國家基層糖尿病腎臟病防治技術指南（2023版）解讀匯報人：xxx2024-05-23指南發布背景與意義糖尿病腎臟病診斷與評估治療原則與策略選擇生活方式干預與健康教育監測隨訪與效果評價體系建設基層醫療衛生機構能力提升舉措總結反思與未來發展趨勢預測contents目錄01指南發布背景與意義123隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病腎臟病已成為主要的微血管并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量。高發病率糖尿病腎臟病早期無明顯癥狀，易被忽視，一旦進入大量蛋白尿期，腎功能損害將不可逆轉。隱匿性進展糖尿病腎臟病是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一，其致死率隨著病程的進展而逐漸升高。高致死率糖尿病腎臟病現狀及危害03改善患者預后通過科學、規范的治療與管理，提高糖尿病腎臟病患者的生活質量，降低致死率。01規范診療行為通過制定統一的糖尿病腎臟病防治技術指南，規范基層醫生的診療行為，提高診療水平。02早期篩查與干預強調糖尿病腎臟病的早期篩查與干預，及時發現并控制病情，延緩疾病進展。指南制定目的與意義本指南適用于基層醫療衛生機構對糖尿病腎臟病的預防、篩查、診斷、治療和管理。本指南主要面向基層醫生，包括全科醫生、內科醫生、內分泌科醫生等，以及對糖尿病腎臟病防治工作感興趣的相關人員。適用范圍適用對象指南適用范圍及對象02糖尿病腎臟病診斷與評估診斷標準依據國際公認的糖尿病腎臟病診斷標準，結合患者臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查結果進行綜合分析。診斷流程包括病史采集、體格檢查、血糖及腎功能檢測等步驟，以明確糖尿病腎臟病的診斷。鑒別診斷需排除其他腎臟疾病引起的腎損害，確保診斷的準確性。診斷標準及流程根據糖尿病腎臟病的病情進展，可分為早期、中期和晚期三個階段，有助于指導臨床治療和判斷預后。臨床分期通過定期檢查患者的血糖、血壓、尿蛋白等指標，結合腎功能評估結果，綜合判斷糖尿病腎臟病的嚴重程度。評估方法針對患者個體情況，評估糖尿病腎臟病相關并發癥的發生風險，以便及時采取干預措施。風險評估臨床分期與評估方法密切關注患者病情變化，及時發現并處理糖尿病腎臟病相關的并發癥，如心血管疾病、視網膜病變等。并發癥識別針對不同類型的并發癥，制定相應的治療策略，以延緩病情進展、減輕患者痛苦和改善生活質量為目標。處理原則建立多學科診療團隊，共同參與糖尿病腎臟病及其并發癥的診治過程，提高治療效果和患者滿意度。多學科協作并發癥識別與處理原則03治療原則與策略選擇血糖控制目標糖尿病患者應嚴格控制血糖，以降低糖尿病腎病的發生風險。根據個體情況，制定合理的血糖控制目標，通常建議糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。藥物治療方案包括口服降糖藥和胰島素治療。根據患者病情、胰島功能以及肝腎功能等，選擇合適的降糖藥物，必要時聯合用藥。同時，需關注藥物的副作用，及時調整治療方案。血糖控制目標與藥物治療方案血壓管理策略糖尿病患者應嚴格控制血壓，以延緩糖尿病腎病的進展。通常建議血壓控制在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，因其具有降低血壓、減少尿蛋白和保護腎功能的作用。必要時可聯合使用其他降壓藥物，以達到最佳降壓效果。血壓管理策略及降壓藥物選擇糖尿病患者常伴有血脂異常，應積極進行血脂調節。首要目標是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，同時關注甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。血脂調節措施他汀類藥物是調節血脂的首選藥物，能夠顯著降低LDL-C水平，并具有抗炎、穩定斑塊等額外益處。根據患者病情和血脂水平，選擇合適的他汀類藥物，并關注其安全性和耐受性。必要時，可聯合使用其他調脂藥物，以實現全面血脂管理。他汀類藥物應用血脂調節措施及他汀類藥物應用04生活方式干預與健康教育均衡營養在控制總熱量的前提下，確保碳水化合物、脂肪和蛋白質的均衡攝入。增加膳食纖維的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。控制總熱量攝入根據患者身高、體重、年齡、性別和勞動強度等，制定個性化的飲食計劃，控制每日總熱量攝入，以達到或維持理想體重。多樣化飲食鼓勵患者攝入多種食物，包括全谷類、蔬菜、水果、瘦肉、魚、禽、蛋、奶等，以獲得各種營養素。合理膳食結構調整建議

規律運動習慣培養方案制定運動計劃根據患者的身體狀況和運動喜好，制定個性化的運動計劃，包括運動類型、運動強度、運動頻率和運動時間等。循序漸進建議患者從逐漸增加運動量開始，以避免對身體造成過大的負擔。運動過程中應注意適當休息和補充水分。持之以恒鼓勵患者長期堅持規律運動，將運動融入日常生活中，如步行、騎自行車、做家務等，以有效改善身體代謝狀況。戒煙01向患者強調吸煙對糖尿病腎臟病的危害，提供戒煙建議和戒煙計劃，幫助患者逐步戒除煙癮。同時，鼓勵患者遠離吸煙環境，減少被動吸煙的危害。限酒02建議患者限制酒精攝入，男性每日飲酒量不超過2個標準飲酒單位，女性每日飲酒量不超過1個標準飲酒單位。同時，應警惕酒精可能誘發的低血糖風險。定期檢查03提醒患者定期進行血糖、血壓、血脂和腎功能等相關檢查，以及時了解病情變化并調整治療方案。此外，還應關注患者的心理健康狀況，提供必要的心理支持和輔導。戒煙限酒等健康行為倡導05監測隨訪與效果評價體系建設血糖監測根據患者病情及治療方案，設定合理的血糖監測頻率，包括空腹血糖、餐后血糖等，以及定期的糖化血紅蛋白檢測，以評估血糖控制情況。血壓監測定期監測患者血壓，及時調整治療方案，確保血壓控制在目標范圍內，降低糖尿病腎臟病進展風險。腎功能監測定期檢測患者的尿素氮、肌酐等指標，評估腎功能損害程度及進展情況，為治療提供依據。定期監測指標設置及頻率安排根據患者的具體病情、治療依從性及需求，制定個體化的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪內容等，以提高隨訪效果。個體化隨訪計劃建立多學科協作機制，加強內分泌科、腎內科、心血管科等相關科室間的溝通與協作，共同制定隨訪方案，確保患者得到全面、專業的治療與管理。多學科協作借助信息化手段，如建立患者健康管理平臺，實現患者數據的實時更新與共享，提高隨訪效率，便于醫生及時調整治療方案。信息化手段應用隨訪管理策略優化探討血糖控制目標達成情況根據患者年齡、病程、并發癥等因素，設定合理的血糖控制目標，評價治療效果是否達到預期。腎功能穩定情況通過定期監測腎功能指標，評估患者腎功能是否保持穩定或有所改善，以判斷治療效果。心血管事件發生率觀察患者心血管事件（如心肌梗死、腦卒中等）的發生率，作為評價治療效果的重要指標之一，反映患者整體健康狀況的改善程度。治療效果評價標準介紹06基層醫療衛生機構能力提升舉措技術支持與指導建立專家技術支持團隊，為基層醫務人員提供遠程會診、病例討論等技術支持，確保疑難病例得到及時有效的指導。制定診療規范與路徑結合基層實際情況，制定糖尿病腎臟病的診療規范和臨床路徑，指導醫務人員進行標準化診療。定期組織專業培訓針對基層醫務人員，定期舉辦糖尿病腎臟病相關的專業培訓課程，提升其對疾病的認知水平和診療能力。人才培訓和技術支持方案設計更新醫療設備根據基層醫療衛生機構的實際需求，逐步更新和升級醫療設備，如血糖監測儀、腎功能檢測設備等，提高診療準確性和效率。改善場地條件優化診療環境，確保場地布局合理、寬敞明亮，為患者提供舒適安全的就醫體驗。同時，加強消毒和感染控制工作，降低交叉感染風險。完善信息化系統推進基層醫療衛生機構的信息化建設，實現病歷電子化、數據共享等功能，便于醫務人員隨時查看患者信息和進行數據分析。設備配置和場地條件改善建議跨區域合作機制構建思路利用互聯網技術，構建遠程醫療平臺，實現基層與上級醫院之間的實時溝通和遠程會診。這有助于緩解基層醫療資源緊張的狀況，提高患者就醫的便捷性。構建遠程醫療平臺明確各級醫療衛生機構的職責和分工，形成有效的分級診療制度。基層醫療衛生機構負責糖尿病腎臟病的初步篩查和診療，上級醫院則承擔疑難重癥的診治工作。建立分級診療制度鼓勵不同地區、不同級別的醫療衛生機構開展協作與交流，共同分享糖尿病腎臟病的防治經驗和最新研究成果，推動整體防治水平的提升。加強區域協作與交流07總結反思與未來發展趨勢預測標準化防治流程本次指南明確了糖尿病腎臟病的標準化防治流程，包括篩查、診斷、治療及隨訪等各個環節，為基層醫生提供了清晰的操作指南。強調早期篩查與干預指南著重強調了糖尿病腎臟病的早期篩查與干預，通過及時發現并控制病情，降低患者并發癥風險。綜合治療策略本次指南提倡綜合治療策略，包括藥物治療、生活方式調整以及患者教育等多個方面，全面提升防治效果。010203本次指南亮點總結回顧患者依從性有待提高部分患者對治療方案的依從性不佳，導致病情控制不理想，需通過患者教育、心理干預等手段提升患者依從性。跨區域防治協作有待加強不同地區在糖尿病腎臟病防治水平上存在差距，需加強跨區域協作，實現資源共享與優勢互補。基層醫生培訓不足當前基層醫生在糖尿病腎臟病防治方面存在知識更新不及時、技能掌握不熟練等問題，需加強相關培訓與教育。存在問題分析及改進方向提未來發展趨勢預測及挑戰應對智能化技術應用隨著智能化技術的不斷發展，未來糖尿病腎臟病防治將更加依賴大數據、人工智能等先進技術，實現精準診斷與個