（警訓事件）Ⅱ級事件（不良后果事件）Ⅲ級事件（未造成后果事件）Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）不良事件分級警訓事件Ⅰ級事件不良后果事件Ⅱ級事件未造成后果事件Ⅲ級事件臨界錯誤事件Ⅳ級事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。由于及時發現錯誤，但未形成事實。不良事件分級三、報告原則Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照《醫療事故處理條例》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及我院相關規定執行。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。保密性非處罰性自愿性公開性Ⅲ、Ⅳ級事件醫療安全（不良）事件報告原則1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。4、公開性：對醫療安全信息及其結果進行分析，用于醫院、部門和科室的質量持續改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

四、報告內容1、報告事件資料（事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果）。2、報告事件類別（如醫療、藥品、器械、輸血治療、護理、跌倒、手術、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。3、事件發生后立即采取的處理措施。4、上報相關部門立即處置。事件分類按部門分類：醫療安全（不良）事件護理安全（不良）事件藥品安全（不良）事件感染相關安全（不良）事件器械、設備安全（不良）事件血液管理不良事件檢查檢驗不良事件設施安全（不良）事件服務及風紀安全（不良）事件醫院人員財產安全不良事件等不良事件的具體內容1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤(不包括手術病人或部位錯誤)2、治療，檢查或手術后異物留置體內3、手術事件：麻醉，手術過程中的不良事件4、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數設置與病人狀況不符；易損件更換不及時或不理想；脫管等。5、藥物事件：醫囑，處方，調劑，給藥，藥物不良反應等相關的不良事件，包括錯用藥、多用藥、漏用藥等。

6、特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。7、燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面9、管路事件：管路滑脫，自拔事件10、院內感染相關事件：可疑特殊感染事件11、醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良不良事件的具體內容

12、醫療處置事件：診斷，治療，技術操作等引起的不良事件，包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。13、檢查、治療或手術后神經受損14、輸血事件：醫囑開立，備血，傳送及輸血相關不良事件15、公共設施事件：醫院建筑，通道，其它工作物，天災，有害物質外泄等相關事件16、醫療設備事件：設備故障導致的不良事件17、治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件不良事件的具體內容18、傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件19、病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿20、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。21、病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件22、針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等23、醫療器械事件：內固定斷裂，松動不良事件的具體內容24、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。不良事件的具體內容25、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。26、其它事件：非上列之異常事件五、事件上報

（一）報告形式不良事件應早發現早報告，當發生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。1、書面報告不良事件須填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容報告相關職能部門；部分事件須填特定的報表。2、緊急電話報告不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況下使用。3、網絡報告系統升級改造中不良事件報告程序案例內容程序用藥錯誤、嚴重藥物不良反應（ADR）輸液反應1.出現用藥錯誤的部門填報相關報告單，上報藥劑科2.嚴重藥物不良反應或嚴重藥物過敏，應按照搶救預案實施急救，同時電話上報醫務部輸血反應1.科室填報《輸血不良反應報告單》，上報輸血科2.嚴重輸血不良反應，應按照搶救預案實施急救，同時電話上報醫務部麻醉意外在實施急救的同時，電話上報醫務部，醫務部及時上報主管副院長、院長手術前后診斷明顯不符在實施緊急處理的同時，電話上報醫務部，醫務部及時上報主管副院長、院長反射源過度照射或放射性物質沾染按照放射安全防護預案處置，控制現場，避免次生傷害，電話上報醫務部，醫務部及時上報主管副院長、院長（二）報告部門和程序不良事件報告程序案例內容程序Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀1.保護現場2.電話上報保衛科、醫務部、藥劑科跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落1.由所在科室填寫上報表報醫務部、護理部

2.緊急情況上報總值班針刺傷等意外事件由所在科室填寫上報表，報告護理部和院感辦非預期重返手術室或ICU由所在科室填寫上報表報醫務部，緊急情況電話上報總值班嚴重的術后并發癥由所在科室填寫上報表報醫務部，緊急情況電話上報總值班重要大型醫療設備維修、監護儀器失靈、生命支持相關設備故障1.電話報告醫療設備部、醫務部2.醫療設備部、醫務部上報主管副院長、院長患者在院內走失、自殺事件1.電話報告保衛科，通知各門衛和監控室查找2.報告醫務部、護理部3.醫務部、護理部上報主管院長、院長1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件

醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應在處理事件的同時先電話上報醫務部、分管院領導進行處置，同時按醫院相關部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報；當事科室需在24小時內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》并提交。（三）報告流程2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件

報告人在24—48小時內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交相關職能部門。

3、如發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫務部、辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫院相關規定程序處理。六、職責

（一）醫務人員和相關科室1、識別并主動報告各類醫療（安全）不良事件。2、提出初步的改進建議。3、相關科室負責落實醫療不良事件的改進措施。

（二）各職能部門1、指派專人負責收集《醫療（安全）不良事件報告表》并做好登記。2、接到報告后立即進行協調和處理，必要時向主管院領導匯報，并調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。3、負責對不良事件進行整理分析，向相關質量管理委員會報告，提出系統改進辦法，在一定范圍內開展相關教育培訓，減少或避免類似事件再次發生。4、醫務部、護理部負責醫療安全（不良）事件向衛生行政部門報告，每月底匯總整理后上報全質辦。六、職責

（三）全質辦1、指派