影像疑難病例隨訪與反饋制度一、前言

為加強影像疑難病例的隨訪與反饋管理，確保病歷資料的真實性、完整性、及時性，提高醫療質量，根據《醫療機構病歷管理規定》及相關法律法規，特制定本制度。本制度旨在明確影像疑難病例隨訪與反饋的工作流程、責任分工及管理要求，為臨床診療、教學科研及醫療質量改進提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.影像疑難病例的病歷資料包括：患者基本信息、影像檢查報告、臨床診斷、治療方案、隨訪記錄、治療效果等，應按照《醫療機構病歷管理規定》進行保存。

2.病歷保存期限：自患者最后一次就診之日起，至少保存30年。對于特殊病例，如罕見病、重要病例等，可適當延長保存期限。

3.病歷保存方式：采用紙質病歷與電子病歷相結合的方式。紙質病歷應放置在專門的病歷柜內，確保安全、干燥、通風、防火、防盜；電子病歷應存儲在醫療機構指定的服務器上，并進行備份。

4.病歷保存責任：醫療機構應明確病歷保存責任人，負責病歷的收集、整理、歸檔、保管等工作。責任人應確保病歷資料的真實性、完整性、可追溯性。

5.病歷保存的監督與檢查：醫療機構應定期對病歷保存情況進行監督與檢查，發現問題及時整改，確保病歷資料的安全與完整。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經醫療機構負責人批準，可按照相關規定進行銷毀。銷毀過程應有詳細記錄，并由醫療機構負責人簽字確認。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）客觀真實：病歷書寫應客觀反映患者的病情、診療經過及結果，嚴禁篡改、偽造病歷。

（2）及時完整：病歷書寫應于診療活動結束后及時完成，確保病歷資料的完整性。

（3）清晰規范：病歷書寫應使用規范的醫學術語，字跡清楚，不得涂改。

2.書寫內容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、聯系方式等。

（2）主訴：患者就診時的主要癥狀和體征。

（3）現病史：詳細記錄患者當前病情及發展過程。

（4）既往史：記錄患者過去的疾病史、手術史、藥物過敏史等。

（5）影像檢查報告：包括檢查項目、檢查結果、影像表現等。

（6）臨床診斷：根據患者病情和檢查結果，明確診斷。

（7）治療方案：制定合理的診療計劃，包括藥物治療、手術治療等。

（8）隨訪記錄：記錄患者隨訪時間、隨訪結果及處理措施。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷書寫完成后，由經治醫師進行初步審核。

（2）科主任或指定負責人進行終審，確保病歷質量。

（3）終審合格的病歷，由病歷管理人員進行整理、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷資料應按照患者就診時間順序進行歸檔，確保查閱方便。

（2）歸檔時應檢查病歷資料的完整性，確保無遺漏。

（3）歸檔病歷應采取防火、防盜、防潮、防蟲等措施，確保病歷安全。

3.歸檔責任

（1）病歷管理人員負責病歷的歸檔工作，確保病歷資料的安全、完整。

（2）醫療機構應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發現問題及時整改。

4.病歷借閱與歸還

（1）借閱病歷需經科主任或指定負責人批準，并辦理借閱手續。

（2）借閱病歷應在規定時間內歸還，不得涂改、損壞或丟失。

（3）歸還病歷時，病歷管理人員應檢查病歷的完整性，確認無損壞后辦理歸還手續。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫務人員：醫務人員因診療需要可查閱相關患者的病歷資料，需遵循患者隱私保護原則。

（2）患者及家屬：患者本人或其授權家屬有權查閱病歷資料，需出示有效身份證明及授權書。

（3）其他人員：科研、教學、管理等需要查閱病歷的其他人員，需提交書面申請，經醫療機構負責人批準后，方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫務人員查閱：通過醫院內部病歷系統進行查閱，系統自動記錄查閱行為。

（2）患者及家屬查閱：向病歷管理部門提出書面申請，經審核同意后，在指定地點查閱。

（3）其他人員查閱：提交書面申請，說明查閱目的、范圍和期限，經醫療機構負責人審批同意后，由病歷管理部門安排查閱。

3.查閱規定

（1）查閱病歷資料時，應保持病歷的整潔，不得折疊、涂改、損毀或擅自攜帶出指定查閱區域。

（2）查閱病歷資料應在規定時間內完成，不得長時間占用病歷。

（3）查閱過程中，如需復印病歷資料，應按照病歷復制管理相關規定辦理。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應詳細記錄每次查閱行為，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應保存至少三年，以備核查。

5.查閱監管

（1）醫療機構應加強對病歷查閱行為的監管，確保病歷資料的安全和患者隱私保護。

（2）發現違規查閱病歷行為，應立即制止，并按照醫院規定和相關法律法規進行處理。

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷資料。

（2）醫務人員因診療需要可復制相關病歷資料。

（3）其他人員需復制病歷資料的，應提交書面申請，經醫療機構負責人批準后，方可進行復制。

2.復制申請

（1）患者或其代理人申請復制病歷，需向病歷管理部門提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）醫務人員申請復制病歷，需說明復制目的和范圍，并經科室負責人同意。

3.復制內容

（1）患者可復制其本人的門急診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等病歷資料。

（2）醫務人員復制的病歷資料應限于診療需要，不得超出職責范圍。

4.復制流程

（1）病歷管理部門收到復制申請后，應在規定時間內完成審核。

（2）審核通過后，病歷管理部門負責提供病歷復制服務，并收取相應費用（如適用）。

（3）復制完成后，病歷管理部門應將復制的病歷資料加蓋公章或注明“復制件”字樣。

5.復制規定

（1）病歷復制應確保內容的真實、完整，不得篡改、遺漏。

（2）病歷復制件的法律效力等同于原件，但需注明“復制件”字樣。

（3）病歷復制不得用于非法目的，如泄露患者隱私、商業競爭等。

6.復制記錄

（1）病歷管理部門應詳細記錄每次復制行為，包括申請人、復制時間、復制內容等信息。

（2）復制記錄應保存至少三年，以備核查。

7.復制監管

（1）醫療機構應加強對病歷復制行為的監管，確保病歷資料的安全和患者隱私保護。

（2）發現違規復制病歷行為，應立即制止，并按照醫院規定和相關法律法規進行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發生醫療糾紛、醫療事故時，相關病歷資料應予以封存。

（2）法律、法規規定的其他需要封存病歷的情況。

2.封存程序

（1）由醫療機構負責人或指定負責人組織封存病歷。

（2）封存時應有兩名以上醫務人員在場，并在封存病歷上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應使用醫療機構專用封條，并在封條上簽名確認。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在醫療糾紛、醫療事故處理結束后進行啟封。

（2）依法需對封存病歷進行鑒定、審查等情形。

4.啟封程序

（1）啟封應由醫療機構負責人或指定負責人組織，封存時的在場醫務人員應在場見證。

（2）啟封時應檢查病歷的完整性，確認無損壞、涂改后，方可啟封。

（3）啟封病歷時，應在病歷上注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

八、病歷質量管理

1.質量要求

（1）病歷書寫應規范、清晰、完整，符合醫療質量和安全要求。

（2）病歷內容應真實、客觀，反映患者病情、診療過程及結果。

2.質量控制

（1）醫療機構應設立病歷質量管理部門，負責病歷質量的監督、檢查和評價。

（2）定期開展病歷質量培訓，提高醫務人員病歷書寫水平。

3.質量評價

（1）醫療機構應制定病歷質量評價標準，對病歷進行定期評價。

（2）評價結果應作為醫